兒童鼾癥100例臨床治療觀察

吳金鵬　劉存山　汪麗平

【摘要】 目的：分析探討兒童鼾癥臨床治療方法和臨床治療效果。方法：選取2015年5月-2016年5月在筆者所在醫(yī)院就診治療的鼾癥患兒100例作為此次的研究對(duì)象，采用雙盲法將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用藥物保守治療，試驗(yàn)組采用鼻內(nèi)鏡下腺樣體扁桃體等離子射頻消融手術(shù)治療，比較兩組患兒的臨床治療效果。結(jié)果：對(duì)照組總有效例數(shù)為34例，總有效率為68.00%；試驗(yàn)組總有效例數(shù)為47例，總有效率為94.00%，術(shù)后未發(fā)生術(shù)后出血、鼻咽部粘連等并發(fā)癥；比較分析兩組患兒臨床治療效果，對(duì)照組治療總有效率明顯低于試驗(yàn)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：手術(shù)治療比藥物保守治療臨床效果顯著，針對(duì)癥狀較輕的患兒可優(yōu)先考慮藥物保守治療，對(duì)藥物保守治療不佳的患兒的需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，腺樣體扁桃體等離子射頻消融術(shù)手術(shù)效果良好，治療微創(chuàng)，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 兒童鼾癥； 藥物治療； 腺樣體扁桃體等離子射頻消融術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.061 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）03-0116-02

兒童鼾癥（OSAHS）一般發(fā)病于1～12歲兒童，患兒在睡眠狀態(tài)行經(jīng)常出現(xiàn)張口呼吸、鼻塞反應(yīng)、打鼾、憋氣等癥狀的疾病。導(dǎo)致兒童鼾癥發(fā)生的原因與上氣道的解剖結(jié)構(gòu)異常所致氣道狹窄、上氣道擴(kuò)張肌張力異常、肥胖等有關(guān)，最常見原因?yàn)橄贅芋w肥大和/或扁桃體肥大[1]。兒童鼾癥夜間睡眠質(zhì)量差，影響兒童學(xué)習(xí)生活及生長(zhǎng)發(fā)育，是一種對(duì)兒童心身健康危害較大的疾病[2]。目前臨床中針對(duì)兒童鼾癥的治療，主要以非手術(shù)保守治療、手術(shù)治療為主。本文對(duì)納入的100例鼾癥患兒進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2016年5月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療兒童鼾癥的患兒100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒均出現(xiàn)了睡眠打鼾、憋氣、呼吸不暢、張口呼吸等表現(xiàn)；（2）電子鼻咽鏡檢查均示腺樣體肥大，腺樣體阻塞后鼻孔1/2及以上；（3）多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)符合兒童OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)，阻塞性呼吸暫停指數(shù)>1次/h或呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）>5次/h，伴或不伴最低動(dòng)脈血氧飽和度（LSaO2）<92%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性顱面畸形、神經(jīng)肌肉功能障礙的患兒；（2）鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常的患兒。采用雙盲法將研究對(duì)象分為兩組，每組50例，試驗(yàn)組男25例，女25例，年齡3～11歲，平均（5.87±0.24）歲。對(duì)照組男28例，女22例，年齡3～12歲，平均年齡（7.50±0.12）歲。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本組試驗(yàn)均經(jīng)患兒或患兒家屬同意并簽署同意書，本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）對(duì)照組采用藥物保守治療方式，予以內(nèi)舒拿鼻噴劑[進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20090192，2009-2-23，比利時(shí)Schering-Plough S.A.，藥品特性：化學(xué)藥品，50 μg/撳（0.05%）]噴鼻及孟魯司特[進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20120366，2012-8-23，分裝企業(yè)：Merck Sharp & Dohme（Australia） Pty.Ltd.，藥品特性：化學(xué)藥品，5 mg]口服3個(gè)月。每天內(nèi)舒拿噴鼻1次，每晚口服孟魯司特咀嚼片4～5 mg，6歲及以下服用4 mg，6歲以上服用5 mg。（2）試驗(yàn)組采用鼻內(nèi)鏡下腺樣體扁桃體等離子射頻消融手術(shù)治療方式，患兒在氣管插管全麻成功后，置入開口器張口，自雙側(cè)后鼻孔插入小號(hào)導(dǎo)尿管，從口咽部、口腔引出，導(dǎo)尿管打結(jié)拉緊軟腭暴露鼻咽部，經(jīng)口腔在70°鼻內(nèi)鏡直視下用杰西EIC8872-01型等離子刀（切7，凝3）消融肥大的腺樣體，注意保護(hù)咽鼓管圓枕，充分暴露后鼻孔。針對(duì)扁桃體是否有反復(fù)發(fā)炎，予以全切或部分消融扁桃體，解除口咽部的阻塞，并等離子徹底止血。針對(duì)并發(fā)分泌性中耳炎的患兒予以鼓膜切開，鼓室積液較黏稠者，予以鼓膜置管。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效判定，治愈：患兒經(jīng)過治療后睡眠打鼾癥狀消失，張口呼吸、鼻塞等其他臨床表現(xiàn)也消失，睡眠監(jiān)測(cè)示AHI<5次/h，OAI<1次/h，LSaO2>92%；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，AHI降低幅度≥25%，OAI降低≥25%；無效：治療前后患兒臨床癥狀無變化或改善不明顯，AHI降低幅度<25%，OAI降低<25%?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組保守藥物治療總有效率68.00%，試驗(yàn)組鼻內(nèi)鏡下腺樣體扁桃體等離子射頻消融術(shù)治療總有效率94.00%，術(shù)后均未發(fā)生出血、鼻咽部粘連等并發(fā)癥。比較分析兩組患兒臨床治療效果，對(duì)照組治療總有效率明顯低于試驗(yàn)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

