超聲診斷先天性肥厚性幽門狹窄

馬穗紅，柳建華，位紅芹，楊毓雯，蕭淑宜，金海

廣州市第一人民醫(yī)院超聲科，廣東廣州 510180；

先天性肥厚性幽門狹窄（congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS）是由于幽門管壁肥厚、增生，致使幽門管腔狹窄引起的不完全機械性梗阻，是新生兒器質(zhì)性嘔吐最常見的病因[1]。如早期診斷、早期治療，則預(yù)后良好；若不能及時診斷和正確治療，將發(fā)生嚴(yán)重營養(yǎng)不良而衰竭死亡[2]。隨著超聲的發(fā)展，其已成為臨床上 CHPS患兒篩查的重要方法[3-5]。目前對于超聲檢查CHPS的報道多為普通二維超聲條件下的研究[6-7]，運用多普勒超聲對 CHPS進(jìn)行分析的報道較少。本研究通過彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察幽門組織各層結(jié)構(gòu)的血流分布特征及血流分級，采用脈沖波（pulse wave，PW）多普勒頻譜技術(shù)分析幽門肌層的血流速度（Vmax）和阻力指數(shù)（resistant index，RI），并運用多普勒偽像技術(shù)動態(tài)觀察液體通過幽門管的全過程，為臨床評估肥厚幽門的狹窄程度提供更多的客觀依據(jù)，利于醫(yī)師在手術(shù)中避開較大血管，降低手術(shù)風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2006年8月－2015年12月廣州市第一人民醫(yī)院新生兒科經(jīng)超聲檢查及 X線造影檢查診斷，后經(jīng)胃鏡檢查確診的65例CHPS患兒，均符合CHPS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-10]。目前CHPS的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，本研究取肌層厚度≥3 mm和（或）幽門管長度≥17 mm[11-12]作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床均出現(xiàn)嘔吐、胃型和胃蠕動波、右上腹捫及幽門橄欖的典型表現(xiàn)，并排除幽門痙攣、食管裂孔疝等引起嘔吐的患兒。其中男59例，女6例；年齡15~103 d；體重2.2~6.6 kg。以50例各項生命體征均正常且無臨床癥狀的嬰兒作為對照組，其中男27例，女23例；年齡20~88 d；體重4.2~10.8 kg。兩組受檢嬰兒家屬均對本研究知情同意，并經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq 9/Vivid E9超聲診斷儀和Philips iU22超聲診斷儀，高頻線陣變頻探頭，中心頻率分別為7.0~10.0 MHz和7.0~12.0 MHz。患兒禁食4 h或洗胃，插入胃管備用，經(jīng)10%水合氯醛鎮(zhèn)靜（0.5 ml/kg）。患兒取仰臥位，由經(jīng)驗較豐富的主治以上職稱醫(yī)師進(jìn)行操作，將超聲探頭置于患兒上腹部，先進(jìn)行縱向掃查觀察賁門及食管下段結(jié)構(gòu)，繼而向左掃查胃腔，首先在空腹?fàn)顟B(tài)下觀察胃腔、胃壁及胃蠕動情況，自胃體向右進(jìn)行掃查，在腹中線偏右側(cè)于右腎上極的前方、膽囊的下方可見幽門管的橫斷面，轉(zhuǎn)動90°顯示幽門管的長軸，觀察幽門的形態(tài)結(jié)構(gòu)及開閉情況，并分別測量幽門肌層的厚度、幽門管長徑和直徑，通過CDFI觀察幽門部的血流分布情況。根據(jù)幽門部血流情況分為3級[13]：I級：無明顯血流信號顯示；II級：顯示2~5條血流信號；III級：顯示更為豐富的血流信號。采用PW技術(shù)測量幽門肌層Vmax和RI。然后經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入溫水或稠奶作為對比造影劑，觀察20 min，運用多普勒偽像技術(shù)觀察造影劑在幽門管流動的動態(tài)顯像，并測得偽像技術(shù)下的幽門管內(nèi)徑。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件。計數(shù)資料以百分比表示，計量資料以x±s表示。比較兩組幽門各參數(shù)；比較組內(nèi)和組間肌層及黏膜層血流，各組血流分級的標(biāo)準(zhǔn)差計算為記錄每例的血流級別后取平均值；對 CHPS組單純應(yīng)用對比造影劑與聯(lián)合應(yīng)用多普勒偽像技術(shù)后液體通過幽門管情況進(jìn)行比較，分析均采用成組資料t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHPS組與對照組幽門各參數(shù)比較 65例CHPS患兒二維聲像圖特點為幽門管縱切面呈子宮頸樣改變，橫切面呈靶環(huán)樣改變。與對照組肌層厚度、黏膜層厚度、幽門管長徑及幽門管內(nèi)徑比較，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 CHPS組與對照組的超聲測量比較（x±s，mm）

