胎兒顱內(nèi)出血的MRI診斷

周立霞，寇晨光，卜靜英，高鐸，李彩英，耿左軍

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河北石家莊 050000；

胎兒顱內(nèi)出血（fetal intracranial hemorrhage，F(xiàn)ICH）指妊娠14周至分娩期間胎兒發(fā)生的顱內(nèi)出血[1]。FICH可導(dǎo)致患兒出生后智力低下、癲癇、腦性癱瘓等，損傷程度與預(yù)后密切相關(guān)。及早準(zhǔn)確地檢出FICH并評估預(yù)后，對優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。胎兒MRI具有無放射性損傷、多序列、多切面成像、廣闊的視野及良好的軟組織對比分辨率等優(yōu)點(diǎn)，已成為診斷胎兒疾病的重要方法[2]。本研究回顧性分析41例FICH的MRI表現(xiàn)，分析出血部位、范圍及合并異常，并對FICH進(jìn)行分級，為及時(shí)了解病情、評估預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2014年9月－2016年12月行孕中晚期產(chǎn)前超聲檢查懷疑胎兒異常，并于3 d內(nèi)進(jìn)行胎兒顱腦MRI檢查的FICH胎兒共41例，孕周20~40周，平均（27.4±2.7）周；孕婦年齡19~36歲，平均（26.2±2.5）歲；均為單胎妊娠，胎兒孕周均根據(jù)早孕期超聲檢測結(jié)果確定。

1.2 儀器與方法 采用GE Optima MR360 1.5T MR儀，8通道體部相控陣線圈。掃描序列為二維快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列（2D fast imaging employing steady-state acquisition，2D-FIESTA）、單次激發(fā)快速自旋回波序列（single shot fast spin echo，SSFSE）、快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)抑制序列（fast inversion recovery motion insensitive，T1WI-FIRM）、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），掃描參數(shù)見表1。MRI檢查前所有孕婦簽署知情同意書，孕婦取仰臥位，如不適可取左側(cè)臥位，足先進(jìn)，平靜呼吸，以胎頭為中心，采用以上掃描序列對胎兒腦部行標(biāo)準(zhǔn)橫斷面、冠狀面及矢狀面掃描，所有序列掃描時(shí)間不超過15 min。

表1 胎兒顱內(nèi)出血MRI掃描參數(shù)

1.3 圖像分析 MRI圖像由2名副主任以上醫(yī)師采用盲法診斷，意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。顱內(nèi)出血判斷：超聲提示顱內(nèi)高回聲區(qū)，于胎兒MRI檢查呈短T1、短T2/長T2信號，DWI呈高信號。判斷出血部位、范圍、信號特征及伴隨異常。

腦室周圍出血（periventricular hemorrhage，PVH）/腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH）參照Ghi等[3]的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，I級：出血限于室管膜區(qū)；II級：腦室內(nèi)出血，但范圍低于一側(cè)側(cè)腦室的50%，且不伴腦室擴(kuò)張或側(cè)腦室后角擴(kuò)張<15 mm；III級：腦室內(nèi)出血范圍大于一側(cè)側(cè)腦室的50%或累及雙側(cè)腦室，腦室寬度≥15 mm；IV級：在I、II或III級出血的基礎(chǔ)上伴腦室周圍實(shí)質(zhì)內(nèi)大范圍出血。

1.4 隨訪及MRI復(fù)查 對經(jīng)MRI檢查診斷為顱內(nèi)出血的胎兒，均定期隨訪至引產(chǎn)或產(chǎn)后6~12個(gè)月，出生后隨訪內(nèi)容包括患兒體重、身長、一般生長情況（體格生長及精神心理發(fā)育）等，新生兒期行新生兒行為神經(jīng)測定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）量表評分判斷是否存在腦損傷。比較胎兒期首次發(fā)現(xiàn)腦出血的MRI圖像及復(fù)查圖像、產(chǎn)后MRI圖像，總結(jié)FICH的MRI圖像特征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，對PVH/IVH分級與出生結(jié)局進(jìn)行Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒MRI檢查結(jié)果

2.1.1 出血部位 多灶性腦出血23例，單灶腦出血18例。PVH/IVH 33例，出血好發(fā)部位為尾狀核頭與丘腦夾角處，其次為丘腦出血。包括單純IVH 8例，生發(fā)基質(zhì)出血（PVH）13例，生發(fā)基質(zhì)出血破入腦室（PVH伴IVH）12例。PVH合并蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，大腦半球皮層區(qū)腦實(shí)質(zhì)出血3例，小腦出血2例，硬膜下出血2例。

