導(dǎo)尿管不同固定部位對(duì)預(yù)防腦卒中患者黏膜壓力性損傷的影響

張 艷，劉童心，張 宇，趙玉蘭

留置尿管是常見(jiàn)的護(hù)理操作，是搶救危重患者時(shí)解除尿潴留，保持會(huì)陰清潔，正確記錄尿量的重要手段。腦卒中患者大多存在大小便失禁，意識(shí)障礙的情況，留置尿管作為一種治療手段，在臨床廣泛應(yīng)用，但其引起的并發(fā)癥如泌尿系感染、黏膜壓力性損傷［1］、尿管牽拉疼痛等也是不容忽視的問(wèn)題。自2016年，筆者所在科依托C型導(dǎo)管固定裝置采用高舉平臺(tái)法在患者大腿內(nèi)側(cè)上方1/3處或臍與髂前上棘連線的外1/3交點(diǎn)處進(jìn)行尿管外固定后，有效降低了黏膜壓力性損傷的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年1月—2017年11月收治的腦卒中患者120例（排除尿路梗阻、前列腺肥大者；凝血機(jī)制異常者；導(dǎo)尿當(dāng)時(shí)或?qū)蚝? d內(nèi)出血者），其中缺血性腦卒中58例，出血性腦卒中62例；住院時(shí)間均＞3 d并且留置尿管，GCS評(píng)分8～12分。男67例，女53例；年齡 58～94 歲，平均（75.2±8.3）歲。 留置尿管時(shí)間14～30 d，平均（21.5±9.1）d。 將 120 例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。三組患者在性別、年齡、病情、GCS評(píng)分、留置尿管種類、置管時(shí)間，尿管護(hù)理等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司生產(chǎn)的16F硅膠雙腔水囊導(dǎo)尿管，遵循無(wú)菌原則置入尿管，見(jiàn)尿流出后再進(jìn)5～8 cm，向氣囊內(nèi)注入 10 ml滅菌注射用水［2］，輕拉尿管至拉不出位置，使球囊正好位于尿道內(nèi)口，尿管連接反流集尿袋，引流尿袋更換1次/周，采用“持續(xù)夾閉、定時(shí)排放、關(guān)開(kāi)有序”的方法，保持尿液引流和導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉性［3］。千玉潔抗菌液會(huì)陰擦洗2次/d，盡量避免膀胱沖洗［3］。兩組均在導(dǎo)尿管水囊內(nèi)固定后，尿管外做固定，康反流集尿袋懸掛于床沿。使用C型導(dǎo)管固定裝置（蘇州金保利衛(wèi)生材料有限公司），使用時(shí)間不超過(guò)7 d。用皮膚黏膜保護(hù)劑涂抹粘貼處皮膚，C型導(dǎo)管固定裝置無(wú)張力粘貼。對(duì)照組使用C型導(dǎo)管固定裝置將導(dǎo)尿管的“Y”形分叉處（即導(dǎo)尿管與尿袋引流管連接處）固定于大腿內(nèi)側(cè)上方1/3處。觀察組固定于臍與髂前上棘連線的外1/3交點(diǎn)處。尿管的松緊以尿管不牽拉、不打折、不接觸肛門為宜。

1.3 效果評(píng)價(jià) 進(jìn)行尿細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，評(píng)估尿道口黏膜情況和詢問(wèn)尿道口疼痛評(píng)分。

1.3.1 尿液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查 分別于導(dǎo)尿當(dāng)時(shí)及導(dǎo)尿后第5天、第10天，第15天，第20天、采集尿標(biāo)本送檢，統(tǒng)計(jì)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，根據(jù)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)將尿道黏膜損傷的嚴(yán)重度分為3度：Ⅰ度為鏡下血尿，Ⅱ度為尿道口少量出血、滴血或尿液呈洗肉水樣，Ⅲ度為尿管引流出大量鮮紅色血性尿液。

1.3.2 尿道口黏膜情況 觀察尿道外口或尿道開(kāi)口有無(wú)紅、腫，黏膜有無(wú)破潰。

1.3.3 尿道疼痛評(píng)分 使用長(zhǎng)海痛尺評(píng)估表［4］由2名護(hù)士獨(dú)立評(píng)估，取平均值作為最后結(jié)果。0分：無(wú)痛；1～2分：輕度疼痛，（可忍受，能正常生活睡眠）；3～4分：中度疼痛（適當(dāng)影響睡眠，需服用鎮(zhèn)痛藥）；5～6分：重度疼痛（影響睡眠，需服用麻痹鎮(zhèn)痛藥）；7～8分：激烈疼痛（影響睡眠較重伴有其他癥狀）；9～10分：無(wú)法忍受（嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血尿發(fā)生率比較 對(duì)照組有19例發(fā)生血尿，發(fā)生率31.7%，觀察組有8例發(fā)生血尿，發(fā)生率13.3%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.40，P＜0.05）。對(duì)照組中Ⅰ度損傷10例，Ⅱ度損傷 7例，Ⅲ度損傷2例，觀察組分別為6、2、0例，兩組各損傷之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2值分別為1.21、0.32、0.94，P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者尿道口黏膜損傷發(fā)生率比較 對(duì)照組發(fā)生20例尿道口黏膜損傷，其中18例男性患者發(fā)生尿道外口黏膜潰瘍，2例女性患者發(fā)生尿道開(kāi)口紅腫；觀察組發(fā)生6例尿道外口黏膜潰瘍。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.62，P＜0.05）。

