經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術治療淺表性膀胱癌的療效分析

孫建立

（解放軍第一五五中心醫(yī)院泌尿外科 河南開封475003）

膀胱癌是指發(fā)生于膀胱黏膜上的惡性腫瘤，發(fā)病率在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中居首位[1]。按照腫瘤浸潤深度的不同可分為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）即淺表性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌（MIBC），其中淺表性膀胱癌占75%～85%，腫瘤僅限于膀胱壁黏膜下層（T1）或黏膜層（Ta），腫瘤尚未下行侵犯至固有肌層[2]。目前，手術切除腫瘤病灶聯(lián)合膀胱內灌注化療藥物是治療膀胱癌的常用手段，其中經(jīng)尿道汽化電切術（Transurethral Resection of Bladder Tumor，TURBT）雖無需開刀，可反復實施，但手術過程中難以完全切除腫瘤，致使術后復發(fā)率較高，并容易引發(fā)膀胱穿孔、腹痛、尿外滲等并發(fā)癥[3]。而新近出現(xiàn)的經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術（Holmium LaserResectionofBladderTumor，HOLBT）以微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點逐漸成為淺表性膀胱癌的有效治療措施。本研究觀察比較了HOLBT與TURBT應用于淺表性膀胱癌的治療效果。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月～2015年8月我院收治的98例淺表性膀胱癌患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組49例。觀察組中男29例，女20例；年齡42～73歲，平均年齡（58.82±10.83）歲；初發(fā)33例，復發(fā)16例；腫瘤分級：G1 35例，G2 14例；病理分期：Ta 31例，T1 18例。對照組中男30例，女19例；年齡43～76歲，平均年齡（59.07±11.04）歲；初發(fā)34例，復發(fā)15例；腫瘤分級：G1 34例，G2 15例；病理分期：Ta 30例，T1 19例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 經(jīng)病理活檢或膀胱鏡檢查確診者。

1.3 排除標準 肝、心、腎等重要臟器功能不全者；存在血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用TURBT治療。行硬膜外麻醉，取截石位，經(jīng)尿道將導尿管插入膀胱內，并灌注0.9%生理鹽水，使其處于半充盈狀態(tài)；調整電切鏡電凝功率為60 W、電切功率為140 W，經(jīng)尿道置入電切鏡，間斷用5%甘露醇溶液沖洗，探查腫瘤的數(shù)量、大小、位置、形態(tài)和浸潤范圍，確定手術切除范圍；電汽化切除腫瘤，切至肌肉層時，電灼腫瘤外圍正常黏膜組織約2 cm，沖洗，置入雙腔導尿管，完成手術。

1.4.2 觀察組 采用HOLBT治療。行硬膜外麻醉，取截石位，經(jīng)尿道將膀胱鏡深入膀胱內，用0.9%生理鹽水持續(xù)灌注膀胱，明確腫瘤位置、大小、形態(tài)；通過操作孔插入鈥激光光纖，設置鈥激光能量為1.0～2.0 J、頻率為 15～20 Hz、功率為 20～40 W；切割時光纖在接近腫瘤基底1 cm位置處切割，采用推進式方法，并借助水流沖洗掀起力量切割腫瘤基底層，至正常肌纖維顯露為止；瘤體切除后，用抽吸方法取出，若腫瘤數(shù)量較多影響手術視野及操作，瘤體切除后可用鈥激光汽化腫瘤周圍正常黏膜1～2 cm，沖洗留置雙腔導尿管，完成手術。

1.4.3 術后處理 術后兩組立即采用吡柔比星（國藥準字H20045982）灌注膀胱，若術后血尿明顯，可等其消失后最遲24 h內實施灌注，15～30 mg/m2，加入5%葡萄糖溶液20 ml，1次/周；用藥8次后調整為每2周1次；再用藥8次后調整為1次/月，持續(xù)至術后2年。

1.5 觀察指標 （1）統(tǒng)計比較兩組的手術用時、術中失血量、導尿管留置時間和住院時間；（2）統(tǒng)計比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪術后2年的復發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術用時、術中失血量、導尿管留置時間和住院時間比較 兩組的手術用時相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；觀察組的術中失血量少于對照組，觀察組的導尿管留置時間和住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術用時、術中失血量、導尿管留置時間和住院時間比較（）

表1 兩組手術用時、術中失血量、導尿管留置時間和住院時間比較（）

住院時間（d）觀察組對照組組別 n 手術用時（min）術中失血量（ml）導尿管留置時間（d）49 49 tP 24.45±7.27 26.47±8.39 1.274 0.206 27.39±6.03 45.26±8.59 11.919 0.000 21.68±6.68 36.38±7.56 10.200 0.000 7.87±2.24 13.28±3.68 8.790 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%低于對照組的22.45%，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組復發(fā)情況比較 術后隨訪2年，無脫落病例，觀察組復發(fā)3例，對照組復發(fā)12例，觀察組的復發(fā)率為6.12%低于對照組的24.49%，差異有統(tǒng)計學意義，χ2=8.376，P=0.012＜0.05。