2.1.2 MRI表現(xiàn) 41例FICH行MRI檢查均可見顱內(nèi)異常信號，其中31例為亞急性早期出血，呈短T1短T2信號，DWI為高信號；5例為亞急性晚期出血呈短T1長T2信號，局部形成軟化灶；5例為慢性期血腫，呈長T1長T2信號，邊界清楚，DWI呈低信號；蛛網(wǎng)膜下腔出血為腦表面處及部分腦溝裂內(nèi)線樣短T1短T2信號，腦實(shí)質(zhì)形態(tài)及信號正常；硬膜下出血表現(xiàn)均為顱板下“新月形”短T1短T2信號，DWI呈高信號，鄰近腦實(shí)質(zhì)受壓，中線結(jié)構(gòu)移位（圖1~4）。未見超急性期及急性期出血病灶。

2.1.3 伴隨改變 臍帶繞頸19例，其中繞頸1圈17例，繞頸2圈2例；17例胎兒伴不同程度側(cè)腦室擴(kuò)張，其中單側(cè)8例，雙側(cè)9例；3例存在顱內(nèi)血管畸形；2例伴胼胝體發(fā)育不良；2例伴小腦下蚓部發(fā)育不全；1例伴多種異常，存在動(dòng)靜脈畸形、側(cè)腦室擴(kuò)大、腦萎縮及胼胝體發(fā)育不良。

2.2 隨訪結(jié)果 41例FICH胎兒隨訪結(jié)果：25例選擇引產(chǎn)，其中3例行尸檢證實(shí)為血管畸形伴皮層區(qū)腦實(shí)質(zhì)出血；12例未復(fù)查選擇繼續(xù)妊娠；4例于3~7周后復(fù)查MRI顯示顱內(nèi)出血灶明顯縮小，其中2例完全液化，并繼續(xù)妊娠。本研究中16例孕婦選擇繼續(xù)妊娠并出生后隨訪，其中1例II級PVH/IVH胎兒伴混合感染，染色體檢查低風(fēng)險(xiǎn)，出生后左耳聽力低下；1例II級PVH/IVH胎兒伴巨細(xì)胞病毒感染，出生1年后無法直立行走；1例IV級PVH/IVH出生后存在單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙；13例胎兒神經(jīng)系統(tǒng)NBNA評分在正常范圍。

圖1 孕22周胎兒，I級PVH/IVH亞急性出血早期。MRI示左側(cè)腦室旁生發(fā)基質(zhì)內(nèi)出血，F(xiàn)IESTA序列呈略低信號（箭，A）；SSFSE序列呈短T2信號（箭，B）；T1WI呈高信號（箭，C）；DWI呈高信號（箭，D）。孕29周復(fù)查MRI，左側(cè)生發(fā)基質(zhì)出血灶范圍明顯縮小（箭，E、F）；T1WI信號減低（箭，G）；DWI示出血區(qū)信號明顯減低提示成為軟化灶（箭，H）

圖2 孕25周胎兒，IV級PVH/IVH伴左側(cè)大腦半球凸面血管畸形。MRI示橫斷面（A）及冠狀面（B）兩側(cè)腦室旁多發(fā)斑點(diǎn)狀及條帶狀T2WI低信號（箭），左側(cè)大腦半球凸面見紆曲增粗的流空血管影呈T2低信號（箭頭）；T1WI示左側(cè)半球內(nèi)出血T1呈高信號（箭，C）；DWI呈稍高信號（箭，D）；尸檢示兩側(cè)側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)內(nèi)暗紅色陳舊性出血灶，左側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)萎縮，胼胝體變?。‥、F）

圖3 孕34周胎兒，IV級PVH/IVH。MRI示橫斷面（A）和冠狀面（B）左側(cè)側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血破入腦室內(nèi)，左側(cè)丘腦軟化灶形成（箭）；其內(nèi)出血DWI呈高信號（箭，C）；出生15 d后復(fù)查MRI（D、E）及MRA（F）示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血吸收好轉(zhuǎn)，左丘腦軟化灶較孕期增大（箭），側(cè)腦室內(nèi)仍見少量亞急性期積血；生后MRA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段管腔狹窄，管壁毛糙（箭，F(xiàn)）

圖4 孕28周胎兒，硬膜下出血。MRI示冠狀面（A）、橫斷面（B）及DWI（b=0，C）序列左側(cè)顱板下“新月形”T2WI低信號（箭），左側(cè)大腦半球受壓變形及中線結(jié)構(gòu)移位

2.3 PVH/IVH分級與出生結(jié)局的相關(guān)性 出生胎兒隨訪結(jié)局與PVH/IVH分級診斷結(jié)果進(jìn)行Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，除出生后正常的胎兒，其余存在神經(jīng)功能缺失者均認(rèn)為出生預(yù)后差。PVH/IVH分級與胎兒出生結(jié)局呈正相關(guān)（r=0.689，P<0.05）。