兒童阻塞性睡眠呼吸暫行低通氣綜合征簡(jiǎn)稱兒童鼾癥，一般臨床變現(xiàn)為兒童在睡眠時(shí)出現(xiàn)上氣道阻塞形成打鼾、張口呼吸、鼻塞反應(yīng)、憋氣。一般發(fā)病幾率在5%左右，多發(fā)在1～12歲兒童。臨床上兒童鼾癥可存在于所有年齡層的兒童，可能會(huì)導(dǎo)致小兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯、心肺功能異常、神經(jīng)損害及行為異常，白天記憶力下降、認(rèn)知障礙等，對(duì)處于生長(zhǎng)期的兒童OSAHS可能導(dǎo)致比成人更嚴(yán)重的后果。導(dǎo)致兒童鼾癥出現(xiàn)的原因主要是咽淋巴環(huán)增生導(dǎo)致的腺樣體肥大和扁桃體肥大[3]，患兒吸氣時(shí)阻力增加，負(fù)壓的產(chǎn)生導(dǎo)致上氣道無骨性支架軟組織塌陷，睡眠時(shí)血氧飽和度下降及呼吸暫停。腺樣體肥大還可導(dǎo)致并加重患兒慢性鼻竇炎，部分患兒肥大的腺樣體壓迫咽鼓管導(dǎo)致分泌性中耳炎，出現(xiàn)鼻塞、流涕、耳悶、聽力下降癥狀。若治療不及時(shí)，可出現(xiàn)面骨發(fā)育障礙的腺樣體面容，嚴(yán)重的鼾癥患兒還可能出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、右心衰竭、反復(fù)呼吸道感染等全身不適表現(xiàn)。兒童鼾癥狀病發(fā)時(shí)會(huì)造成患兒在睡眠中的缺氧反應(yīng)，嚴(yán)重影響患兒的睡眠質(zhì)量，降低患兒生長(zhǎng)激素，阻礙了患兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，所以早期診斷治療對(duì)于兒童鼾癥患兒尤其重要[4]。

兒童鼾癥的治療有藥物治療、持續(xù)氣道正壓通氣治療及手術(shù)治療三種方法。由于有些家長(zhǎng)在選擇治療方法上比較慎重，不愿輕易嘗試手術(shù)治療，往往先尋求藥物保守治療。目前鼻用激素和白三稀受體阻斷劑在治療兒童睡眠呼吸障礙中的作用已得到證實(shí)[5]。內(nèi)舒拿為局部鼻用激素，全身吸收率低，局部消炎、消腫，有效減輕患兒鼻部及鼻咽部阻塞癥狀，能使患兒慢性炎癥得到控制，達(dá)到通暢氣道的目的。孟魯司特鈉是一種口服有效的選擇性白三烯受體拮抗劑，抗炎抗過敏，能減輕上呼吸道黏膜腫脹。兩種藥物的合用能夠有效縮小患兒的扁桃體和腺樣體，從而達(dá)到治療的效果[6]。所以對(duì)于輕度OSAHS患兒，當(dāng)家長(zhǎng)不愿意接受手術(shù)或詢問有無替代手術(shù)的治療方法時(shí)，這是一種很好的保守治療選擇。保守治療組有效率68.00%，表明對(duì)于輕中度兒童鼾癥，藥物治療也能有效控制。對(duì)于藥物保守治療無效的中重度患兒，還可選用手術(shù)治療。目前手術(shù)治療是兒童鼾癥中最常見且最有效的治療方法[7]。

