新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績(jī)效考核模式改革探討

張強(qiáng)

摘 要：本文針對(duì)醫(yī)改條件下績(jī)效改革的必要性，指出績(jī)效分配中存在的問(wèn)題，同時(shí)提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，旨在促進(jìn)公立醫(yī)院在新形勢(shì)下健康有序發(fā)展，充分發(fā)揮績(jī)效管理的“指揮棒”作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改 公立醫(yī)院 績(jī)效考核

在新的醫(yī)療形勢(shì)下，藥品加成取消、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償不到位、政府財(cái)政補(bǔ)償缺位、醫(yī)療保障制度不健全等加劇了公立醫(yī)院生存和發(fā)展的壓力。公立醫(yī)院一方面要保證醫(yī)院的公益性，提高醫(yī)療安全質(zhì)量，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，另一方面要保證一定的經(jīng)濟(jì)效益維持可持續(xù)發(fā)展，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值，保證醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性。目前衛(wèi)生主管部門(mén)并沒(méi)有統(tǒng)一的績(jī)效考核模式指導(dǎo)意見(jiàn)，各醫(yī)院績(jī)效考核模式五花八門(mén)，特別是醫(yī)改后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，原有很多醫(yī)院收支結(jié)余提成分配模式必須調(diào)整，這既是醫(yī)院精益化管理的需要，也是廣大醫(yī)務(wù)人員的心聲，所以探索新的績(jī)效考核模式已經(jīng)成為許多公立醫(yī)院亟待解決的問(wèn)題。

一、公立醫(yī)院績(jī)效考核模式改革的必要性

（一）成本核算績(jī)效考核模式的局限性

成本核算模式在特定的歷史階段是有一定管理意義的，它替代了收入提成模式，極大地降低運(yùn)行成本、改善了運(yùn)營(yíng)情況，提升了員工積極性。但在發(fā)展的過(guò)程在，這種模式的局限性日益凸顯。首先，無(wú)法體現(xiàn)不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)、難度和風(fēng)險(xiǎn)差異，難以反映科室實(shí)際的工作量和服務(wù)質(zhì)量。其次，支出中包含了很多來(lái)自分?jǐn)偦蚍强剖铱煽氐某杀卷?xiàng)目，造成科室成本管控有心無(wú)力。再次，收支結(jié)余分配模式容易導(dǎo)致科室單純追求經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，偏離公立醫(yī)院公益性。

（二）醫(yī)改倒逼績(jī)效考核模式改革

以往的收支結(jié)余提成模式在醫(yī)改價(jià)格調(diào)整后無(wú)法按照原提取比例繼續(xù)實(shí)施。因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)院按照“九不準(zhǔn)”要求，藥品收入原本就不參與績(jī)效核算，醫(yī)改后，藥品加成取消，醫(yī)療價(jià)格提高，如果按照原方案勢(shì)必造成工作量沒(méi)有變化的情況下績(jī)效多發(fā)，而簡(jiǎn)單生硬地降低提取比例，又會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員的不滿，打擊科室的工作熱情。所以，醫(yī)改后各種管理制度必須跟進(jìn)，其中最為敏感的薪酬制度亟待突破。

