鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融治療下鼻甲肥大的效果觀察

王慶　張茂宇　羅宇霖

【摘要】 目的：研究鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融（LTPRA）治療慢性肥厚性鼻炎（CHR）患者下鼻甲肥大的臨床效果。方法：收集2013年3月-2015年9月，筆者所在醫(yī)院被確診為CHR的患者161例，隨機分為試驗組（79例）和對照組（82例）。試驗組采用鼻內(nèi)窺鏡下LTPRA術(shù)式，對照組采用鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲部分切除術(shù)式。比較兩組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后恢復(fù)情況，用視覺模擬評分表（VAS）評價兩組患者手術(shù)后1、3、6個月的鼻塞改善情況。結(jié)果：試驗組療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后試驗組VAS評分顯著低于對照組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及恢復(fù)時間顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鼻內(nèi)窺鏡下LTPRA治療CHR患者下鼻甲肥大具有術(shù)野清楚，操作簡便，準(zhǔn)確、安全，對組織損傷小，術(shù)中、術(shù)后反應(yīng)輕微，見效快等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)窺鏡； 慢性肥厚性鼻炎； 低溫等離子射頻消融術(shù)； 下鼻甲部分切除術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.002 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）03-0003-03

【Abstract】 Objective：To study the clinical therapeutic of low temperature plasma radiofrequency ablation（LTPRA） treatment on inferior turbinate hypertrophy under nasal endoscope.Method：A total of 161 patients with chronic hypertrophic rhinitis（CHR） from March 2013 to September 2015 were collected and randomly divided into two groups，79 cases of treatment group were given LTPRA on middle turbinate under nasal endoscope，82 cases of control group were given turbinate partial resection under nasal endoscope.The operation time，blood loss，postoperative recovery and VAS scores after operation at 1，3，6 months of nasal congestion improvement were investigated and compared between the two groups.Result：The curative effect of treatment group was significantly better than the control group（P<0.05）.The VAS scores in treatment group were significantly lower after operation than those in control group；moreover，the operation time，blood loss and recovery time of the treatment group were also significantly better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The low temperature plasma radiofrequency ablation treatment on inferior turbinate hypertrophy under nasal endoscope is characterized by clear vision，simple，less bleeding，light damage，light intraoperative and postoperative reaction，high accuracy，safety and cure rate.It is worthy of population and application.

【Key words】 Nasal endoscopic； Chronic hypertrophic rhinitis； Low-temperature plasma radiofrequency ablation； Inferior turbinate resection

First-authors address：Leshan Downtown District Peoples Hospital，Leshan 614000，China

慢性肥厚性鼻炎（chronic hypertrophic rhinitis，CHR）是耳鼻喉科的常見疾病，表現(xiàn)為黏膜水腫、黏膜下組織增生，易導(dǎo)致患者嚴(yán)重鼻塞。研究顯示，下鼻甲的增生肥厚是CHR患者發(fā)生鼻塞的主要病因[1-2]。提示臨床應(yīng)以保護下鼻甲功能的同時，緩解或去除其增生肥厚為治療目標(biāo)。以往多采用微波、單極射頻、激光等對下鼻甲黏膜進行燒灼或行下鼻甲部分切除術(shù)，均有一定的療效，但也易造成鼻腔干燥、下鼻甲萎縮、術(shù)后大出血等并發(fā)癥。最近臨床研究顯示，低溫等離子射頻消融術(shù)（low temperature plasma radiofrequency ablation，LTPRA）具有損傷小、容易控制及先進的雙極射頻系統(tǒng)保護等優(yōu)點[3-5]。本文比較探討鼻內(nèi)窺鏡下LTPRA和下鼻甲部分切除術(shù)式分別治療CHR患者下鼻甲肥大的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年3月-2015年9月筆者所在醫(yī)院被確診為CHR的患者161例，其中男89例，女72例，年齡18～60歲，平均年齡34.5，病史6個月～20年。納入標(biāo)準(zhǔn)：有長期用藥病史，符合慢性肥厚性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為成單側(cè)或雙側(cè)持續(xù)性鼻阻，鼻涕成黏性或黏膿性，不易擤出，檢查見下鼻甲黏膜肥厚、增生為主。術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)窺鏡檢查，CT檢查提示下鼻甲肥厚。排除鼻中隔偏曲、鼻竇炎等其他引起鼻腔阻塞的疾病。參考變應(yīng)性鼻炎療效評定標(biāo)準(zhǔn)分級：下鼻甲與鼻底或鼻中隔緊靠，不見中鼻甲為3分；下鼻甲與鼻中隔（或鼻底）緊靠，下鼻甲與鼻底（或鼻中隔）之間尚有小縫隙為2分；下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見為1分[6]。將161例患者隨機分為兩組，試驗組79例，對照組82例。兩組患者的性別、年齡及病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均在鼻內(nèi)窺鏡下進行。

