激光光凝治療視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的療效分析

陳永喜

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院眼科，福建三明 365000

臨床上又可將視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤稱之為孤立性大動(dòng)脈瘤，以后極部視網(wǎng)膜小動(dòng)脈為梭形或者圓形擴(kuò)張并形成多個(gè)（單個(gè)）大動(dòng)脈瘤作為主要的特征，對(duì)于動(dòng)脈硬化、高血壓的老年人群較為多見(jiàn)，目前關(guān)于其具體的發(fā)病原因尚無(wú)明確的定論，多半為單眼發(fā)病，多見(jiàn)于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈第三分支以內(nèi)動(dòng)脈瘤體[1-2]。該類疾病具有自行愈合的傾向，但是需要較長(zhǎng)的時(shí)間才可機(jī)化萎縮，目前對(duì)于該類疾病尚無(wú)特效藥物，導(dǎo)致患者在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)法有效改善視力[3]，隨著近些年來(lái)激光治療方案的推廣與普及，該次研究對(duì)所有患者均采取激光光凝治療，方便選擇20例（20只眼）視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤患者（2008年5月—2016年5月）作為該次的研究對(duì)象，現(xiàn)將相關(guān)資料闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便抽取至該院就診的20例（20只眼）視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤患者作為該次的研究對(duì)象，其中男性6例，女性14 例，年齡區(qū)間為 45～86 歲，平均（65.58±2.30）歲；眼底：9例瘤體位于顳上支，11例瘤體位于顳下支；瘤體周?chē)橛胁煌潭鹊乃[、出血、滲出現(xiàn)象，可對(duì)黃斑區(qū)造成累及，7例黃斑區(qū)網(wǎng)膜前出血，5例輕微玻璃體出血，該次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：主要表現(xiàn)為視野缺損、視力降低、眼前黑影遮擋等；進(jìn)行眼底熒光血管造影得知大動(dòng)脈早期為高熒光，瘤體內(nèi)具有熒光素，瘤壁存在熒光素滲漏現(xiàn)象；動(dòng)脈瘤周?chē)嬖诿?xì)血管擴(kuò)張現(xiàn)象，瘤周?chē)纱嬖谏⒃诘膷u狀無(wú)灌注區(qū)；所有患者的疾病均獲得確診，對(duì)該次研究均知情同意，均為單眼患病。排除標(biāo)準(zhǔn)：將精神神經(jīng)異?；颊?、其他重要臟器病變患者排除。

1.2 方法

對(duì)所有患者均給予532YAG激光光凝進(jìn)行治療，參數(shù)為：光斑直徑、功率、時(shí)間分別為100～200 μm、130～240 mW、0.2 s，給予美多麗滴眼液散瞳處理后，采用鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，在全視網(wǎng)膜鏡或三面鏡下給予動(dòng)脈瘤激光光凝治療。要求治療時(shí)先選擇低能量綠激光環(huán)繞血管瘤給予視網(wǎng)膜光凝，等到出現(xiàn)淡灰白色光凝斑后選擇同等能量的綠激光對(duì)血管瘤直接進(jìn)行射擊，通常情況下1次光凝即可達(dá)到有效的治療效果，少數(shù)患者需進(jìn)行重復(fù)治療。若患者血管瘤處于黃斑周?chē)?，滲出液對(duì)黃斑中心凹進(jìn)行侵犯，可對(duì)瘤體進(jìn)行直接光凝處理，便于滲出的吸收，利于有效恢復(fù)視力水平。手術(shù)完成后選擇活血化瘀藥物進(jìn)行治療，便于促進(jìn)水腫與出血的有效吸收，并囑咐患者禁止進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)，1個(gè)月后至醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診。

2 結(jié)果

治療后對(duì)所有患者進(jìn)行為期3～12個(gè)月的病情隨訪，得知視力提高、視力不變、視力下降分別有14例、4例、2例，其中視力不變與視力下降的患者是由于出血對(duì)黃斑區(qū)造成累及，導(dǎo)致黃斑區(qū)水腫；眼底熒光血管造影后得知瘤體完全萎縮，其中16例無(wú)熒光素滲漏，3例仍有輕度滲漏，1例反復(fù)出血將瘤體遮擋且無(wú)法進(jìn)行視網(wǎng)膜激光治療，見(jiàn)表1、表2。

表1 20例患者的視力改善情況分析[n（%）]

表2 20例患者眼底熒光血管造影情況分析[n（%）]

3 討論

臨床上關(guān)于視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的具體發(fā)病原因尚無(wú)明確的定論，對(duì)于年齡在60～70歲之間的老年人群較為多見(jiàn)，女性多于男性，且該類患者通常伴有高血脂、高血壓、血管炎、動(dòng)脈硬化、心血管病等，多數(shù)為單眼發(fā)病患者[4-5]。有關(guān)研究指出[6]，79%的患者病變于右眼顳上、下動(dòng)脈第三分支以前，少見(jiàn)位于睫狀動(dòng)脈者。