3 討論

膀胱癌因膀胱移行上皮呈多中心生長，且尿液中含有N-丁基-N-4羥基丁基亞硝胺為致癌物質，導致其具有多發(fā)和復發(fā)率高的特點[4]。目前，淺表性膀胱癌以外科手術切除治療為主，以往傳統(tǒng)開放性手術因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復慢、易造成醫(yī)源性種植引起的復發(fā)等原因，使其在臨床上的應用受到了限制[5]。

近年來，隨著醫(yī)療技術水平的提高及微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，TURBT逐漸成為淺表性膀胱癌的主要治療術式。2011版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》將TURBT推薦為淺表性膀胱癌的重要診斷與治療方法。TURBT主要是利用電切環(huán)高溫電凝的方法達到切割腫瘤的目的，雖然可多次重復操作，但切割深度難以控制，且容易造成熱損傷，不利于預后[6]。同時，瘤體較大時需分塊多次切除，因此，難以獲得完整的病理組織標本，不利于后期進行臨床分期評估。此外，手術需在膀胱充盈的條件下進行，而高溫電切時會使水溫上升，對周圍黏膜組織造成損傷，并容易形成氣泡，增加膀胱內壓力。郁華亮等[7]研究指出，TURBT治療膀胱癌的手術切割深度難以把控，切割過淺易造成腫瘤切除不完全，使術后復發(fā)風險較高，切割過深則易引發(fā)膀胱穿孔和閉孔神經(jīng)反射。而HOLBT是采用波長為2.1 μm的鈥激光進行切割，鈥激光波長恰好位于水的可吸收范圍內，因此，對周圍組織的損傷小，切割精準，組織穿透深度僅為0.4 mm，可避免發(fā)生膀胱穿孔和閉孔神經(jīng)反射。HOLBT與TURBT相比較具有以下優(yōu)勢：（1）HOLBT手術可從腫瘤邊緣基底層出發(fā)，將腫瘤整體切除，而腫瘤體積稍大時，TURBT通常需分塊多次切除，對腫瘤基底部也需進行多次切割，容易造成腫瘤細胞脫落，增加種植復發(fā)風險；（2）鈥激光可精準地把控切割深度，避免切割過淺，需二次電切治療；（3）鈥激光切割過程中，可完全封閉深層淋巴管及毛細血管，有效減少手術過程中癌細胞播散，從而降低術后轉移復發(fā)率；（4）鈥激光對患者耐受要求較低，其產(chǎn)生的能量可傳遞給結石，將結石粉碎，因此，對膀胱癌合并膀胱結石者治療效果尤為突出。本研究中，觀察組有5例淺表性膀胱癌合并膀胱結石患者實施同期手術治療后，取得了良好的效果。本研究結果顯示，觀察組的術中失血量少于對照組，觀察組的導尿管留置時間和住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；且觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率和術后2年復發(fā)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。提示淺表性膀胱癌用經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術治療，臨床治療效果顯著，可減少術中失血量，縮短導尿管留置時間和住院時間，并降低并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率。但值得注意的是，鈥激光手術會對腫瘤造成汽化破壞，同樣不能提取到完整的手術標本，會影響病理分期評估的準確性，因此應在術前做好病理穿刺活檢。

[1]李勛,門波,張祥生,等.經(jīng)尿道鈥激光切除術與電切術治療淺表性膀胱癌的比較研究[J].中國內鏡雜志,2014,20(7):712-714

[2]許志斌,王江平,焦勇.經(jīng)尿道鈥激光切除與電切治療淺表性膀胱癌的療效對比[J].川北醫(yī)學院學報,2017,32(4):567-569

[3]陳偉.經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術治療表淺層膀胱癌的療效和安全性:對比研究[J].中國全科醫(yī)學,2014,17(2):223-225

[4]雷普,卜小斌,高飛,等.經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術和膀胱腫瘤電切術治療表淺層膀胱癌的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(2):108-110

[5]朱清毅,袁琳,張揚,等.經(jīng)尿道鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤[J].中國激光醫(yī)學雜志,2016,25(5):297

[6]何先惠.鈥激光治療淺表性膀胱腫瘤的療效觀察[J].中國腫瘤臨床與康復,2014,21(8):977-978

[7]郁華亮,楊勇,朱曉應,等.經(jīng)尿道2 μm激光膀胱部分切除術與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術治療T1G3膀胱癌的療效比較[J].解放軍醫(yī)學院學報,2015,36(3):251-254