試驗組患者采取仰臥位，使用1%丁卡因加1∶1 000鹽酸腎上腺素棉片表面麻醉3次，5 min/次，3次表面麻醉后使用2%利多卡因行下鼻甲浸潤麻醉，將美國杰西低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)檔位調(diào)好后，以下鼻甲前端為刺入點，刀頭進入下鼻甲后由前向后進行消融，持續(xù)10～15 s后邊退出邊用止血檔止血，每側(cè)下鼻甲行打孔消融2～3次。術(shù)后用可溶性止血紗布貼敷在打孔處，醫(yī)用PVA綿填塞鼻腔，術(shù)后常規(guī)予以口服抗生素及止血藥物，48 h后取出鼻腔填塞物，予以輔舒良?xì)忪F劑及生理性海水噴鼻腔。

對照組患者行下鼻甲部分切除術(shù)，使用1%丁卡因加1∶1 000鹽酸腎上腺素表面麻醉3次，5 min/次，3次表面麻醉后用2%利多卡因行下鼻甲浸潤麻醉，用鼻甲剪由前向后切除部分肥厚的下鼻甲，切除部分不超過下鼻甲的1/3，用可溶性止血紗布貼敷創(chuàng)面，醫(yī)用PVA綿填塞鼻腔，術(shù)后常規(guī)予以靜脈使用抗生素及止血藥物，48 h后取出鼻腔填塞物，予以輔舒良?xì)忪F劑及生理性海水噴鼻腔[7]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察并對比手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)情況。采用國際通用的視覺模擬評分表（visual analogue scale，VAS）積分標(biāo)準(zhǔn)及評分法在患者術(shù)后1個月、3個月、6個月評價其鼻腔鼻阻情況。0分表示患者無鼻阻，10分表示患者鼻阻最嚴(yán)重，根據(jù)患者鼻阻情況，讓患者從0～10數(shù)字中選取一個數(shù)字表示鼻阻情況，0位于刻度最左邊，10位于刻度最右邊[8]。定義0～3分為顯效；4～6分為改善；7～9分為無效?？傆行?（顯效+改善）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查評分比較

110例患者下鼻甲呈慢性充血腫脹，10例下鼻甲后端呈息肉樣變，15例下鼻甲黏膜呈白色水腫，26例下鼻甲黏膜呈肥厚凹凸，無下鼻甲骨性肥大患者。161例患者中，122例患者術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查評分為3分，39例為2分，平均2.75分；9例患者術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查評分為3分，16例為2分，136例為1分，平均1.21分。兩組患者術(shù)前和術(shù)后鼻內(nèi)鏡評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)時間、出血量、黏膜術(shù)后恢復(fù)情況比較

試驗組所用手術(shù)時間、出血量和黏膜恢復(fù)時間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較

兩組患者術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1、3、6個月，試驗組VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后48 h抽出雙側(cè)鼻腔填塞物，試驗組有2例抽出填塞物后出血，予以腎上腺素丁卡因棉片填塞鼻腔收縮后出血停止；對照組有15例抽出填塞物后出現(xiàn)出血，14例予以腎上腺素丁卡因棉片填塞鼻腔收縮后出血停止，1例病人鼻腔行滅菌油紗條填塞壓迫止血，48 h后抽出油紗條，無活動性出血。試驗組鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示下鼻甲黏膜可見刀頭徑路遺留的平行下鼻甲長軸的條狀瘢痕，術(shù)后1周輕度鼻阻，檢查鼻腔可見膠凍樣組織及假膜形成，清理鼻腔后見下鼻甲腫脹減輕，黏膜輕度充血（圖1），1個月后檢查下鼻甲可見黏膜光滑，患者鼻腔通氣較好，偶有鼻腔干燥，3個月后復(fù)查患者訴鼻腔通氣良好，檢查見鼻甲黏膜光滑，無明顯鼻腔干燥癥狀，6個月后有8例患者訴睡眠時出現(xiàn)輕度鼻阻癥狀，不影響呼吸，無一例發(fā)生萎縮性鼻炎。對照組在術(shù)后1周見鼻腔黏膜充血，鼻道內(nèi)可見血痂及纖維滲出物等堵塞鼻腔，鼻腔干燥、鼻腔通氣差，清理鼻腔后可見創(chuàng)面少許出血，鼻甲充血，1個月后仍見有部分痂殼附著于創(chuàng)面，切緣處可見瘢痕化，鼻腔通氣尚可，但鼻腔干燥明顯，10例出現(xiàn)少許鼻腔粘連，經(jīng)分離后痊愈。3個月后見鼻腔少許黏性分泌物，切緣瘢痕化，鼻腔通氣良好，鼻腔干燥減輕，6個月后復(fù)查無萎縮性鼻炎發(fā)生。試驗組患者術(shù)后鼻腔并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 術(shù)后6個月療效隨訪結(jié)果