3 討論

3.1 FICH相關(guān)病因及機(jī)制 FICH的病因尚不明確，目前認(rèn)為其發(fā)病因素主要有母體、胎兒、胎盤、臍帶、羊水等異常[3]。本組41例胎兒中，19例伴有臍帶繞頸，考慮由于臍帶繞頸增大臍血流異常的幾率，F(xiàn)ICH可能與繼發(fā)腦供血異常有關(guān)。

FICH以PVH/IVH居多。本研究中，PVH/IVH約占FICH的82.9%（34/41）。PVH/IVH的發(fā)病機(jī)制為生發(fā)基質(zhì)血管密集，缺乏周細(xì)胞及纖維連接蛋白的支持，且構(gòu)成血-腦屏障的星形膠質(zhì)細(xì)胞終足不完整，因此比較脆弱，當(dāng)腦血流量發(fā)生波動(dòng)時(shí)容易出血[4-6]。Raets等[7]認(rèn)為胎兒期的腦靜脈壁菲薄也是主要原因之一。本研究中PVH最多見的出血部位為側(cè)腦室前角旁尾狀核與丘腦交界區(qū)，推測由于此處是胎兒期終前靜脈與終靜脈合流后匯入大腦內(nèi)靜脈的夾角部位，易受到血流沖擊導(dǎo)致出血，胎兒期室管膜結(jié)構(gòu)薄弱極易破入相鄰的側(cè)腦室。

胎兒期小腦出血多位于第四腦室頂?shù)臍堄嗌l(fā)基質(zhì)或小腦深部皮質(zhì)靠近白質(zhì)與新生的內(nèi)顆粒層交界區(qū)，本研究結(jié)果與既往報(bào)道結(jié)果[8-9]一致。本研究中3例存在大腦半球?qū)嵸|(zhì)內(nèi)近皮層區(qū)出血，推測部分與血管畸形有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因是先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，當(dāng)腦實(shí)質(zhì)及腦室出血穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔，則為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血[10]。硬膜下出血多由于靜脈或靜脈竇破裂出血所致，腦靜脈竇血栓、血管畸形破裂也可引起硬膜下出血[11-12]。

3.2 FICH信號特征及胎兒MRI的序列優(yōu)化 FICH信號與成人相似，由于FICH較隱匿，孕婦多無明顯癥狀及異常感覺，多在常規(guī)孕檢中偶然發(fā)現(xiàn)。FICH超急性期及急性期時(shí)間較短（<72 h），亞急性期演變過程緩慢、持續(xù)時(shí)間相對較長，因此MRI檢查發(fā)現(xiàn)出血多為亞急性期，亞急性早期出血呈短T1短T2信號，DWI呈高信號；亞急性晚期呈短T1長T2信號。慢性期血腫完全液化、囊變，呈長T1長T2信號，DWI呈低信號。

胎兒MRI可以敏感地檢測出不同類型的出血及不同階段的血液分解產(chǎn)物[13]。磁敏感加權(quán)成像（SWI）采用三維平衡快速場回波序列，檢測FICH優(yōu)于超聲和常規(guī)MRI序列[14-15]，能準(zhǔn)確地顯示出血灶范圍及部位，尤其對微小出血灶檢出具有明顯優(yōu)勢。因此在診斷FICH時(shí)，SWI常作為“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查[16]。然而，由于SWI成像時(shí)間較長，加上胎兒運(yùn)動(dòng)及母體呼吸運(yùn)動(dòng)，很難獲得滿意的圖像，一般不作為常規(guī)掃描序列。本研究中胎兒顱腦MRI掃描常規(guī)選用2D-FIESTA、SSFSE、FIRM及DWI序列。SSFSE為快速T2WI圖像，對含水分多的腦組織顯示較好，僅數(shù)十秒即可完成圖像的采集，對胎動(dòng)及孕婦呼吸偽影不敏感，同時(shí)基于多源射頻發(fā)射技術(shù)和全數(shù)字影像鏈采集，保障了掃描速度和圖像信噪比[17]，亞急性期出血多為低信號或混雜稍高信號，能清楚地分辨相對更高信號的腦組織及腦脊液。FIESTA序列對于腦結(jié)構(gòu)的顯示較好，但其血管內(nèi)血流為高信號，亞急性期出血多為略低于腦脊液信號并與腦實(shí)質(zhì)信號近似，需要仔細(xì)觀察才可發(fā)現(xiàn)；而SSFSE圖像中的血管及亞急性期早期出血為低信號，與周圍的腦脊液背景有明顯差異。因此SSFSE在觀察亞急性期出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形時(shí)較FIESTA序列有明顯優(yōu)勢[18]。FIRM為快速T1加權(quán)序列，單層采集時(shí)間≤1 s，亞急性期出血呈高信號易于發(fā)現(xiàn)。DWI序列在觀察血腫時(shí)也有一定的優(yōu)勢，由于血腫內(nèi)的細(xì)胞聚集造成細(xì)胞密度增高，水分子擴(kuò)散受限，因此大部分為高信號。本研究認(rèn)為，在胎兒MRI檢查中，SSFSE、DWI及T1WI-FIRM序列聯(lián)合應(yīng)用是診斷FICH的最佳選擇。