2.2 CHPS組幽門組織的彩色血流顯像及頻譜分析通過CDFI檢查，可清晰觀察到CHPS組的幽門組織各層結(jié)構(gòu)的血流分布特征：幽門管縱切面顯示肥厚的幽門管肌層的血流呈粗大短棒狀平行排列，與幽門管長徑垂直，漿膜層及黏膜層的血流方向呈連續(xù)性條狀，與幽門管長徑平行（圖1A）；幽門管橫切面顯示幽門管肌層的血流呈放射狀排列，漿膜層及黏膜層的血流方向呈環(huán)狀血流，但部分節(jié)段因與聲束平行而無法顯示（圖1B）。對照組幽門組織各層結(jié)構(gòu)僅見少量點狀血流（圖2）。通過PW顯示CHPS組幽門肌層呈連續(xù)性低速正向的層流頻譜（圖3）。測得65例CHPS患兒的幽門肌層Vmax為（16.96±0.91）cm/s；RI為0.68±0.33。對照組因血流較稀少而無法通過PW技術(shù)進(jìn)行頻譜測量。

圖1 男，48 d，CHPS。CDFI示幽門組織彩色血流分布特征。幽門縱切面肌層血流呈短棒狀平行排列（箭頭），漿膜層及黏膜層的血流呈連續(xù)性條狀（箭，A）；幽門橫切面肌層血流呈放射狀排列（箭頭），漿膜層及黏膜層血流因角度而無法顯示（B）

圖2 男，50 d，正常嬰兒。CDFI示幽門組織彩色血流分布情況。肌層及黏膜層僅見少量點狀血流（箭）

圖3 男，48 d，CHPS。PW示幽門肌層的血流呈連續(xù)性低速正向?qū)恿黝l譜

2.3 CHPS組與對照組肌層與黏膜層血流分級比較65例CHPS患兒和50例對照組嬰兒血流分布情況見表2。CHPS組的肌層和黏膜層血流分級均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.33、18.77，均P<0.01）；對照組肌層與黏膜層血流分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.49，P>0.05）；CHPS組黏膜層血流分級較肌層血流分級略升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.30，P>0.05）。見表3。

表2 兩組肌層與黏膜層血流分級情況比較（例）

表3 兩組肌層與黏膜層血流分級比較（x±s）

2.4 液體通過幽門管的時間、次數(shù)及幽門管內(nèi)徑經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入對比造影劑，觀察造影劑在幽門管腔縫隙間的流動情況（圖4A）。通過彩色多普勒偽像觀察造影劑在幽門管腔內(nèi)流動的動態(tài)顯像，當(dāng)液體自胃竇部向十二指腸球部流動時，彩色多普勒偽像混疊效應(yīng)明顯，信號明亮，呈現(xiàn)五彩鑲嵌的條狀彩色血流信號（圖4B）。在20 min的CDFI觀察期內(nèi)，65例CHPS患兒中，8例首次通過時間在5 min內(nèi)，22例5~20 min，35例觀察20 min仍未見明顯液體通過。觀察期間可見5例通過幽門管3次以上，24例在1~3次。在多普勒偽像技術(shù)下測得幽門管內(nèi)徑約為1.3~2.4 mm，平均（1.98±0.33）mm。

圖4 男，52 d，液體通過幽門管情況。二維超聲下較難觀察液體幽門通過情況（A）；CDFI顯示五彩鑲嵌的彩色血流經(jīng)過幽門全過程（B）

3 討論

本研究在二維超聲檢測的基礎(chǔ)上，重點運用CDFI技術(shù)、PW頻譜技術(shù)和偽像技術(shù)對CHPS中肥厚幽門的血流分布、血流分級、血流速度、阻力指數(shù)和幽門管通暢性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示CDFI能夠清晰地觀察到幽門組織各層結(jié)構(gòu)的血流分布特征，為臨床提供了客觀的解剖信息。