試驗組術(shù)后1例患者過敏性鼻炎嚴(yán)重，治療無效，后期予以低溫等離子作用于扳機點并同期行下鼻甲骨折外移治療后好轉(zhuǎn)；對照組10例因患者術(shù)后鼻腔粘連治療無效，予以清除粘連后好轉(zhuǎn)。試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

慢性肥厚性鼻炎是下鼻甲黏膜增生肥厚導(dǎo)致，而鼻甲的增生肥厚與變態(tài)反應(yīng)有密切的關(guān)系[9]，鼻腔除呼吸功能外，還具有加溫、加濕，空氣濾過等功能[8]。下鼻甲對人體呼吸系統(tǒng)有著重要作用，能夠經(jīng)鼻周對空氣吸入狀況實時調(diào)控，發(fā)揮調(diào)溫、調(diào)濕及過濾清潔效果，從而保障正常雙側(cè)鼻阻力，維護下呼吸道和肺部器官的生理性需求，維持呼吸正常。文獻[9-10]研究顯示，CHR患者臨床病理診斷為鼻黏膜或者骨膜骨質(zhì)發(fā)生增生和肥大，其中下鼻甲的增生肥大極其顯著。以往采用的下鼻甲部分切除術(shù)，雖然能緩解患者鼻塞癥狀，但存在明顯的不足，例如，手術(shù)操作復(fù)雜，切除鼻甲黏膜，破壞鼻甲黏膜的正常生理功能，術(shù)中、術(shù)后出血多，可導(dǎo)致鼻中隔與下鼻甲黏膜粘連，并容易產(chǎn)生鼻腔干燥，結(jié)痂等并發(fā)癥，從而破壞下鼻甲有關(guān)黏膜、表層纖毛細(xì)胞，以及血管結(jié)構(gòu)和功能，給患者自身帶來極大影響。低溫等離子射頻消融術(shù)是一項新型微創(chuàng)技術(shù)，其所產(chǎn)生的能量可致刀頭與組織間電解質(zhì)液形成等離子薄層，離子化粒子受電場影響而加速，并使能量不斷傳遞給組織，低溫射頻作用能較完整地保留下鼻甲黏膜，在不破壞下鼻甲正常生理功能的基礎(chǔ)上恢復(fù)正常的鼻腔氣道功能，從而有效地避免傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)的缺點[11-12]。

本研究比較鼻內(nèi)窺鏡下LTPRA術(shù)式和下鼻甲部分切除術(shù)式治療CHR的臨床療效，結(jié)果顯示LTPRA術(shù)式試驗組的療效顯著優(yōu)于對照組，并且術(shù)后試驗組VAS評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及恢復(fù)時間均顯著優(yōu)于對照組，與國內(nèi)外文獻[1-5]研究報道一致。Tsybikov等[4]研究發(fā)現(xiàn)LTPRA術(shù)治療CHR患者較其他治療方案效果顯著，總有效率高達(dá)98.13%。Gerhard等[5]研究發(fā)現(xiàn)LTPRA術(shù)治療CHR患者的VAS評分水平呈一個顯著降低規(guī)律，并且評分整體水平低于其他治療方式。嚴(yán)達(dá)忠等[3]研究顯示，下鼻甲骨折外移結(jié)合低溫等離子消融治療慢性肥厚性鼻炎整體效果顯著，患者術(shù)后獲得鼻塞改善。

綜上所述，LTPRA治療下鼻甲肥大具有術(shù)野清楚，操作簡便、準(zhǔn)確、安全，對組織損傷小，術(shù)中、術(shù)后反應(yīng)輕微，見效快等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。此外，由于下鼻甲的增生肥大過程緩慢，患者術(shù)后還需長期臨床觀察。

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（收稿日期：2017-07-04）