腹腔鏡保留脾臟的脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在進(jìn)展期胃中上部癌中的應(yīng)用研究

鮑 峰，向榮超，鮮于劍波，王 東，鄧志剛，向春華，李國強(qiáng)，智 星，劉 文

(綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽，621000)

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，目前在世界范圍內(nèi)發(fā)病率居男性的第4位，女性的第5位，死亡率居男性的第3位，女性的第5位[1]。在我國，胃癌發(fā)病率居男性的第2位，女性的第3位，死亡率居因惡心腫瘤死亡的第2位[2]。其中，胃中上部癌的發(fā)病率近年在我國呈上升趨勢[3]。進(jìn)展期胃中上部癌容易發(fā)生脾門淋巴結(jié)(No.10淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報道轉(zhuǎn)移率為8.8%～21.0%[4-7]。根據(jù)日本胃癌處理規(guī)約，胃上部癌行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)需包括No.10淋巴結(jié)在內(nèi)的No.1～No.12組淋巴結(jié)[8]。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，目前已有不少研究報道腹腔鏡保留脾臟的脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymphadenectomy，LSPL)[9-11]。自2014年1月開始我院施行LSPL，效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年1月至2017年10月我院診斷為胃中上部癌并行根治性D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡下病檢證實為胃癌；(2)術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡、全腹增強(qiáng)CT等檢查證實為局部進(jìn)展期胃中上部癌；(3)術(shù)前胸部CT、全腹增強(qiáng)CT等檢查提示無肝、肺、腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)術(shù)前全腹增強(qiáng)CT等檢查無腹主動脈周圍淋巴結(jié)明顯腫大，無腫瘤直接侵犯胰腺、脾臟、肝臟、結(jié)腸等周圍臟器；(5)行全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，且術(shù)后病理學(xué)診斷為R0切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)T4b期腫瘤；(2)脾門淋巴結(jié)腫大并融合成團(tuán)；(3)術(shù)中腹腔鏡探查見腫瘤腹腔種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)臨床病理資料不全。根據(jù)2009年第7版國際抗癌聯(lián)盟腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行TNM分期。在術(shù)前充分告知腹腔鏡與開腹手術(shù)利弊的情況下，患者自愿選擇行腹腔鏡或開腹手術(shù)。本研究已得到綿陽市中心醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉，D2淋巴結(jié)清掃按日本胃癌治療指南進(jìn)行[13]，均由同一組醫(yī)師行開腹或腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。開腹組：用紗布墊于脾臟后方，將脾臟托起后行保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)。腔鏡組Trocar位置及常規(guī)淋巴結(jié)清掃同文獻(xiàn)報道[14]，參考文獻(xiàn)報道[15-16]行脾門淋巴結(jié)清掃，具體方法：于胰腺上緣由腹腔干定位脾動脈，自右向左清掃No.11組淋巴結(jié)，并向脾門方向推進(jìn)。離斷胃網(wǎng)膜左血管，清掃No.4sb組淋巴結(jié)。展開脾胃韌帶，沿脾臟表面離斷胃短血管，清掃No.4sa組淋巴結(jié)。以胃網(wǎng)膜左動脈斷端為起點，沿脾血管終末支表面的解剖間隙游離，游離至胰尾時，將胰尾向頭側(cè)掀起，進(jìn)入胰后間隙，使脾蒂懸空，清掃胰后間隙淋巴結(jié)，直至清除No.10組淋巴結(jié)。見圖1。

圖1 脾門淋巴結(jié)清掃過程。A：胰腺上緣定位腹腔干，沿脾動脈清掃No.11p及No.11d組淋巴結(jié)；B：清掃脾臟后上方淋巴結(jié)；C：沿胰尾清掃脾血管周圍淋巴結(jié)；D：沿脾血管定位胃網(wǎng)膜左血管并離斷，清掃No.4sb組淋巴結(jié)；E、F：沿脾胃韌帶離斷胃短血管，清掃No.4sa組淋巴結(jié)；G：清掃脾動脈分支周圍淋巴結(jié)；H：清掃脾蒂后方胰后間隙淋巴結(jié)；I：清掃結(jié)束效果

