臨床路徑在食管癌患者中的臨床應(yīng)用效果評價

常靖

（河南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 鄭州450008）

食管癌是起源于食管上皮細胞的惡性腫瘤，主要由遺傳因素和飲食習(xí)慣等因素共同作用所致，發(fā)病率和病死率均較高，據(jù)統(tǒng)計，我國食管癌的發(fā)病率約為16.7/10萬，且食管癌的病死率在惡性腫瘤中僅次于胃癌，位居第二[1]。隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，食管癌早期診斷和治療水平都獲得了明顯的提升，早期食管癌手術(shù)治療，可有效切除腫瘤組織，延長患者的生存期[2]。食管癌和手術(shù)操作都會影響患者的身心健康，加上患者對疾病和治療不夠了解，缺乏信心，治療過程中常表現(xiàn)消極，依從性較差，嚴重影響治療效果[3]。臨床路徑（CP）的提出和執(zhí)行可有效規(guī)范食管癌患者的治療和護理行為，同時讓患者可以較充分地了解自身病情和治療計劃，進而積極配合，對提高食管癌的臨床治療效果具有重要意義[4]。本研究分析了臨床路徑（CP）用于食管癌患者的臨床效果?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2017年6月我院收治的156例早期食管癌患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組78例，年齡23～74歲，平均年齡（47.26±9.04）歲。兩組患者的一般資料相比較，P＞0.05，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（）

表1 兩組患者的一般資料比較（）

組別 n 性別（例）男女年齡（歲）腫瘤位置（例）上段中段下段腫瘤大?。╟m）≤2 2～3病理類型（例）鱗癌 腺癌觀察組對照組t/χ2 P 78 78 56 22 51 27 0.744＞0.05 48.07±9.25 46.78±9.16 0.875＞0.05 37 36 22 25 0.316＞0.05 19 17 28 50 26 52 0.113＞0.05 54 24 56 22 0.123＞0.05

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)病檢確診為食管癌并擬擇期手術(shù)者；TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期者；患者及家屬均知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴重系統(tǒng)性疾病者；合并食管其它器質(zhì)性病變者；合并精神、意識或認知障礙者；此前曾行放化療等抗腫瘤治療者；既往有手術(shù)史者。

1.4 研究方法

1.4.1 對照組 給予食管癌常規(guī)治療和綜合護理。

1.4.2 觀察組 采用CP進行治療和護理，具體如下：（1）參考國內(nèi)外CP使用經(jīng)驗和標(biāo)準(zhǔn)，并咨詢專家意見后，結(jié)合我院胸外科等相關(guān)科室的實際情況，由相關(guān)科室醫(yī)護人員成立臨床路徑發(fā)展小組（CPDT），制定適合我院的臨床護理路徑表及變異表；（2）患者入院后，CPDT工作人員根據(jù)所制定的臨床路徑表，按流程實施治療和護理，并向患者介紹CP的相關(guān)細節(jié)，如治療和護理的內(nèi)容、預(yù)期目標(biāo)等，爭取與患者達成共識并合作，共同提高CP的實施效果；（3）臨床路徑表共2份，由CPDT工作人員和患者各持1份，醫(yī)護人員需嚴格按照臨床路徑表實施當(dāng)日治療和護理內(nèi)容，并監(jiān)測患者病情，患者路徑表由護理人員提前1 d發(fā)放給患者并作出詳細解釋，使患者了解第2天的治療和護理計劃；（4）患者病情發(fā)展與路徑方向一致，則在工作人員路徑表上畫“√”，并維持路徑方案不變，若患者病情偏離路徑方向發(fā)展，則在路徑表上畫“×”，并記錄病情的變化細節(jié)，工作人員需采取相應(yīng)的治療和護理措施；（5）記錄CP使用過程中的變異情況，并對變異原因和性質(zhì)等內(nèi)容進行分析，總結(jié)經(jīng)驗，不斷改進。

1.5 觀察指標(biāo) （1）治療效果：記錄兩組患者的術(shù)后止痛藥使用時間、自行排痰時間、住院時間、住院費用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；（2）CP變異情況：記錄CP治療過程中變異的發(fā)生情況，并分析其原因和性質(zhì)；（3）生活質(zhì)量：根據(jù)SF-36自擬生活質(zhì)量量表[5]評估兩組患者治療前后的生活質(zhì)量，分為軀體功能和術(shù)后癥狀兩部分，其中軀體功能包括情緒、認知等6個維度，得分越高，生活質(zhì)量越高；術(shù)后癥狀含疼痛和疲倦2個維度，得分越低，生活質(zhì)量越高，每個維度均按百分制計分；（4）滿意度：自擬調(diào)查問卷從就診流程和治療結(jié)果等兩方面評價患者的滿意度，問卷滿分為100分，評分≥80分為非常滿意；評分≥60分為滿意；評分＜60分為不滿意。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組臨床路徑變異情況比較 觀察組發(fā)生變異62例（79.49%），其中正性變異38例（61.29%），負性變異24例（38.71%）；變異因素來自患者18例（29.03%），主要是由于患者要求提前或推遲出院等；來自工作人員23例（37.10%），主要是由于手術(shù)安排變化、抗生素使用超時和未及時開出化驗單等；來自醫(yī)院管理系統(tǒng)21例（33.87%），主要是由于雙休日不做檢查和手術(shù)安排所致。