有相關(guān)研究顯示，采用腺樣體扁桃體切除術(shù)的有效率達(dá)到85%～90%[8]。

腺樣體刮匙刮除法、低溫等離子、消融法鼻動(dòng)力切割法是常見的腺樣體的切除方法，以往的腺樣體刮匙刮除法對(duì)患兒的身體會(huì)造成一定的損傷以及存在術(shù)后殘留腺樣體，目前已經(jīng)逐漸被淘汰。我國(guó)鼻內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)逐步普及，鼻動(dòng)力切割器可以將患兒腺樣體進(jìn)行快速完整的切吸，并且安全性高不會(huì)損傷患兒其他組織。但腺樣體創(chuàng)面易出血，常常導(dǎo)致術(shù)中止血時(shí)間長(zhǎng)于術(shù)中切削時(shí)間。低溫等離子消融手術(shù)是發(fā)展較快的微創(chuàng)技術(shù)，該技術(shù)是利用通過100 kHz的射頻將射頻刀頭與組織之間的電解液通過導(dǎo)電介質(zhì)（NaCl）形成一個(gè)高度聚集的等離子體區(qū)[9-10]，其能量可打斷組織內(nèi)的分子鍵，在40 ℃～70 ℃的低溫狀態(tài)下，使細(xì)胞裂解為簡(jiǎn)單的碳水化合物和氧化物，達(dá)到組織消融的目的，并且消融與止血可以在術(shù)中快速轉(zhuǎn)換，大大提高了手術(shù)效率并減少了正常組織的損傷。對(duì)于扁桃體的切除，傳統(tǒng)都采用扁桃體全切術(shù)，解剖到扁桃體被膜后沿被膜完整切除扁桃體。隨著等離子射頻消融術(shù)的應(yīng)用深入，目前對(duì)于僅扁桃體肥大而無扁桃體反復(fù)發(fā)炎的扁桃體實(shí)施扁桃體部分消融術(shù)，消融原有扁桃體的1/3～1/2，使殘留的扁桃體游離緣平咽腭弓水平，因其僅在扁桃體實(shí)質(zhì)中進(jìn)行切割操作，不進(jìn)入扁桃體周圍隙，因而誤傷大血管的風(fēng)險(xiǎn)可以規(guī)避，同時(shí)，單純?cè)錾蚀蟮谋馓殷w組織質(zhì)地較軟，容易切割且不易出血，因而使手術(shù)操作變得簡(jiǎn)單、安全[11]。試驗(yàn)組50例均采用鼻內(nèi)鏡下等離子刀腺樣體扁桃體等離子射頻消融術(shù)，鼻內(nèi)鏡直視下操作術(shù)中視野清晰，有效避免了以往采取的腺樣體刮除術(shù)存在的盲目性，等離子刀創(chuàng)面不易出血，可以更有效、更確切地解除后鼻孔及上呼吸道的阻塞，患兒有效率94.00%，手術(shù)順利，效果滿意，術(shù)后未發(fā)生術(shù)后出血、鼻咽部粘連等并發(fā)癥。3例患兒最終術(shù)后效果不佳，其中2例為患兒有扁桃體肥大，但家屬堅(jiān)決拒絕行扁桃體手術(shù)，單純的腺樣體消融僅解除鼻咽平面的狹窄，但未解除口咽平面的阻塞，最終導(dǎo)致效果欠佳；另1例患兒為過度肥胖且屬于淋巴組織增殖特別旺盛的體質(zhì)，術(shù)后腺樣體再次增生肥大，導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳。此3例患兒最終選擇持續(xù)氣道正壓通氣治療，睡眠時(shí)佩戴呼吸機(jī)能夠去除各睡眠期及各種體位睡眠時(shí)出現(xiàn)的呼吸暫停，同時(shí)還能消除患兒打鼾及呼吸費(fèi)力，穩(wěn)定血氧飽和度[12]。期待患兒到扁桃體腺樣體自然萎縮退化年齡（10歲）時(shí)能恢復(fù)正常睡眠狀態(tài)。

綜上所述，兒童鼾癥的及時(shí)治療，能幫助患兒盡早恢復(fù)到正常狀態(tài)，恢復(fù)患兒健康睡眠，促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育。針對(duì)鼾癥患兒應(yīng)早期及時(shí)干預(yù)治療，可根據(jù)病情嚴(yán)重程度采取不同的治療手段，輕度患兒應(yīng)先予以藥物保守治療，針對(duì)保守治療效果不佳的中重度患兒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體扁桃體等離子射頻消融術(shù)能確切地解除后鼻孔及上呼吸道的阻塞，能真正做到微創(chuàng)治療，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-06-21）