宮腔鏡下近端輸卵管栓塞術(shù)治療輸卵管積水對(duì)體外受精-胚胎移植成功率的影響

張春娥

女性不孕因素中，有1/3為輸卵管問題，而輸卵管積水又在這1/3中占10%～30%[1]。輸卵管積水不僅對(duì)孕齡婦女生育能力產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，同時(shí)對(duì)體外受精-胚胎移植（IVFET）產(chǎn)生嚴(yán)重影響，可降低其妊娠率，影響妊娠結(jié)局[2]。因此，妊娠前對(duì)輸卵管積水進(jìn)行預(yù)處理意義重大。本研究使用宮腔鏡下近端輸卵管栓塞術(shù)治療輸卵管積水，觀察對(duì)IVFET成功率的影響，取得較理想結(jié)果，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年1月～2016年7月因輸卵管積水不孕行體外受精-胚胎移植的孕齡期婦女150例。隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組75例，平均年齡（31.25±5.32）歲，單側(cè)輸卵管栓塞40例，雙側(cè)輸卵管栓塞35例，運(yùn)用腹腔鏡下近端輸卵管根部結(jié)扎術(shù)進(jìn)行IVF-ET前預(yù)處理；觀察組75例，平均年齡（32.31±4.95）歲，單側(cè)輸卵管栓塞38例，雙側(cè)輸卵管栓塞37例，運(yùn)用宮腔鏡下近端輸卵管栓塞術(shù)進(jìn)行IVF-ET前預(yù)處理；兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 排除與納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①孕齡期婦女、月經(jīng)規(guī)律、激素水平正常；②無多卵巢綜合征，無子宮內(nèi)膜異位征；③無男性不育；④簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有生殖系統(tǒng)手術(shù)史；②合并肝、腎、心、腦疾??；③子宮、子宮內(nèi)膜畸形。

1.3 預(yù)處理方法

1.3.1 對(duì)照組 采用腹腔鏡下近端輸卵管根部結(jié)扎術(shù)：在靜脈全麻下行腹腔鏡下遠(yuǎn)端輸卵管根部結(jié)扎術(shù)，手術(shù)時(shí)患者取截石位，于臍下做1.5 cm切口建立人工氣腹，雙極電凝鉗進(jìn)腹對(duì)近端輸卵根部進(jìn)行結(jié)扎術(shù)，在輸卵管峽部靠近子宮角端電凝、離段輸卵管，同時(shí)在輸卵管傘端造口，術(shù)畢生理鹽水沖洗，抽吸，取出電凝鉗，解除人工氣腹。

1.3.2 觀察組 采用宮腔鏡下近端輸卵管栓塞術(shù)：手術(shù)時(shí)患者取截石位，局部麻醉，將內(nèi)鏡置入患者宮腔，明確雙側(cè)輸卵管開口在宮腔內(nèi)位置，將7F外導(dǎo)管置入輸卵管近端，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將3F內(nèi)導(dǎo)管通過外導(dǎo)管置入輸卵管間質(zhì)部和峽部，通過內(nèi)導(dǎo)管測量置入輸卵管內(nèi)長度，退出導(dǎo)絲，根據(jù)測量長度及輸卵管粗細(xì)選擇合適的彈簧圈，將彈簧圈送入輸卵管直至完全沒入輸卵管，宮腔鏡視野內(nèi)無彈簧圈殘留。改變宮腔內(nèi)壓力，觀察彈簧圈是否移位。若為雙側(cè)輸卵管積水者，以同樣手術(shù)方法對(duì)對(duì)側(cè)進(jìn)行栓塞術(shù)，術(shù)畢撤回宮腔鏡，行子宮造影觀察栓塞效果，1個(gè)月后再次造影，若效果不佳，可二次栓塞手術(shù)。

