超級買方國家醫(yī)保局與醫(yī)改新機(jī)制

董朝暉

國家醫(yī)療保障局（下稱醫(yī)保局）于2018年5月最后一天正式掛牌。3月，全國人大審議并通過了國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，其中組建國家醫(yī)保局引人注目，標(biāo)志著中國醫(yī)療保障體系發(fā)展乃至整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革揭開了新的—頁。

國家醫(yī)保局整合了原來分散在人社部、原衛(wèi)生計生委和民政部的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合和醫(yī)療救助職能，使得醫(yī)?；鸬氖褂酶蛹?。據(jù)估算，國家醫(yī)保局掌握的醫(yī)?；痤A(yù)算將超過全國醫(yī)療費(fèi)用的60%。同時，國家醫(yī)保局還集中了這三個部門的藥品、醫(yī)療服務(wù)價格管理和采購職能，以及對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付和費(fèi)用管理的職能，醫(yī)保局作為集中購買者的力量已經(jīng)今非昔比。組建醫(yī)保局是整合醫(yī)保管理資源、加強(qiáng)政府醫(yī)保職能、優(yōu)化職責(zé)與職能配置的重大舉措。

新醫(yī)保局的權(quán)限并沒有擴(kuò)大到對公立醫(yī)院的行政管理，醫(yī)療服務(wù)購買方與提供方分開的局面仍然保留，意味著醫(yī)保方仍將通過購買機(jī)制調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為，影響醫(yī)療資源配置。

根據(jù)國務(wù)委員王勇關(guān)于國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的說明，建立國家醫(yī)保局有兩個方面的考慮：一是完善醫(yī)療保障制度，提高保障水平，確保基金合理使用；二是統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系（“醫(yī)療”）、醫(yī)療保障制度（“醫(yī)?！保?、醫(yī)藥生產(chǎn)和流通體制（“醫(yī)藥”）“三醫(yī)聯(lián)動”的改革，更好地保障病有所醫(yī)?？梢姡t(yī)保局不僅要提供基本保障，作為超強(qiáng)買方，還要為下一步的“醫(yī)改”提供新機(jī)制。

醫(yī)療改革需要新機(jī)制

以2003年“新農(nóng)合”啟動為界，“醫(yī)改”大致可分為兩段。

2018年5月31日，北京，新組建的國家醫(yī)療保障局正式掛牌。圖/視覺中國

在前一階段，“醫(yī)藥”改革取得了決定性勝利，在醫(yī)藥生產(chǎn)和流通領(lǐng)域建立了現(xiàn)代企業(yè)制度、確立了市場經(jīng)濟(jì)體制。同時，“醫(yī)療”改革取得了一定進(jìn)展，公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上的獨(dú)立性有所體現(xiàn)，但管辦不分的特征仍然很顯著。這一階段還建立了職工醫(yī)療保險制度，但主要作為國有企業(yè)改革的配套措施而實(shí)施。在后一階段，“醫(yī)?！备母锶〉昧藳Q定性勝利。建立了覆蓋全民的醫(yī)保制度。

相形之下“醫(yī)療”改革明顯滯后。如果把2018年國家醫(yī)保局的成立作為“醫(yī)改”進(jìn)入第三階段的標(biāo)志，那么這一階段的任務(wù)是：“醫(yī)療”改革應(yīng)該取得決定性勝利，“三醫(yī)聯(lián)動”的改革更加協(xié)調(diào)。

“醫(yī)療”改革滯后表現(xiàn)在兩個方面：一是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的準(zhǔn)入受到嚴(yán)格管制，公立醫(yī)院處于行政壟斷地位，社會辦醫(yī)進(jìn)入困難；二是公立醫(yī)院內(nèi)部管辦不分，微觀決策受到大量行政干預(yù)，無法對社會需求和醫(yī)保支付作用做出靈敏的響應(yīng)?？傊?，至今行政部門對公立醫(yī)院仍不愿放手、不敢放手。因而，致使“三醫(yī)聯(lián)動”脫節(jié)，甚至威脅到“醫(yī)藥”和“醫(yī)?！备母镆呀?jīng)取得的成果。

