肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤的MRI表現(xiàn)及誤診分析

劉孝臣，徐鵬舉，胡國祥，房文皓，吳平，沈春林

1.海安縣人民醫(yī)院影像科，江蘇海安 226600；2.上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032；3.長沙市中心醫(yī)院放射科，湖南長沙 410004；

血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是一種少見的間葉源性腫瘤，2004年WHO將其分為經(jīng)典型和上皮樣型[1]，最常見于腎臟，其次為肝臟[2]，經(jīng)典型AML具有較多脂肪成分容易診斷，而肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（hepatic epithelioid angiomyolipoma，HEAML）含少量脂肪或不含脂肪，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且具有惡變潛質(zhì)，預(yù)后尚不明確，誤診率較高，國內(nèi)系統(tǒng)報道較少，大部分為個案報道。本研究回顧性分析18例HEAML患者的臨床及影像學(xué)資料，探討其影像學(xué)表現(xiàn)，分析誤診原因，以提高診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年6月－2016年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)病理證實的 18例HEAML患者，其中女15例，男3例；年齡32～67歲，平均（44±9）歲；14例體檢發(fā)現(xiàn)，2例腰痛，1例腹痛不適，1例發(fā)熱盜汗；18例患者均無肝炎、肝硬化病史，其中2例患有脂肪肝，腫瘤標志物甲胎蛋白（αfetoprotein，AFP）均為陰性。

1.2 儀器與方法 采用Siemens AERA 1.5T MR儀，采用8通道相控陣體部表面線圈，掃描序列及參數(shù)：①平掃2次屏氣二維快速小角度激發(fā)梯度回波T1WI橫斷位，層厚5～7 mm，層間距1.5～2.1 mm；②平掃呼吸導(dǎo)航快速自旋回波T2WI抑脂橫斷位，層厚5～7 mm，層間距1.5～2.1 mm；③擴散加權(quán)成像（DWI）：采用單次激發(fā)自旋回波序列，b值為0、500 s/mm2，層厚5～7 mm；④3D-VIBE序列增強掃描：經(jīng)肘靜脈注射對比劑馬根維顯（Gd-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，速度2 ml/s，于25～30 s、70～90 s、180 s行動脈期、門靜脈期、平衡期掃描。

1.3 圖像分析 影像資料傳至PACS系統(tǒng)，由2名從事腹部影像診斷的主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師共同閱片，協(xié)商達成意見統(tǒng)一，主要觀察和記錄病變部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、包膜、含脂肪情況、引流靜脈、病灶內(nèi)血管及MRI平掃信號與強化特點。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 18例HEAML患者中，單發(fā)16例，1例2枚病灶，1例3枚病灶，共21枚，其中位于左葉11枚（II段3枚，III段、IV段各4枚）、右葉8枚（V段、VI段各3枚，VII段、VIII段各1枚）、尾葉（I段）2枚，21枚病灶中12枚呈類圓形，9枚呈類橢圓形，境界均清楚，腫瘤最大約18.2 cm×23.1 cm，最小者直徑約1.2 cm，術(shù)前11例（61.1%）誤診，其中5例誤診為肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC），3例誤診為肝腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA），2例誤診為轉(zhuǎn)移瘤，1例誤診為肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）。

2.2 MRI表現(xiàn) MRI平掃T1WI以低信號為主，其中8枚病灶含有不同比例脂肪，T1WI呈高低混雜信號，8枚病灶抑脂信號均有減低，其中4枚病灶反相位亦有不同程度信號減低（長徑4.0～23.1 cm，平均11.0 cm，圖1A～C）；T2WI呈高信號17枚，高低混雜信號4枚；DWI均呈不同程度高信號，15枚病灶A(yù)DC圖為低信號，6枚ADC圖為高信號。增強掃描18枚動脈期明顯強化，其中門靜脈期及延遲期持續(xù)強化，高于肝實質(zhì)信號，14枚（66.7%）呈“快進慢出”（圖2）、門靜脈期及延遲期強化減退，低于肝實質(zhì)信號，7枚（33.3%）呈“快進快出”（圖3、4）。

18例患者中，動脈期見引流靜脈顯影9例，肝左靜脈4例（圖5C），肝右、肝中靜脈各1例，3例引流至下腔靜脈。

17枚（81.0%）病灶增強掃描后見增粗畸形血管影（圖1D）。6枚（28.6%）病灶見“假包膜”（圖3、4），T1WI呈低信號，增強掃描后延遲強化。

2.3 HEAML病理與免疫組化 大體標本：腫瘤組織無包膜，與周圍組織分界清晰，切面呈灰白、灰黃、灰紅、灰褐色，大多質(zhì)軟，3枚質(zhì)中，周圍肝組織均未見結(jié)節(jié)性肝硬化征象，4枚病灶邊緣見受壓肝實質(zhì)，2枚病灶見壞死，1枚病灶見出血。鏡檢：腫瘤組織呈彌漫片狀、多邊形分布，由竇隙狀薄壁血管網(wǎng)所分隔，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，核仁明顯（圖1E），不易見核分裂，1例見5個/50HPF。