2.3 兩組患者尿道疼痛評(píng)分比較 最終觀察組的疼痛率（20.0%）遠(yuǎn)低于對(duì)照組（51.7%），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表1 兩組患者血尿發(fā)生率比較

表2 兩組患者尿道疼痛評(píng)分比較

3 討論

3.1 留置尿管所致黏膜壓力性損傷的危害性 壓力性損傷是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織的局部損傷。由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位黏膜出現(xiàn)的壓力性損傷稱為黏膜壓力性損傷，由于黏膜組織解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，這一類損傷無(wú)法進(jìn)行分期［1］。留置尿管后，由于引流袋內(nèi)尿液的重力下墜作用、下肢的活動(dòng)和（或）肌肉的收縮引起尿管的牽拉。由于多次的牽拉尿管，加之后尿道血運(yùn)豐富，組織比較脆弱，導(dǎo)致尿道及膀胱黏膜壓力性損傷引起出血，從而出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿。該研究中對(duì)照組有19例發(fā)生血尿，發(fā)生率31.7%，觀察組有8例發(fā)生血尿，發(fā)生率13.3%。因男性尿道的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，導(dǎo)尿管在彎曲時(shí)容易壓迫尿道恥骨下彎的背面、恥骨前彎的腹面及尿道外口的部位，使尿道黏膜缺血壞死［5］，出現(xiàn)黏膜壓力性損傷。該研究中發(fā)生27例尿道口黏膜損傷，其中24例為男性，與楊艷等［5］結(jié)論相符。若導(dǎo)尿管不予外固定，患者體位變動(dòng)時(shí)，導(dǎo)尿管會(huì)有不同程度的移動(dòng)，反復(fù)的移動(dòng)不僅會(huì)增加泌尿系統(tǒng)感染的概率［6］，而且會(huì)增加尿道黏膜和膀胱黏膜損傷的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致機(jī)械性炎癥的［7］發(fā)生，引起患者的疼痛不適。對(duì)照組中有2例患者尿道口重度疼痛，導(dǎo)致患者睡眠嚴(yán)重障礙，繼發(fā)性血壓升高和情緒煩躁，需服用鎮(zhèn)痛口服藥方可緩解；1例劇烈疼痛，1例疼痛無(wú)法忍受，患者自暴自棄，出現(xiàn)輕生意向，多次肌肉注射曲馬多注射液方可緩解。部分患者因黏膜壓力性損傷后瘢痕形成而導(dǎo)致尿道狹窄，影響排尿功能。

3.2 依托C型導(dǎo)管固定裝置的高舉平臺(tái)法的優(yōu)點(diǎn)

高舉平臺(tái)法廣泛用于各種導(dǎo)管的固定過(guò)程中，有效減輕導(dǎo)管留置過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生［8，9］。使用膠布固定，固定面積小，受患者皮膚出汗、皮脂腺分泌的影響，膠布的黏性會(huì)降低，反復(fù)更換膠布一方面增加護(hù)士的工作量，另一方面增加患者的痛苦。改良式的膠布固定法使固定面積增大，但由于膠布的特點(diǎn)，長(zhǎng)時(shí)間使用易造成皮膚的損傷，影響患者的舒適度［10］。C型導(dǎo)管固定裝置背面膠貼材料采用面積較大的半透膜，可保證皮膚的正常呼吸，在美觀、牢固的同時(shí)，還可減輕因粘貼膠布導(dǎo)致的局部皮膚過(guò)敏現(xiàn)象。

3.3 不同固定部位對(duì)預(yù)防黏膜壓力性損傷的效果比較 該研究中，觀察組血尿發(fā)生率13.3%，尿道口黏膜損傷發(fā)生率10%，尿道疼痛發(fā)生率20%，明顯低于對(duì)照組。一方面對(duì)照組尿管在翻身或下肢活動(dòng)時(shí)，會(huì)被大腿向外牽拉，此時(shí)尿管與同側(cè)尿道壁、尿道口產(chǎn)生壓力和摩擦力，充盈的水囊對(duì)尿道內(nèi)口也產(chǎn)生壓力，引起黏膜壓力性損傷。腿部外展幅度越大，動(dòng)作越快，對(duì)尿道及膀胱黏膜的損傷越大，由此產(chǎn)生的疼痛感會(huì)更刺激患者，容易導(dǎo)致血尿，尿道口黏膜損傷的發(fā)生。另一方面，腦卒中患者大多存在肢體活動(dòng)障礙，需主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉，鍛煉過(guò)程中易牽拉尿管，引起黏膜壓力性損傷；除此之外大腿內(nèi)側(cè)痛閾低，牽拉感強(qiáng)，粘貼導(dǎo)管固定裝置易引起患者不適感。觀察組固定于臍與髂前上棘連線的外1/3交點(diǎn)處，一方面可以減少翻身、下肢活動(dòng)、功能鍛煉時(shí)對(duì)尿管的牽拉，降低黏膜壓力性損傷的發(fā)生概率；另一方面腹壁張力低，疼痛輕，無(wú)牽拉和緊縮感，降低患者留置尿管過(guò)程中不適感。

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