2.2 兩組治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療后，觀察組的止痛藥物使用時間、自行排痰時間、住院時間和住院費用均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組的治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生率比較（）

表2 兩組的治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生率比較（）

組別 n 止痛藥使用時間（d）自行排痰時間（d）住院時間（d）住院費用（萬元）不良反應(yīng)發(fā)生[例（%）]觀察組對照組t/χ2 P 78 78 1.84±0.32 3.24±0.56 19.170＜0.05 1.57±0.28 2.09±0.37 9.898＜0.05 9.46±1.73 14.51±2.18 16.026＜0.05 2.35±0.42 2.96±0.54 7.875＜0.05 9（11.54）16（20.51）2.334＞0.05

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較 治療后，兩組患者的軀體功能評分均較治療前均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；且觀察組的升高幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；兩組的術(shù)后癥狀評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；且觀察組的降低幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較（分，）

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：與同組治療前相比較，*P＜0.05。

組別 n 軀體功能治療前 治療后術(shù)后癥狀治療前 治療后觀察組對照組78 78 tP 51.28±9.04 50.76±8.97 0.361＞0.05 75.39±12.85*64.92±11.43*5.377＜0.05 61.54±10.97 62.08±11.32 0.303＞0.05 27.91±4.26*41.87±6.42*16.002＜0.05

2.4 兩組患者的滿意度比較 觀察組的滿意度為97.44%高于對照組的87.18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表4。

表4 兩組患者的滿意度比較[例（%）]

3 討論

CP是以患者的治療時間為序，由掌握相關(guān)知識和技巧的醫(yī)護人員針對特定疾病擬定的治療流程和規(guī)范，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)發(fā)展而來的關(guān)于疾病治療和管理的綜合醫(yī)療模式[6]。CP最早由美國護士Karen Zander于1985年提出，其初衷是縮短治療時間，節(jié)約醫(yī)療成本，后經(jīng)過多年發(fā)展，證明CP的確具有提高醫(yī)療效率、提高醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本等三大重要功能[7]。

本研究分析了CP用于食管癌患者的臨床效果，發(fā)現(xiàn)采用CP治療患者療效更好，術(shù)后康復(fù)速度更快，且醫(yī)療費用更低，這與牟紹蘭等[8]的研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)治療方法是每位醫(yī)師的個人治療行為，即便是同一種疾病，不同醫(yī)師的處理方案也可能不同，從而導(dǎo)致治療效果和醫(yī)療成本呈現(xiàn)較大差異；而CP是對某一種疾病的規(guī)范化治療和護理方案，其本身既是醫(yī)療手段，同時也是管理手段，在該治療模式的指導(dǎo)下，患同一種疾病的不同患者采用相同的治療方法，可有效規(guī)范醫(yī)療行為，減少隨意性，提高準(zhǔn)確性，從而提高治療效果和護理質(zhì)量，控制成本[9]。但是，患同一種疾病的患者在具有共性的同時，也都帶有各自與眾不同的特點，加上醫(yī)療政策和醫(yī)療習(xí)慣等因素影響，CP執(zhí)行過程中常無法按既定步驟完成，產(chǎn)生變異，本研究中的變異發(fā)生率高達79.49%，表明現(xiàn)階段CP實施過程仍存在較多難點，其中負性變異常導(dǎo)致患者治療時間延長和醫(yī)療成本增加，影響CP的實施效果。因此，在后續(xù)治療和護理過程中，需要關(guān)注不同患者之間的差異性，避免相同情況的重復(fù)發(fā)生，進而不斷改進和完善整體醫(yī)療行為。另外，由于CP從患者入院開始就明確了各個時期的治療和護理內(nèi)容及期望目標(biāo)，并與患者進行了充分溝通，使患者對疾病本身和整個治療過程有較為清晰的了解，有一定的心理準(zhǔn)備和治療信心，能積極主動地參與和配合治療，可間接提高治療效果，從而提高患者的生活質(zhì)量和滿意度，這與左新穎等[10]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，CP應(yīng)用于食管癌患者的治療中，可促進患者康復(fù)，增強治療效果，減少醫(yī)療費用，提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。

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