免疫組化：抗黑色素瘤特異性抗體（HMB-45）均為陽性（+～+++），平滑肌抗體（SMA）均呈陽性（+），13例S-100蛋白檢查中10例陽性（+），Ki-67（2%～30%），上皮細胞標記（CK7、C19）、AFP均為陰性。

圖3 女，41歲，肝左外葉HEAML誤診為HCC。病灶呈“快進快出”，動脈期病灶明顯強化（A）；門靜脈期強化減退（B），周圍見包膜

圖4 女，40歲，肝右前葉HEAML誤診為HCA。病灶呈“快進快出”，動脈期病灶明顯均勻強化（A）；門靜脈期強化減退（B），信號不均，有包膜

圖5 男，46歲，肝左葉HEAML。T2WI呈高信號（A）；DWI呈高信號（B）；增強掃描動脈期肝左靜脈提前顯影（箭，C）

3 討論

肝臟AML是由血管、平滑肌、脂肪3種成分不同比例組成的腫瘤，而HEAML為其罕見亞型，具有潛在惡性生物學(xué)行為[3]，本組患者截至研究未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例。

3.1 臨床表現(xiàn)與病理 HEAML好發(fā)于中年女性，男女比例約1∶5，與文獻報道[4]基本一致，大多單發(fā)，臨床癥狀缺乏特異性，少數(shù)患者出現(xiàn)腹痛[5-6]。本組18例患者中，女性15例，平均年齡（44±9）歲，單發(fā)16例，14例體檢發(fā)現(xiàn)，3例表現(xiàn)為腰痛、腹部不適，與既往報道基本相符；病灶分布未見明顯規(guī)律性，每段均可發(fā)生；HEAML與肝炎、肝硬化、腫瘤家族史無明顯相關(guān)性，AFP為陰性[7]，與文獻報道基本一致。

大體標本顯示HEAML多無明顯包膜，境界清楚，切面多呈灰白、灰紅色，質(zhì)軟，少數(shù)伴有壞死、囊變和出血。鏡檢：腫瘤組織主要由多邊形上皮樣平滑肌細胞構(gòu)成，排列成梁索樣結(jié)構(gòu)，由竇隙狀薄壁血管網(wǎng)所分隔，不含或僅含少量成熟脂肪細胞，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，核仁明顯，核分裂少見[2]。HEAML是血管周上皮樣細胞瘤家族成員，主要表現(xiàn)為黑色素細胞標記（HBM-45、Melan A）陽性表達，SMA部分陽性表達，CK不表達[8]。本研究結(jié)果與上述報道基本一致。

3.2 HEAML的MRI表現(xiàn)

3.2.1 平掃表現(xiàn) HEAML的MRI信號取決于腫瘤含血管、平滑肌、上皮成分比例，部分病灶可見少量脂肪，甚至不含脂肪，HEAML病灶為上皮樣平滑肌細胞，含有脂肪成分少，不易被影像檢查發(fā)現(xiàn)，本組21枚病灶中，13枚（61.9%）在MRI圖像上未見脂肪成分，其中有9枚病灶在病理上找到脂肪細胞；另外8枚（38.1%）在MRI圖像上發(fā)現(xiàn)不同比例脂肪成分，T1WI呈高低混雜信號，抑脂信號均有減低，其中4枚反相位亦有不同程度信號減低，Xu等[9]研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)HEAML完全沒有脂肪，可以作為區(qū)別于非上皮樣AML的特征表現(xiàn)。趙燕風(fēng)等[10]研究認為上皮樣 AML與非上皮樣AML并不能決定脂肪含量的多少，本組數(shù)據(jù)符合后者；T2WI呈高信號17枚，高低混雜信號4枚，對比其他各序列顯示更高信號為慢血流小血管影及部分壞死區(qū)，低信號為粗大流空血管影；DWI均呈不同程度均勻或不均勻高信號，脂肪組織呈低信號。