經(jīng)過第一階段的改革，公立醫(yī)院已經(jīng)具備了較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)利益沖動。處于行政壟斷地位的公立醫(yī)院勢必追求壟斷租金。為了控制這種壟斷租金，政府一直沒有放松醫(yī)療服務(wù)價格管制，并加強(qiáng)了對藥品價格的管制。

在價格管制之下，壟斷租金以各種變形的方式表現(xiàn)出來，明的如各個環(huán)節(jié)的購銷差價，暗的如各種形式的回扣。在過去的十幾年，為了管住藥品購銷差價、擠出回扣，政府管制之手從零售市場順流通鏈上爬，相繼出臺了集中招標(biāo)采購、“零差率”“兩票制”等一系列藥品市場管制政策，愣是把“醫(yī)改”變成了“藥改”。

這些措施在表面上控制了公立醫(yī)院的收入，但也抹殺了醫(yī)院藥品經(jīng)銷的正常差價，取消公立醫(yī)院參與藥品市場交易的權(quán)利和動力，并對已基本改革到位的“醫(yī)藥”市場造成了損害。然而，行政壟斷仍然存在，產(chǎn)生壟斷租金的土壤并沒有被鏟除，壟斷租金以更隱蔽的方式表現(xiàn)出來，“桌子底下”的同扣競爭取代了正常的價格競爭。正如有位醫(yī)藥代表在中央電視臺采訪中所說的“現(xiàn)在藥品‘零差率了，我不給同扣，誰買我的藥呢？”隱蔽的同扣對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的損害程度遠(yuǎn)甚于“明折明扣”的購銷差價。

全民醫(yī)保大大提升了醫(yī)療服務(wù)的需求，然而“管辦不分”的公立醫(yī)院沒有能力或動力通過服務(wù)流程、模式和技術(shù)的創(chuàng)新來滿足公眾的需求，利益沖動又使得醫(yī)院通過原有模式的簡單復(fù)制。創(chuàng)造更多的需求，把自己變得更為龐大。在各種因素的推動下，全國住院率從2009年的11%，上升到了2016年的17%；同期，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群的住院率更是從3.7%，上升到了12.3%。迅猛增長的醫(yī)療費(fèi)用讓越來越多的地區(qū)醫(yī)?；鹱浇笠娭狻?/p>

在具有“行政壟斷”和“管辦不分”特征的公立醫(yī)院面前，醫(yī)保難以通過支付杠桿來駕馭其行為。

于是，行政管制之手再次出擊，試圖通過醫(yī)院工資總額控制、“藥占比”控制、取消大醫(yī)院普通門診等辦法，制約醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的趨利性或控制大醫(yī)院提供“普通”服務(wù)的能力。然而，這些管制又進(jìn)一步加劇了管辦不分。

行政壟斷、管辦不分，以及疊加在其上的過度管制的問題已然明了，改革自然應(yīng)反其道而行之。惟有開放醫(yī)療服務(wù)市場，引入競爭機(jī)制才能“耗散”壟斷租金；惟有管辦分開，公立醫(yī)院才可能作為正常的市場主體參與競爭?！肮膭钌鐣k醫(yī)”和“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位”，正是黨和國家重要醫(yī)改文件中反復(fù)強(qiáng)調(diào)的。

許多人擔(dān)心，開放醫(yī)療服務(wù)市場、對公立醫(yī)院放手，會不會出亂子？這種擔(dān)心不無道理，上世紀(jì)80年代末的“價格闖關(guān)”就差點(diǎn)出了亂子。讓“醫(yī)改”朝著正確的方向推進(jìn)要有條件，需要探尋正確的路徑。

超級買方的新機(jī)制與新苦惱

基于全民醫(yī)保制度，建立超大規(guī)模的集中購買方，將為政府宏觀地、間接地調(diào)控醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域提供組織基礎(chǔ)和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。醫(yī)保總預(yù)算很大程度上決定了社會對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的總需求，就如中央銀行的貨幣供給總量決定了社會總需求。醫(yī)保支付待遇包顯著影響醫(yī)藥衛(wèi)生消費(fèi)結(jié)構(gòu)，如果此時醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為真正的市場主體，那么它們將緊跟醫(yī)保支付的指揮棒調(diào)整資源配置。另外，政府通過醫(yī)?；I資方式和待遇的設(shè)計，還可以對大病人群和貧困人群給予更多的關(guān)照，從而保證基本醫(yī)療服務(wù)的公平性。