1.3 淋巴結(jié)獲取 術(shù)中標(biāo)記主要血管，術(shù)后從整塊切除的標(biāo)本中剪取相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)及周圍脂肪組織，并按日本胃癌處理規(guī)約[13]的方法進(jìn)行編號，由病理科醫(yī)師對淋巴結(jié)進(jìn)行取材檢驗、診斷。

1.4 觀察指標(biāo) 分析總手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)量、脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、脾切除率、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)食物時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況 共98例患者施行了全胃切除并D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，排除4例[4.1%(4/98)]中轉(zhuǎn)開腹患者后，最終94例患者納入本研究?；颊?9～70歲，平均(56.3±8.9)歲，其中腔鏡組68例，開腹組26例。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA評分、Charlson合并癥指數(shù)[17]、分化程度及腫瘤最大徑、部位、pT分期、pN分期等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 淋巴結(jié)清掃 腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)量、脾門淋巴結(jié)陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組分別有3例(4.4%)、2例(7.7%)患者因術(shù)中損傷脾動脈干而行脾切除術(shù)，余者均成功行保脾No.10淋巴結(jié)清掃術(shù)，兩組切脾率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥 腹腔鏡組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)流質(zhì)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無死亡病例，腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥7例(10.3%)，其中單純腹腔感染1例、單純肺部感染1例、單純菌血癥2例，1例患者術(shù)后并發(fā)肺部感染與腹腔感染，1例患者術(shù)后并發(fā)肺部感染與菌血癥，1例術(shù)后出血患者經(jīng)再次手術(shù)并切除脾臟；開腹組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例(11.5%)，其中單純腹腔感染1例，肺部感染合并切口感染1例，肺部感染合并菌血癥1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)ASA評分(n)1級2級Charlson指數(shù)(n)1分2～3分分化程度(n)G1～2G3～4腹腔鏡組392955．4±9．322．1±3．2323658102840開腹組151158．8±7．122．7±2．711152061016t/χ2值0．0011．6670．8250．1710．4350．058P值0．9760．0990．4110．6790．5100．810

續(xù)表1

組別腫瘤最大徑(cm)腫瘤部位(n)胃小彎胃大彎pT分期(n)T2T3T4apN分期(n)N0N1N2N3腹腔鏡組4．4±1．9452316292312151328開腹組5．2±3．1179213115678t/χ2值1．5080．0053．5291．104P值0．1350．9420．1710．776

表2 兩組患者手術(shù)及淋巴結(jié)清掃情況的比較

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)脾門淋巴結(jié)陽性例數(shù)(n)脾切除例數(shù)(n)腹腔鏡組250．2±54．550(42．5，80)23．0±7．73(1，4)83開腹組236．6±27．5100(67．5，162．5)20．3±8．82(1，3．25)22統(tǒng)計值1．5874．6121．4720．920．0400．014P值0．116<0．0010．1440．3570．8420．904

組別術(shù)后住院時間(d)術(shù)后肛門排氣時間(d)術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時間(d)術(shù)后下床活動時間(d)術(shù)后并發(fā)癥(n)出血腹腔感染肺部感染菌血癥切口感染腹腔鏡組12．3±3．63．5±1．34．3±1．53．6±1．512330開腹組14．5±4．13．9±0．74．6±1．04．4±1．701211t/χ2值2．4941．7141．1482．0760．000P值0．0140．0910．2540．0411．000