3.2.2 增強掃描表現(xiàn) MRI增強掃描動脈期呈明顯均勻或不均勻強化，由于HEAML含有上皮樣平滑肌組織和不同程度紆曲、擴張的血管網(wǎng)，血管網(wǎng)越豐富，動脈期強化越明顯[11]，病灶內(nèi)血管大多為靜脈結(jié)構(gòu)血管，可位于病灶邊緣或內(nèi)部，并與引流靜脈相連，大多引流至肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈[12]，本組21枚病灶中，18枚動脈期明顯強化；18例患者中，9例可見引流靜脈動脈期顯影，17枚病灶可見中心增粗血管影，動脈期及門靜脈期顯示較清楚，與文獻報道相符；由于腫瘤血管較粗，血管緩慢，造影劑滯留時間較長，而且腫瘤血管壁較厚，造影劑擴散至血管外間隙需要較長時間，故門靜脈期及延遲期腫瘤呈相對肝實質(zhì)高信號，即“快進慢出”具有一定特征性，本組呈“快進慢出”14枚。Jeon等[12]報道一部分病灶腫瘤細胞周圍間質(zhì)較少，含有豐富的血管網(wǎng)，而且管壁較薄，血流速度增加，造影劑擴散加快，門靜脈期及延遲期呈相對肝實質(zhì)低信號，即“快進快出”。本組呈“快進快出”7枚。病理結(jié)果顯示HEAML無包膜，腫瘤生長過程中可以對周圍肝臟組織形成推壓，增強掃描后門靜脈期及延遲期有強化，形成所謂“假包膜”[9]，本組6枚病灶見“假包膜”，病理標本大體觀及鏡下僅1枚見部分帶包膜，其余病灶周圍門靜脈期及延遲期強化影，部分為粗大強化的引流血管，部分為被擠壓的肝實質(zhì)和疏松的結(jié)締組織。

3.3 鑒別診斷與誤診分析 ①HCC：本組 11例誤診病例中，5例誤診為HCC，誤診原因為此5例均表現(xiàn)為“快進快出”，延遲期有“假包膜”，與HCC表現(xiàn)相似。HCC患者多見于中老年男性，一般有乙肝、肝硬化病史，常伴有AFP升高；而HEAML以中年女性多見，無乙肝、肝硬化病史，AFP正常[8]。增強掃描動脈期HCC由動脈供血，病灶內(nèi)為動脈血管，門靜脈期及延遲期不會顯示；而HEAML病灶周圍和中心為增粗紆曲的靜脈，早期有引流靜脈顯影[13]，門靜脈期及延遲期病灶周圍和中心靜脈持續(xù)強化，動脈期病灶強化程度低于HCC[14]；HCC病灶內(nèi)脂肪變性為細胞內(nèi)脂肪，化學(xué)位移成像技術(shù)顯示反相位信號減低，而HEAML中的脂肪為成熟脂肪，抑脂序列信號減低；HCC強化方式為“快進快出”，后期多見包膜強化，而HEAML多為“快進慢出”，可出現(xiàn)“假包膜”。②HCA：本組11例誤診病例中，3例誤診為HCA，誤診原因為3例均為中年女性，無臨床癥狀及肝炎、肝硬化病史，AFP正常，強化方式為“快進快出”，后期有“假包膜”，與HCA表現(xiàn)相似。HCA常見于青年女性，多與服用類固醇激素有關(guān)，可伴有出血、囊變、脂肪變性，多有包膜；而HEAML一般無臨床病史，少有出血、囊變，另外含有成熟脂肪，引流靜脈早顯及病灶內(nèi)或周圍增粗靜脈可支持HEAML的診斷。③FNH：本組11例誤診病例中，1例3枚病灶誤診為FNH，誤診原因為病灶直徑均＜3 cm，增強“快進慢出”、無包膜、延遲期病灶內(nèi)線狀強化影誤認為瘢痕。FNH平掃T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，增強掃描動脈期明顯強化，門靜脈期及延遲期強化減低，無包膜樣強化，病灶中央見延遲強化的星芒狀瘢痕影，而HEAML中心無瘢痕，病灶內(nèi)畸形靜脈持續(xù)強化，動脈期有引流靜脈早顯。如果遇到不典型病灶，可通過肝膽特異性對比劑進行鑒別，F(xiàn)NH為高信號，而HEAML為低信號。④肝轉(zhuǎn)移瘤：本組11例誤診病例中，2例誤診為轉(zhuǎn)移瘤，誤診原因為2例病灶比較小，直徑均＜2 cm，增強掃描后呈持續(xù)環(huán)形強化，病灶內(nèi)未見明顯畸形靜脈影。轉(zhuǎn)移瘤一般有原發(fā)腫瘤病史，且無病灶內(nèi)畸形靜脈及引流靜脈早顯。

總之，HEAML好發(fā)于中年女性，以單發(fā)、境界清、乏脂或無脂、“快進慢出”強化方式為特征，引流靜脈早顯以及病灶內(nèi)畸形靜脈血管有助于診斷。

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