此時，我們可以放心地向各類經(jīng)濟(jì)主體開放醫(yī)療服務(wù)市場，對公立醫(yī)院實(shí)行管辦分開。在全民醫(yī)保下，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品提供商的微觀的、直接的干預(yù)可以逐步退出，就如在其他經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域一樣。這符合改革開放以來政府職能轉(zhuǎn)變的方向，也符合十八屆三中全會提出的“發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，更好地發(fā)揮政府作用”的改革理念。

然而，與其他許多制度一樣，全民醫(yī)保并非十全十美，而是存在內(nèi)在矛盾——強(qiáng)大的集中購買方將導(dǎo)致市場機(jī)制失靈。

經(jīng)濟(jì)學(xué)理論表明，市場機(jī)制起作用的條件是：相互競爭的多個提供方與多個購買方之間的頻繁交易。短短的一句話中包含了三個條件：第一，要有相互競爭的多個提供方；第二，要有相互競爭的多個購買方；第三，購買方與提供方之間要頻繁交易。

全民醫(yī)保是醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的絕對大買家。雖然，醫(yī)藥市場還存在其他買家，例如少數(shù)自費(fèi)患者、商業(yè)保險公司等，但是這些買家中，最大的也抵不上全民醫(yī)保的1%。雖然，全國存在幾百個全民醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)保局或中心），但是每個地區(qū)僅有一個經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，它們之間不存在競爭，并且它們都要執(zhí)行大致全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。這種方式組織起來的醫(yī)保經(jīng)辦體系被稱為“單一支付者”模式，這是全民醫(yī)保的典型模式，為絕大多數(shù)全民醫(yī)保國家（地區(qū)）所采用。

顯然，“單一支付者”模式中沒有多個相互競爭的購買方。這時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商面臨著這樣的選擇：要么接受醫(yī)保支付價，要么放棄與醫(yī)保的交易。在正常市場中，放棄這個買家后，還可以輕松地找到其他買家，但在全民醫(yī)保下，如果放棄與醫(yī)保交易，就很難找到第二個買家。

更為糟糕的是，如果它的競爭者獲得了醫(yī)保支付合同，那么它幾乎別無選擇，只能退出市場了。同時，對于醫(yī)保方來說，面對數(shù)萬種紛繁的藥品和醫(yī)療服務(wù)，除了自己歷史交易的痕跡（價格）外，幾乎看不到其他買家交易的痕跡，它將失去價格決策的參照系。

價格機(jī)制失靈問題在全民醫(yī)保國家中普遍存在。在中國，價格管理一直不是醫(yī)保部門的職能，然而國家發(fā)改委（單一定價者）和各地的藥品招標(biāo)辦（單一采購者）則早已感受到了在市場機(jī)制失靈下進(jìn)行價格決策的苦惱。新的醫(yī)保局即將承擔(dān)起價格管理的職能，它能做得更好嗎？

尋找價格形成的新機(jī)制

各國（地區(qū)）大規(guī)模地建設(shè)醫(yī)療保障制度已有70多年歷史，但“單一支付者”所導(dǎo)致的價格失靈仍然存在，這是一個“世界難題”。

全民醫(yī)保下的價格形成機(jī)制，實(shí)際上變成了一個公共決策問題，市場機(jī)制在這里無能為力。公共決策要求建立透明的程序，允許利益相關(guān)方共同參與決策，并接受公眾監(jiān)督，同時要求循證決策，按規(guī)律辦事。這里的規(guī)律應(yīng)該是市場經(jīng)濟(jì)的規(guī)律，證據(jù)則應(yīng)是來自市場的信息。

全民醫(yī)保的決策者應(yīng)該從未被醫(yī)保直接干預(yù)的市場中尋找定價的依據(jù)。一般來說，有兩個市場未被醫(yī)保直接干預(yù)：一是國際市場；二是國內(nèi)的上游市場，包括從藥品出廠——流通——醫(yī)院的各級交易市場。