本組65例CHPS患兒中，幽門肌層血流分布II級11例，III級54例；黏膜層血流分布II級6例，III級59例；CHPS組與對照組的肌層和黏膜層血流分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義；CHPS組內(nèi)肌層與黏膜層血流分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示肥厚的幽門黏膜層血流較肌層血流更為豐富。此現(xiàn)象可能與黏膜層生理功能及形態(tài)結(jié)構(gòu)有關(guān)[14]，在生理結(jié)構(gòu)上，黏膜層包括上皮層、固有層及黏膜肌層，由結(jié)締組織、血管和平滑肌組成，因此其血流較肌層更為豐富。

本研究測得肥厚的幽門肌層的Vmax和RI分別為（16.96±0.91）cm/s和0.68±0.33。若 Vmax加快、RI增加，提示幽門的血供受阻、梗阻加重，可以此來評估幽門狹窄的輕重程度。

此外，本研究采用彩色多普勒偽像觀察對比造影劑通過幽門管的情況。在CDFI的彩色取樣框內(nèi)出現(xiàn)的非真實血流的彩色信號即為偽像[15]。彩色多普勒偽像可分為以下幾類[16-17]：①有血流的部位無彩色或少彩色信號；②有血流部位出現(xiàn)過多彩色信號；③無血流的部位出現(xiàn)彩色信號；④彩色信號或其鮮艷程度改變，從而引起血流方向和速度的誤解。本研究采用的多普勒偽像屬于無血流的部位出現(xiàn)彩色信號，其原理與輸尿管口噴尿引起的“火焰征”相近，均是液體快速流動時產(chǎn)生的偽像，可能與流動的液體內(nèi)存在引起超聲散射的微小物質(zhì)有關(guān)[18-19]。本研究中，二維超聲狀態(tài)下造影劑通過幽門管時，因液體回聲與幽門管的回聲對比度不強，有時難以捕捉到造影劑通過幽門管的瞬間，不能客觀地反映幽門管狹窄的程度，易給臨床帶來誤導(dǎo)。利用彩色多普勒偽像，可更直觀地動態(tài)觀察液體通過幽門管的全過程，準(zhǔn)確觀察胃內(nèi)液體通過幽門管的時間及次數(shù)，并測得幽門管內(nèi)徑，為臨床評估肥厚幽門管的狹窄程度提供了客觀依據(jù)[20]。

目前，超聲診斷CHPS尚無統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”，既往研究顯示以幽門肌層厚度>3 mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度明顯提高[21-22]。本研究同樣證實該標(biāo)準(zhǔn)具有較高的臨床價值。

本研究測量的多項指標(biāo)均需精細(xì)的探查及分析，由于受檢對象無法配合，且幽門組織結(jié)構(gòu)本身較細(xì)小，會受胃蠕動改變位置、檢查結(jié)果易受多種因素的影響，包括操作者的手法、經(jīng)驗、儀器設(shè)備的分辨率及血流敏感度等，因此，盡可能讓經(jīng)驗較豐富的主治或以上醫(yī)師在高檔彩色多普勒超聲診斷儀上進(jìn)行操作，并且是同一人在同一部儀器上完成檢查以減少誤差。另外，本研究樣本量較小，兩組間的年齡和性別等有差別，統(tǒng)計結(jié)果可能存在誤差。

總之，超聲檢查除能對CHPS做出診斷外，配合使用多普勒超聲技術(shù)，可準(zhǔn)確掌握幽門組織各層結(jié)構(gòu)的血流分布情況和血流分級，并可測量其 Vmax和RI，同時采用多普勒偽像技術(shù)可以清晰觀察造影劑通過幽門管的情況，為臨床判斷肥厚幽門的狹窄程度提供了更多客觀依據(jù)。

[1] Peeters B, Benninga MA, Hennekam RC. Infantile hypertrophic pyloric stenosis-genetics and syndromes. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2012, 9(11): 646-660.

[2] Gotley LM, Blanch A, Kimble R, et al. Pyloric stenosis: a retrospective study of an australian population. Emerg Med Australas, 2009, 21(5): 407-413.