（三）醫(yī)院財(cái)務(wù)收支壓力增大，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行出現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，醫(yī)院的補(bǔ)償來(lái)源變成兩個(gè)渠道，既醫(yī)療收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助。從2017年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)布的數(shù)據(jù)來(lái)看，2016年公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入9.5%，財(cái)政補(bǔ)助嚴(yán)重缺位。同時(shí)面對(duì)醫(yī)院公益性質(zhì)，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格也不可能一下調(diào)整到位，所以對(duì)于很多公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)醫(yī)療價(jià)格補(bǔ)償并不到位，同等工作量下醫(yī)院的結(jié)余是減少的。這一點(diǎn)可以通過(guò)衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)布數(shù)據(jù)來(lái)證明，數(shù)據(jù)顯示2016年業(yè)務(wù)收支為負(fù)數(shù)的公立醫(yī)院有2428個(gè)，占公立醫(yī)院總數(shù)的27.9%，負(fù)結(jié)余總量達(dá)到-199億元。從2014-2016年發(fā)展趨勢(shì)上看，負(fù)結(jié)余醫(yī)院數(shù)量從1649個(gè)增加到2428個(gè)，比例從19.0%增加到27.6%，負(fù)結(jié)余總量從-86億元增加到-199億元?？梢?jiàn)改革對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來(lái)新的挑戰(zhàn)，醫(yī)院收支壓力增大，必須在運(yùn)營(yíng)上有統(tǒng)籌的戰(zhàn)略規(guī)劃，按照醫(yī)改的指示和精神，大力推進(jìn)薪酬制度改革，通過(guò)科學(xué)合理的績(jī)效政策引導(dǎo)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

二、目前績(jī)效考核存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題

（一）績(jī)效工資占比重小，激勵(lì)效應(yīng)有限

在工資總額管理?xiàng)l件下，很多醫(yī)院固定部分的基本工資所占比例要大于激勵(lì)部分績(jī)效工資。特別是隨著基本工資的政策性調(diào)增，如果醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益沒(méi)有增長(zhǎng)，激勵(lì)部分績(jī)效工資會(huì)越來(lái)越少，調(diào)動(dòng)員工積極性和創(chuàng)造性的作用越來(lái)越低。

（二）績(jī)效考核導(dǎo)向不正確

目前很多醫(yī)院的績(jī)效考核多以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為主，而至關(guān)重要的患者安全、醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)科建設(shè)等指標(biāo)往往被忽視。這不符合醫(yī)院的使命，更與醫(yī)改的精神背道而馳。醫(yī)院不是逐利的場(chǎng)所，最終目的是解決“看病貴、看病難”，不斷提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。

（三）績(jī)效考核指標(biāo)體系不合理，考核指標(biāo)和考核辦法千篇一律

目前很多醫(yī)院的績(jī)效考核辦法沒(méi)有考慮不同科室間的差異，考核內(nèi)容千篇一律、差異性小、針對(duì)性不強(qiáng)，不能合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)的技術(shù)價(jià)值、勞動(dòng)強(qiáng)度和勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。這在很大程度上影響了考核結(jié)果的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性和公平性，不具有說(shuō)服力，難以令被考核者信服。

（四）績(jī)效分配不合理，無(wú)法體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得

收支結(jié)余績(jī)效考核模式是以科室為單位的，粗線條的考核辦法不能實(shí)現(xiàn)績(jī)效工資與崗位能力和實(shí)際貢獻(xiàn)相關(guān)聯(lián)?？剖覂?nèi)部大鍋飯現(xiàn)象依然存在，難以發(fā)揮績(jī)效工資分配制度的激勵(lì)機(jī)制。平均主義本身不公平，會(huì)嚴(yán)重挫傷員工積極性，影響內(nèi)部和諧。長(zhǎng)此以往，也不利于穩(wěn)定和留住人才。

（五）重物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，輕非物資激勵(lì)

物質(zhì)激勵(lì)固然重要，但對(duì)于醫(yī)務(wù)人員這種知識(shí)型員工來(lái)說(shuō)，在用自己的醫(yī)療服務(wù)獲取勞動(dòng)收入后，如果能加以非物質(zhì)激勵(lì)方案配套，將會(huì)激發(fā)個(gè)人在行為取向上與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)更緊密的趨于一致。但目前很多醫(yī)院在績(jī)效方案中往往忽視這種更高層次的需求。