制藥業(yè)全球化程度已經(jīng)很高，國際市場藥品競爭比較充分，因此歐洲和東亞的許多全民醫(yī)保國家（地區(qū)）都盯住國際價格，作為定價的依據(jù)。但是，中國作為一個巨型經(jīng)濟(jì)體，藥品消費(fèi)量龐大，中國的采購行為將顯著影響國際市場價格，并且未來許多跨國公司的產(chǎn)品可能首先在中國上市，因此今后中國將越來越難以參照國際市場的價格，相反中國的價格更可能被其他國家參照。

中國已經(jīng)具備比較齊全的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，國內(nèi)藥品市場競爭激烈，因此更要關(guān)注國內(nèi)藥品上游市場的價格信息。

在上游市場，存在眾多的采購方和提供方，它們之間頻繁交易，市場機(jī)制能夠較好地發(fā)揮作用。在上游市場也可能存在少數(shù)具有壟斷性的創(chuàng)新藥，但相對于創(chuàng)新藥，一般都會存在具有類似治療目標(biāo)的“老藥”。所以，可以通過測量創(chuàng)新藥相對于“老藥”的健康產(chǎn)出增量，估算其價格，這就是所謂的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法。

以上制定藥品醫(yī)保支付價的思路被許多全民醫(yī)保國家和地區(qū)所采用，如德國、日本，以及中國臺灣等。

與藥品市場不同，醫(yī)療服務(wù)不存在上游市場，其上游市場其實(shí)是生產(chǎn)要素市場，如醫(yī)務(wù)人員勞動力、醫(yī)療設(shè)備、各種醫(yī)用耗材等市場。在市場經(jīng)濟(jì)國家，這些要素市場通常競爭較為充分。所以，可以根據(jù)要素市場的信息，來制定醫(yī)保支付價。實(shí)際上，即使在崇尚自由市場的美國，也是“以資源消耗為基礎(chǔ)的相對值表（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）”作為公立醫(yī)保（Medi-care）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的基礎(chǔ)。

有意思的是，要素價格即為醫(yī)療服務(wù)成本。按要素市場的信息定價，其實(shí)就是按成本定價。記得上世紀(jì)八九十年代，學(xué)界批判計劃經(jīng)濟(jì)下按成本定價的做法不可行，那是因為計劃經(jīng)濟(jì)下連要素市場都不存在。這也提示我們，要基于市場信息制定醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付價，必須開放醫(yī)療服務(wù)市場、落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位、推行醫(yī)師獨(dú)立執(zhí)業(yè)，讓要素市場真正競爭起來。

新機(jī)制下的“醫(yī)改”路徑

當(dāng)前“醫(yī)改”面臨兩大問題：一是計劃經(jīng)濟(jì)時代遺留下來的醫(yī)療服務(wù)體系行政壟斷和公立醫(yī)院管辦不分問題；二是全民醫(yī)保導(dǎo)致的價格機(jī)制失靈問題。前者是老問題，是中國特有的問題；后者是新問題，是發(fā)展中的問題，也是全民醫(yī)保國家和地區(qū)普遍面臨的問題。

完成醫(yī)療服務(wù)體系改革是現(xiàn)階段“醫(yī)改”的主要任務(wù)，而理順價格機(jī)制則是醫(yī)保平穩(wěn)運(yùn)行所不可或缺的。因此，新醫(yī)保局必然要“兩線作戰(zhàn)”。

2015年取消政府藥品定價后，人社部門曾提出制定“藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”的設(shè)想，“鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）與藥品提供商議價，醫(yī)保部門在市場交易價基礎(chǔ)上形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”。顯然，在集中招標(biāo)采購、零差率和兩票制下，“醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與提供商議價”的機(jī)制無法發(fā)揮作用。也許這就是“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”的文件遲遲不能面世的主要原因。

目前，新醫(yī)保局同時掌管價格和支付的職能，如果能夠放松上游市場管制，真正“鼓勵醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與藥品提供商議價”，那么按上游市場交易價制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)想就可能實(shí)現(xiàn)。

當(dāng)然，價格改革必須平穩(wěn)過渡，在過渡時期，醫(yī)保部門可以暫時按當(dāng)前的價格進(jìn)行支付，同時放活藥品上游市場和醫(yī)療服務(wù)要素市場，為將來獲取市場信息打下基礎(chǔ)。