FICH在自然演變過程的不同階段信號各異[19]，需要與顱內(nèi)多種疾病鑒別。如Galen靜脈動(dòng)脈瘤樣畸形、顱內(nèi)腫瘤出血及血栓等。Galen靜脈動(dòng)脈瘤樣畸形部位固定，常表現(xiàn)為大腦中線后部擴(kuò)張流空信號；血栓多發(fā)生于靜脈竇內(nèi)，竇匯處多見，有時(shí)可見屬支靜脈的擴(kuò)張流空信號，較大血栓可伴近側(cè)硬膜竇擴(kuò)張；腫瘤出血大部分可觀察到腫瘤實(shí)性成分，另外占位效應(yīng)、瘤周水腫及短期內(nèi)復(fù)查病變無明顯縮小或進(jìn)展等可以鑒別。慢性期出血灶的囊變、液化需與脈絡(luò)叢囊腫、蛛網(wǎng)膜囊腫等鑒別。脈絡(luò)叢囊腫絕大多數(shù)在孕27周前消失[20]；蛛網(wǎng)膜囊腫多位于腦表面或腦池內(nèi)，MRI呈腦脊液信號，復(fù)查無明顯變化。

3.3 FICH分級與預(yù)后的相關(guān)性 胎兒腦內(nèi)富含神經(jīng)干細(xì)胞，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血或損傷后，神經(jīng)干細(xì)胞可以通過向神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞及少突膠質(zhì)細(xì)胞分化，促進(jìn)神經(jīng)組織再生和修復(fù)，重建受損區(qū)神經(jīng)功能。如果損傷較嚴(yán)重，神經(jīng)干細(xì)胞代償不完全，則會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，導(dǎo)致精神發(fā)育遲緩、運(yùn)動(dòng)障礙、視力及聽力受損、癲癇發(fā)作等后遺癥。研究發(fā)現(xiàn)，輕度PVH/IVH并非神經(jīng)發(fā)育不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，I~II級胎兒PVH/IVH較無出血者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后無明顯差異[21-22]。但I(xiàn)~II級FICH于宮內(nèi)或出生后出血范圍增大，進(jìn)展為III級或IV級，則預(yù)后不佳。III~IV級顱內(nèi)出血的胎兒宮內(nèi)死亡率和出生后神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率高達(dá)80%[23-24]，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PVH/IVH分級與胎兒出生預(yù)后呈正相關(guān)（r=0.689，P<0.05），分級越高，預(yù)后越差。

本研究中1例II級FICH合并巨細(xì)胞病毒感染的胎兒預(yù)后不佳，出生后1年內(nèi)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙；另外1例II級FICH為混合感染合并染色體檢查低風(fēng)險(xiǎn)，出生后出現(xiàn)聽力障礙；1例IV級FICH出生后出現(xiàn)單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙；其余大部分胎兒無明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此，推測宮內(nèi)感染因素或染色體異常因素導(dǎo)致的FICH可能與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥關(guān)系密切，但由于樣量本較少，其相關(guān)性有待進(jìn)一步證實(shí)。本研究中選擇繼續(xù)妊娠的孕婦總體預(yù)后較好，因此對I~II級FICH胎兒可維持母胎生理狀態(tài)至胎兒娩出，期間定期復(fù)查，不建議盲目終止妊娠。由于本研究樣本量較少、出生后隨訪時(shí)間較短，需要進(jìn)一步研究以準(zhǔn)確評價(jià)胎兒神經(jīng)發(fā)育的結(jié)局。

總之，MRI檢查在觀察胎兒解剖結(jié)構(gòu)及胎兒病理改變方面明顯優(yōu)于超聲檢查。MRI不僅可以明確診斷FICH，并可以準(zhǔn)確定位出血部位和范圍、反映其病理演化過程并進(jìn)行準(zhǔn)確分級，從而對了解病情、評估預(yù)后、指導(dǎo)臨床干預(yù)具有重要意義。

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