[3] Mcvay MR, Copeland DR, Mcmahon LE, et al. Surgeonperformed ultrasound for diagnosis of pyloric stenosis is accurate, reproducible and clinically valuable. J PediatrSurg,2009, 44(1): 169-171.

[4] Hussain M. Sonographic diagnosis of infantile hypertrophic pyloric stenosis-use of simultaneous greyscale&colour Doppler examination. Int J Health Sci,2008, 2(2): 134-140.

[5] Costa Dias S, Swinson S, Torr? o H, et al. Hypertrophic pyloric stenosis: tips and tricks for ultrasound diagnosis.Insights Imaging, 2012, 3(3): 247-250.

[6] Ayaz ü, D??en ME, Dilli A, et al. The use of ultrasonography in infantile hypertrophic pyloric stenosis:does the patient's age and weight affect pyloric size and pyloric ratio? Med Ultrason, 2015, 17(1): 28-33.

[7] Khan AA, Yousaf MA, Ashraf M. Role of ultrasonography in early diagnosis of infantile hypertrophic pyloric stenosis.J Ayub Med Coll Abbottabad, 2014, 26(3): 316-319.

[8] Singh UK, Kumar R. Congenital hypertrophic pyloric stenosis. Indian J Pediatr, 2002, 69(8): 713-715.

[9] Ranells JD, Carver JD, Kirby RS. Infantile hypertrophic pyloric stenosis: epidemiology, genetics, and clinical update.Adv Pediatr, 2011, 58(1): 195-206.

[10] Udassin R. New insights in infantile hypertrophic pyloric stenosis. Isr Med Assoc J, 2004, 6(3): 160-161.

[11] Niedzielski J, Kobielski A, Sokal J, et al. Accuracy of sonographic criteria in the decision for surgical treatment in infantile hypertrophic pyloric stenosis. Arch Med Sci, 2011,7(3): 508-511.

[12] Maheshwari P, Abograra A, Shamam O. Sonographic evaluation of gastrointestinal obstruction in infants: a pictorial essay. J PediatrSurg, 2009, 44(10) :2037-2042.

[13] Hemanz-Schulman M, Zhu Y, Stein SM, et al. Hypertrophic pyloric stenosis in infants: US evaluation of vascularity of the pyloric canal. Radiology, 2003, 229(2): 389-393.

[14] Stark CM, Rogers PL, Eberly MD. Association of prematurity with the development of infantile hypertrophic pyloric stenosis. Pediatr Res, 2015, 78(2): 218-222.

[15] Jenssen C, Tuma J, M? ller K, et al. Ultrasound artifacts and their diagnostic significance in internal medicine and gastroenterology-part 2: color and spectral Doppler artifacts.Z Gastroenterol, 2016, 54(6): 569-578.

[16] Prabhu SJ, Kanal K, Bhargava P, et al. Ultrasound artifacts classification, applied physics with illustrations, and imaging appearances. Ultrasound Q, 2014, 30(2): 145-157.

[17] 張武, 王金銳. 多普勒超聲偽像的識別及其意義. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2004, 13(4): 303-306.

[18] 楊益虎, 周正國, 謝躍明. 含液性病變中彩色多普勒偽像的識別與應(yīng)用. 中國醫(yī)療前沿, 2010, 5(14): 67-68.

[19] 高海港, 蘇光明, 周保成. 彩色多普勒偽像觀察在監(jiān)測輸尿管導(dǎo)管位置中的應(yīng)用價值. 臨床軍醫(yī)雜志, 2012, 40(4):935-937.

[20] 馬曉梅, 柳建華, 王巖, 等. 彩色多普勒超聲在內(nèi)鏡下幽門括約肌切開術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄中的應(yīng)用.實用醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 26(8): 1383-1385.

[21] Said M, ShaulDB, Fujimoto M, et al. Ultrasound measurements in hypertrophic pyloric stenosis: don't let the numbers fool you. Perm J, 2012, 16(3): 25-27.

[22] Malcom GE 3rd, Raio CC, Del Rios M, et al.Feasibility of emergency physician diagnosis of hypertrophic pyloric stenosis using point-of-care ultrasound: a multi-center case series. J Emerg Med,2009, 37(3): 283-286.