放活市場不等于放棄管理，政府一方面要允許并鼓勵醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過議價獲取藥品購銷差價，另一方面嚴(yán)格要求購銷差價必須按照財務(wù)規(guī)定如實(shí)入賬。預(yù)計2年3年內(nèi)，上游市場的競爭性價格-將逐步形成，此時醫(yī)保才可以根據(jù)上游市場的交易價制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對于價格機(jī)制改革來說，2年-3年的時間并不長。為了減少醫(yī)保支付價對上游市場的反作用，日本和中國臺灣并沒有頻繁地調(diào)整醫(yī)保支付價，也是每兩年才調(diào)整一次。

由于醫(yī)療服務(wù)要素市場競爭不充分，馬上進(jìn)行“按成本定價”無異于盲人摸象。所以不如承認(rèn)現(xiàn)狀，按目前的實(shí)際費(fèi)用實(shí)施按病種（或診斷相關(guān)組）付費(fèi)。同時，要開放醫(yī)療服務(wù)市場，促進(jìn)公立醫(yī)院管辦分開，隨著醫(yī)療服務(wù)市場及其要素市場的競爭逐漸充分，醫(yī)療服務(wù)的要素價格逐步顯現(xiàn)出來，醫(yī)保即可按要素價格（或成本）調(diào)整各項醫(yī)療服務(wù)項目價格。

醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制的建立會滯后于藥品價格機(jī)制，因為醫(yī)療服務(wù)體系的競爭不可能一蹴而就，行政壟斷帶來的各種扭曲和利益仍暫時需要行政手段來調(diào)控。

醫(yī)療服務(wù)體系改革應(yīng)從拆除行政管制的壁壘入手，鼓勵社會辦醫(yī)，讓競爭耗散壟斷租金，減少壟斷帶來的扭曲，再接下去推進(jìn)公立醫(yī)院管辦分開的難度就會大大減小，即“以增量帶存量”的路徑。

“以增量帶存量”的路徑有利于逐步緩解當(dāng)前面臨的各種復(fù)雜問題，逐步調(diào)整相關(guān)方的利益，平穩(wěn)推進(jìn)改革。社會辦醫(yī)將使醫(yī)療服務(wù)供給增加，緩解看病難問題；醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展將給醫(yī)護(hù)人員提供更多就業(yè)機(jī)會，給公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的機(jī)會；增量的社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)將和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成競爭關(guān)系，削弱公立醫(yī)院的壟斷地位；公立醫(yī)院為了在市場競爭者中取勝，不得不主動模仿社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營方式，管辦分開有望形成。競爭耗散了壟斷租金，部門利益將大大削弱，改革的共識將形成，醫(yī)療服務(wù)體系改革也就水到渠成了。

最近國家鼓勵的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”可以成為拆除行政管制壁壘的切入點(diǎn)。

在這個領(lǐng)域，社會興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有先天優(yōu)勢，將通過技術(shù)創(chuàng)新和醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新，解決原來困擾患者的疾病管理問題，讓患者有更好的就醫(yī)體驗。同時，醫(yī)保應(yīng)及時將社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)一視同仁地納入支付范圍，形成各種辦醫(yī)主體公平競爭的市場環(huán)境，對行政壟斷造成沖擊。

要為數(shù)萬項藥品和醫(yī)療服務(wù)制定醫(yī)保支付價絕不是輕松的事。要做好這項工作，綜上所述，需要三個方面的條件：一是競爭性的上游市場，為決策者提供市場信息；二是信息技術(shù)的支持，及時收集和處理海量市場信息；第三，也許更重要的是要建立良好的公共決策機(jī)制，讓不同利益相關(guān)方對市場信息快速形成共識，形成公共決策，并且共同承擔(dān)決策帶來的風(fēng)險。

組建醫(yī)保局標(biāo)志著中國的全民醫(yī)保制度進(jìn)入了新階段，將不斷滿足人民日益增長的醫(yī)療保障和健康福祉的需要，并為深度解決醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域改革發(fā)展尚不平衡不充分的矛盾提供新機(jī)制。