臨床上可依據(jù)實(shí)際動(dòng)脈瘤的大小、部位等對(duì)其臨床癥狀進(jìn)行判斷，若遠(yuǎn)離黃斑則不會(huì)使得視力受到影響，若病變于黃斑周?chē)鷦t會(huì)使得早期視力受到損傷，少數(shù)患者的視力可突然降低，僅存光感。對(duì)大動(dòng)脈瘤進(jìn)行眼底檢查后得知通常處于眼底后極部，顳下或者顳上小動(dòng)脈較常受累的部位。動(dòng)脈瘤多半處于黃斑周?chē)谌》种?dòng)脈交叉部位，某些也處于視盤(pán)周?chē)喟霝閱蝹€(gè)動(dòng)脈瘤，為此可稱之為孤立性大動(dòng)脈瘤。較少情況下存在多個(gè)動(dòng)脈瘤，多個(gè)動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)在多支小動(dòng)脈上或者兩支小動(dòng)脈上，周?chē)?xì)血管擴(kuò)張，可存在島狀無(wú)灌注區(qū)與微血管瘤。分析動(dòng)脈瘤附近通常存在點(diǎn)狀脂質(zhì)滲出現(xiàn)象，某些可為環(huán)形，動(dòng)脈瘤周?chē)蛘弑砻娼?jīng)常出血，某些病例可將瘤體遮蓋，對(duì)于出血量較少的患者通常處于視網(wǎng)膜內(nèi)，若出血量較多，則可進(jìn)入玻璃體內(nèi)，出血也可進(jìn)入視網(wǎng)膜色素上皮下或者視網(wǎng)膜下，通常為暗黑色，黃斑處于正常狀態(tài)，可存在滲出、出血、水腫等現(xiàn)象[7]。

該類疾病在臨床上較為多見(jiàn)，但是若患者不存在明顯的臨床癥狀則難以發(fā)現(xiàn)該類病變，若瘤體被出血遮蓋，無(wú)眼底熒光血管造影設(shè)備等情況，則容易造成疾病誤診、漏診現(xiàn)象。進(jìn)行眼底熒光血管造影檢查便于對(duì)該類疾病進(jìn)行有效的診斷與鑒別，分析其典型的影像為：早期大動(dòng)脈瘤為高熒光狀態(tài)，瘤體內(nèi)充滿了熒光素，瘤壁存在熒光素滲漏現(xiàn)象。但是若動(dòng)脈壁周?chē)蛘弑砻娲嬖诔鲅F(xiàn)象則顯示瘤體遮蔽。分析動(dòng)脈瘤周?chē)拿?xì)血管擴(kuò)張，可形成微動(dòng)脈瘤與熒光素滲漏現(xiàn)象，動(dòng)脈瘤附近可存在散在的島狀無(wú)灌注區(qū)。若存在出血量多且反復(fù)的患者，給予造影檢查也無(wú)法對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行明確判定，需等到其出血吸收后才可進(jìn)行鑒定[8]。為此，對(duì)患者進(jìn)行眼底熒光血管造影定期復(fù)查，并進(jìn)行疾病跟蹤隨訪，便于對(duì)老年人群眼底局限性出血情況進(jìn)行觀察，等到疾病確診后再分析是否采取視網(wǎng)膜激光光凝治療。視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤具有自行消退的可能，因此，通常情況下認(rèn)為穩(wěn)定期病變可采取擇期治療方案，若存在反復(fù)瘤體出血、滲出現(xiàn)象，且對(duì)黃斑造成危及，可及時(shí)進(jìn)行激光治療。關(guān)于光凝方式同樣具有不同的意見(jiàn)，部分學(xué)者認(rèn)為可對(duì)瘤體直接進(jìn)行光凝，部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)瘤體周?chē)饽^佳，給予光凝治療后，可明顯吸收視網(wǎng)膜出血、滲出現(xiàn)象，消退水腫。該研究認(rèn)為，直接進(jìn)行光凝瘤體時(shí)可選擇 100～200 μm的小光斑、130～240 mW的低功率激光進(jìn)行治療，以防出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血現(xiàn)象。若給予532的綠激光作用于正常眼屈光間質(zhì)的透過(guò)率較佳，對(duì)于視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜病變較為適用。

目前臨床上對(duì)于視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤進(jìn)行激光光凝治療尚未形成統(tǒng)一的意見(jiàn)，某些學(xué)者支持直接進(jìn)行光凝瘤體，某些學(xué)者支持僅僅對(duì)瘤體周?chē)M(jìn)行光凝，禁止對(duì)瘤體自身進(jìn)行光凝治療，其顧慮在于對(duì)瘤體本身進(jìn)行光凝治療可能會(huì)引發(fā)動(dòng)脈閉塞、瘤體破裂大出血等不良情況。給予分次治療的學(xué)者指出，可先圍繞瘤體給予2～3排光凝治療，等到7 d后再對(duì)瘤體進(jìn)行光凝治療，可將治療的安全性提高，且視力提高情況達(dá)到74%，與該次研究結(jié)果相符。該次研究選擇綠光光凝瘤體周?chē)暰W(wǎng)膜，之后采用綠光直接對(duì)瘤體進(jìn)行低能量光凝，均無(wú)明顯視野損害。若有多波長(zhǎng)激光，可能效果更佳，由于血紅蛋白可將黃光大量吸收，且無(wú)法將葉黃素吸收，較為適合黃斑區(qū)動(dòng)脈瘤的臨床治療，不會(huì)損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維。若動(dòng)脈瘤與黃斑之間的距離較近，水腫、出血、滲出較為嚴(yán)重，且對(duì)黃斑區(qū)造成累及應(yīng)及時(shí)進(jìn)行臨床治療，便于瘤體的萎縮與機(jī)化，利于早日吸收瘤體周?chē)鲅F(xiàn)象，以防反復(fù)出血，導(dǎo)致病情加劇。該次研究結(jié)果顯示，對(duì)所有患者均給予激光光凝治療后，視力提高14例，視力不變4例，視力下降2例，視力不變與視力下降的患者是由于出血對(duì)黃斑區(qū)造成累及，導(dǎo)致黃斑區(qū)水腫，說(shuō)明給予激光光凝治療方案的效果顯著，可有效改善視力水平。

綜上所述，對(duì)視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤患者采取激光光凝治療的效果顯著，可有效改善患者視力水平，值得在今后的臨床工作中實(shí)踐推廣。

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