1.4 IVF-ET助孕 常規(guī)取卵后培養(yǎng)，然后進(jìn)行體外受精。若受精正常，于取卵后48～72 h進(jìn)行胚胎移植，年齡超過35歲或是再孕患者可移植3枚以上胚胎，35歲以下初次助孕患者可移植2～3枚胚胎。移植14 d后妊娠試驗(yàn)，檢測血清絨毛膜促性腺激素水平，28 d后行B超檢查，確認(rèn)孕囊及胎心搏動(dòng)，臨床確診妊娠。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩患者手術(shù)情況[手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)前卵泡刺激素（FSH）水平]。術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較兩組妊娠結(jié)局（受精率、卵裂率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組平均手術(shù)時(shí)間（22.07±10.21）min，明顯小于對(duì)照組（50.31±15.25）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.326，P=0.001）。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)2例腹痛，經(jīng)休息后自行緩解，1例出現(xiàn)不完全腸梗阻，經(jīng)軟食治療后緩解；觀察組術(shù)中出現(xiàn)1例輸卵管穿孔，患者無不適，兩組患者手術(shù)并發(fā)癥對(duì)IVF-ET未產(chǎn)生明顯影響，且對(duì)照組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率3例（4.00%）與觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 1例（1.33%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.027，P=0.311）。

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較 觀察組與對(duì)照組受精率及卵裂率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；流產(chǎn)率及異位妊娠率對(duì)照組明顯高于觀察組（P＜0.05）；臨床妊娠率觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者妊娠結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of pregnancy outcome related indexes in two groups of patients

3 討論

輸卵管積水不僅使IVF-ET妊娠率降低到50%，同時(shí)也使自然流產(chǎn)率增加了兩倍[3]。傳統(tǒng)治療方法為腹腔鏡下近端輸卵管根部結(jié)扎術(shù)，由于手術(shù)需全麻下進(jìn)行，增加了麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)既往有盆強(qiáng)粘連病史的患者，該手術(shù)可影響輸卵管鄰近器官[4]；該手術(shù)還可以影響卵巢供血，降低卵巢儲(chǔ)備功能，從而降低卵子數(shù)量。同時(shí)，輸卵管根部結(jié)扎術(shù)雖不影響卵巢功能，但施術(shù)者的技巧及操作熟練度均可以影響手術(shù)結(jié)果[5]。

為克服傳統(tǒng)輸卵管預(yù)處理方式存在的缺點(diǎn)，宮腔鏡下近端輸卵管栓塞術(shù)取得了較好的發(fā)展[6]。本研究運(yùn)用微彈簧圈作為栓塞介質(zhì)，通過宮腔鏡放置于輸卵管內(nèi)，微彈簧圈是金屬鉑的合成物，可在輸卵管內(nèi)形成機(jī)械屏障，同時(shí)因機(jī)體的排異反應(yīng)致使放置彈簧圈部位產(chǎn)生輕微炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體纖維組織增生，進(jìn)一步促進(jìn)了栓塞術(shù)的穩(wěn)定性。國外有研究報(bào)道在宮腔鏡下成功實(shí)施輸卵管近端栓塞術(shù)，術(shù)后進(jìn)行體外受精-胚胎移植，34周后剖宮得一正常雙胞胎[7]。宮腔鏡下近端輸卵管栓塞術(shù)手術(shù)時(shí)間短，可實(shí)施局部麻醉，避免全身麻醉意外，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不影響卵巢功能，此外，宮腔鏡下近端輸卵管栓塞術(shù)對(duì)于嚴(yán)重盆腔粘連患者，無法進(jìn)行開腹或腹腔鏡患者是一種非常理想的選擇，可避免術(shù)中不必要的臟器損傷[8]。本研究結(jié)果顯示：觀察組采用宮腔鏡下近端輸卵管栓塞術(shù)其手術(shù)時(shí)間、以及流產(chǎn)率、異位妊娠率明顯低于對(duì)照粗采用的腹腔鏡下近端輸卵管根部結(jié)扎術(shù)，且觀察組臨床妊娠率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，宮腔鏡下近端輸卵管栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、操作簡單，提高臨床妊娠率、降低流產(chǎn)率、異位妊娠率等優(yōu)點(diǎn)，具有臨床推廣價(jià)值。

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