3 討 論

研究表明[18-20]，腹腔鏡D2淋巴結(jié)清掃對于進(jìn)展期胃癌是安全、可行的，遠(yuǎn)期生存與開腹手術(shù)亦具有可比性。研究表明，脾門淋巴結(jié)清掃對于提高胃中上部癌患者的遠(yuǎn)期生存率是十分有益的。Zhu等[21]回顧性分析為265例施行D2/D3聯(lián)合脾門淋巴結(jié)清掃的中上部胃癌患者發(fā)現(xiàn)，對于R0切除的患者，脾門淋巴結(jié)陽性患者的預(yù)后顯著差于脾門淋巴結(jié)陰性的患者，脾門淋巴結(jié)陽性是患者預(yù)后相關(guān)的獨立危險因素。同時，多項研究表明[22-23]，與保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃相比，脾切除術(shù)并不改善患者的長期生存，反而可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率增加。因此，目前在NCCN指南中也不推薦預(yù)防性脾臟切除[24]。同時，根據(jù)日本胃癌處理規(guī)約，對于Ⅲb期、Ⅳ期胃中上部癌及腫瘤已浸入胰腺、脾臟或已明確伴有No.10、No.11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，需考慮行聯(lián)合胰體尾、脾臟切除，此外進(jìn)展期胃中上部癌建議行全胃切除及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括No.10淋巴結(jié)清掃[8]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，LSPL已得到逐步開展。Li等[10]回顧分析108例行LSPL的進(jìn)展期胃上部癌患者認(rèn)為，LSPL是可行、有效的，尤其胃大彎側(cè)的T3期腫瘤。Guan等[25]回顧分析了97例cT1～2期行全胃切除、脾門淋巴結(jié)清掃的中上部胃癌患者，結(jié)果顯示，與開腹組相比，腔鏡組淋巴結(jié)切除數(shù)量相近、并發(fā)癥發(fā)生率相近(P>0.05)，而術(shù)中失血量顯著減少，術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)時間早，術(shù)后住院時間顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為對于cT1～2期的中上部胃癌，脾門淋巴結(jié)清掃是安全、可行的。Huang等[26]回顧性分析了2007～2012年前瞻性收集的548例行腹腔鏡下全胃切除的胃癌患者，將其中200例行脾門淋巴結(jié)清掃的患者與348例未行脾門淋巴結(jié)清掃的患者進(jìn)行傾向性評分匹配分析后發(fā)現(xiàn)，脾門清掃組3年無瘤生存率顯著高于未清掃組(61.6% vs. 53.7%，P=0.034)，尤其TNM Ⅲ期的患者，認(rèn)為LSPL是安全、可行的；益于提高TNM Ⅲ期的近端胃癌患者的3年無瘤生存率。本研究也發(fā)現(xiàn)，與開腹組相比，腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著減少，術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，體現(xiàn)了LSPL的微創(chuàng)優(yōu)勢；而兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)量、脾門淋巴結(jié)陽性率、切脾率、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明LSPL的近期臨床效果與開腹手術(shù)相當(dāng)。

脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃是腹腔鏡胃癌根治術(shù)的難點之一。由于脾門區(qū)解剖復(fù)雜，血管變異多，且術(shù)中暴露較困難，因此常導(dǎo)致血管損傷而行脾臟切除。成功施行LSPL離不開術(shù)者高超的手術(shù)技巧、手術(shù)團(tuán)隊的良好配合及耐心細(xì)致的操作[9,27]，術(shù)中如何避免脾血管損傷是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。本研究中，兩組分別有3例、2例患者因術(shù)中損傷脾動脈干而行脾切除術(shù)，術(shù)后分析原因考慮術(shù)中對血管異常走向認(rèn)識不全面及團(tuán)隊配合經(jīng)驗不足。Wang等[28]回顧性分析了2010～2013年312例行LSPL的中上部胃癌患者，術(shù)前行3D CT檢查的患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著低于未行3D CT檢查的患者，認(rèn)為術(shù)前3D CT對于降低手術(shù)風(fēng)險是非常重要的。此外，建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的手術(shù)入路與步驟，同時進(jìn)行相關(guān)的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)也是重要的解決方法之一[29]。

總之，LSPL應(yīng)用于胃中上部癌的脾門淋巴結(jié)清掃安全、有效，與開腹手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、出血少及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，臨床療效滿意。相信隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，LSPL會被越來越多的臨床外科醫(yī)師所掌握。

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