三、深入推進(jìn)績(jī)效考核模式改革

績(jī)效改革很重要，也是醫(yī)改的重點(diǎn)。但薪酬制度改革與個(gè)人利益息息相關(guān)，敏感度較高，也是改革的難點(diǎn)。

（一）夯實(shí)定崗定編工作

定崗定編是績(jī)效管理順利啟動(dòng)的基本條件，醫(yī)院每個(gè)員工都應(yīng)該是績(jī)效考核的對(duì)象，醫(yī)院雖是公益性組織，但也需要關(guān)注投入產(chǎn)出。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)發(fā)展的需要合理設(shè)定必要的崗位，明確人員數(shù)量，挑選安排合適的人選，構(gòu)建科學(xué)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化的人力資源管理體系，根據(jù)醫(yī)、護(hù)、技、醫(yī)輔、管理、工勤等不同類別和層次的人員確定不同的績(jī)效考核內(nèi)容和辦法，實(shí)現(xiàn)績(jī)效考核的精細(xì)化管理。

（二）找準(zhǔn)醫(yī)院定位，探索科學(xué)合理的績(jī)效考核辦法

目前，很多醫(yī)院開(kāi)始推行工作量定量評(píng)價(jià)方法，且已取得一定成效。工作量定量評(píng)價(jià)方法層出不窮，其中以美國(guó)RBRVS原理計(jì)算的工作量法最為盛行。RBRVS通過(guò)比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來(lái)計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，計(jì)算出每項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師績(jī)效費(fèi)?？?jī)效費(fèi)的高低與醫(yī)師的職稱資歷都無(wú)關(guān)系，而與收費(fèi)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)含量和耗費(fèi)正相關(guān)，且該項(xiàng)目必須為醫(yī)師親自操作。藥品、材料和血液項(xiàng)目績(jī)效費(fèi)為零，醫(yī)師只判讀不親自操作的項(xiàng)目，績(jī)效費(fèi)較低。這種分配方法可以使醫(yī)生對(duì)績(jī)效水平有更加直觀的認(rèn)識(shí)，可以直接找到差距，進(jìn)而激勵(lì)醫(yī)師更多地去從事臨床創(chuàng)新工作和復(fù)雜高難項(xiàng)目。護(hù)理人員績(jī)效工資多依據(jù)工作量和護(hù)理時(shí)數(shù)量化核發(fā)。護(hù)理時(shí)數(shù)存在病區(qū)差異，不同病種護(hù)理的難易程度、技術(shù)要求和治療風(fēng)險(xiǎn)不同，護(hù)理時(shí)數(shù)也不同。醫(yī)技科室中工作強(qiáng)度與診療項(xiàng)目的發(fā)生數(shù)量成正比例關(guān)系的，可以直接采取RBRVS考核辦法，其余可采取用人費(fèi)率法。對(duì)于醫(yī)輔、管理和工勤人員，工作能夠量化的盡量采用工作量評(píng)價(jià)方法，不能量化的應(yīng)進(jìn)行崗位評(píng)級(jí)，建立KPI考核指標(biāo)。

（三）完善信息化建設(shè)

精細(xì)化的績(jī)效管理離不開(kāi)信息化的支撐，績(jī)效考核一方面需要海量的數(shù)據(jù)，另一方面還要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確及時(shí)，這都是手工方式無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。所以初期工作必須要捋順數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)口徑，固化計(jì)算原則，建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)字典，為后期績(jī)效改進(jìn)做好準(zhǔn)備，為績(jī)效改革奠定結(jié)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

（四）加強(qiáng)部門(mén)間溝通協(xié)作

績(jī)效管理涉及面廣，不僅僅是財(cái)務(wù)部門(mén)或人事部門(mén)的職責(zé)，需要醫(yī)院各部門(mén)通力協(xié)作。各部門(mén)要認(rèn)清績(jī)效管理的重要性，認(rèn)真梳理工作中存在的問(wèn)題，將工作做實(shí)做足，牢固樹(shù)立全院一盤(pán)棋意識(shí)，才能發(fā)揮績(jī)效管理效益。

四、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院績(jī)效考核模式不是一成不變，而是持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。每個(gè)醫(yī)院有自己的特點(diǎn)，只有從實(shí)踐中探索出一條適合自己的路，才能真正發(fā)揮績(jī)效考核在管理中的作用。

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