右美托咪定聯(lián)合布托啡諾對剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛和恢復的作用

孫巧霞，王瑞雯，李 志，劉少慧，王朋朋，常江濤，馬加海

(青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院 麻醉科, 山東 煙臺 264000)

剖宮產(chǎn)術后疼痛和疲勞嚴重影響產(chǎn)婦生理和心理功能，妨礙母嬰間交流，延遲產(chǎn)后恢復[1]。因此，術后有效鎮(zhèn)痛并緩解疲勞對于促進產(chǎn)婦早期恢復十分必要。

布托啡諾(butorphanol)廣泛應用于術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)，但單獨應用會發(fā)生惡心嘔吐等不良反應[2]。右美托咪定是選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抗交感等多種作用[3]；研究報道，右美托咪定(dexmedetomidine)可以增強布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合應用能夠減少其不良反應[4]。此外，術中應用右美托咪定對促進患者術后恢復產(chǎn)生積極作用[5- 6]。本研究以剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為觀察對象，旨在觀察右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于術后PCIA的鎮(zhèn)痛效果和安全性，以及在患者術后恢復中的作用。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例：該研究經(jīng)院倫理委員會批準，征得患者知情同意并簽署知情同意書。擇期在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術初產(chǎn)婦84例，足月妊娠，單胎，年齡25～35 歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)量60～85 kg；既往無麻醉手術史，無抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥依賴史，排除硬膜外麻醉禁忌和麻醉效果不佳等。隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，每組42例(表1)。

1.1.2 藥品試劑：鹽酸右美托咪定注射液、酒石酸布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)；鹽酸羅哌卡因注射液、鹽酸帕洛諾司瓊注射液(齊魯制藥有限公司)；鹽酸利多卡因注射液(石藥銀湖制藥有限公司)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：患者取右側(cè)臥位于L1～L2間隙進行腰椎穿刺，確定針尖進入硬膜外腔后給予2%利多卡因3 mL，硬膜外腔向頭側(cè)置管2～3 cm，分次追加0.75%羅哌卡因控制麻醉平面上界達T6水平。

1.2.2 研究方法：實驗組在胎兒娩出夾閉臍帶后靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，使用0.9%氯化鈉溶液稀釋至50 mL，輸注時間>10 min,對照組泵注等量0.9%氯化鈉溶液。兩組患者均在手術結(jié)束前15 min給予布托非諾1 mg，帕洛諾司瓊0.25 mg；術后行PCIA，實驗組：右美托咪啶200 μg+布托啡諾10 mg；對照組：布托啡諾10 mg，均用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，背景輸注速率：2 mL/h，自控給藥劑量：0.5 mL/次，鎖定時間15 min。

1.2.3 觀察指標： 1)持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)。記錄并分析以下各時間點的MAP和HR[泵注前 (T0)、泵注后5、10、15、20、25和30 min (T1～T6)和手術結(jié)束時(T7)](表4)。2)術后1、2、4、12和24 h (PT1～PT5) 靜息和活動時疼痛視覺模擬評分(visual analogue score, VAS)(0 分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)和鎮(zhèn)靜評分(0分為清醒，1分為呼之睜眼，2分為搖能睜眼，3分為不能喚醒)；3)術后24 h鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)以及因鎮(zhèn)痛不足需追加補救鎮(zhèn)痛藥種類、劑量和次數(shù)；4)不良反應：眩暈、惡心嘔吐、瘙癢、低血壓(MAP<60 mmHg)和心動過緩(HR <50次/min)；5)術后恢復情況：分別于手術前(BSL)和術后第1、3、5天(POD1～ POD5)采用 QoR- 40量表(40-item quality of recovery question-naire, QoR- 40)[7]和FSS疲勞量表(9 questions fatigue scale, FSS)[8]評估。

觀察記錄項目均由不知曉實驗分組同一麻醉醫(yī)生完成。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

與對照組比較，實驗組患者各觀察時間點靜息和活動時VAS評分均顯著降低(P<0.05)(表2)；

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者術后靜息和活動時VAS評分、鎮(zhèn)靜評分Table 2 VAS score and sedation n=40)

VAS score.visual analogue score; PT1-PT5.postoperative 1, 2, 4,12 and 24 hours;*P<0.05 compared with control group.

24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著減少[(7.98±2.14)次/人vs(19.43±4.13)次/人)](P<0.05)，布托啡諾消耗量顯著減少(P<0.05)；眩暈、惡心嘔吐發(fā)生率顯著降低(P<0.05)(表3)。兩組患者術后FSS疲勞量表評分均顯著高于術前基礎值，但實驗組患者評分顯著低于對照組 (P<0.05)，對照組術后第5天FSS疲勞量表評分仍顯著高于基礎值(P<0.05)；實驗組患者術后第3天QoR- 40量表評分顯著高于對照組(P<0.05)(表5)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛不僅需要同時兼顧切口痛和內(nèi)臟痛，還要關注藥物是否會影響子宮收縮和新生兒。布托啡諾廣泛應用于中-重度疼痛的治療，其用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛具有獨特的優(yōu)勢； 首先，κ受體的激動作用使其能夠有效管理內(nèi)臟痛；其次，治療劑量的布托啡諾在乳汁中藥物濃度極低，幾乎不會影響新生兒[9]；然而，嗜睡、眩暈和惡心嘔吐等不良反應呈現(xiàn)劑量依賴趨勢[3]。右美托咪定能夠增強布托啡諾鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合應用能夠減少布托啡諾的使用量，從而降低其不良反應[10- 11]。此外，右美托咪定用于剖宮產(chǎn)術后PCIA不僅不會導致泌乳延遲和產(chǎn)后惡露量增加[4]；而且對人子宮平滑肌有收縮作用，可以促進產(chǎn)后子宮收縮與復舊，減少產(chǎn)后出血[12]。本研究采用右美托咪定聯(lián)合布托啡諾的鎮(zhèn)痛方案，能夠充分發(fā)揮兩種藥物用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢，結(jié)果提示二者聯(lián)合應用能夠達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，并且能夠減少布托啡諾的使用量，從而減少其劑量相關的不良反應。

表3 兩組患者不良反應情況 Table 3 Side effects(%, n=40)

PONV.postoperative nausea and vomiting;*P<0.05 compared with control group.

表4 兩組患者平均動脈壓、心率

MAP.mean arterial pressure; HR.heart rate; T0.before infusion of dexmedetomidine; T1-T6.5 min, 10 min, 15 min, 20 min, 25 min and 30 min after infusion; T7.at the end of surgery.

表5 兩組患者FSS評分和QoR- 40評分Table 5 FSS score and global QoR- 40 n=40)

FSS score.9 questions fatigue score; Global QoR- 40 score, 40- item quality of recovery questionnaire; BSL.Baseline; POD1, POD3, POD5.postoperative day 1, 3 and 5;P<0.05 compared with control group;P<0.05 compared with BSL.

此外，手術相關的疲勞可以導致患者術后恢復延遲[5]。術中應用右美托咪定對促進患者術后恢復發(fā)揮積極作用[5- 6]。本研究中采用FSS疲勞量表和QoR- 40量表評估患者術后疲勞程度和恢復情況，結(jié)果證實右美托咪定能夠有效緩解患者術后的疲勞程度，促進術后恢復。

然而，本研究尚存在不足。首先，本研究為單中心研究。其次，未監(jiān)測新生兒及乳汁中的血藥濃度。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于剖宮產(chǎn)術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛可以減少布托啡諾的使用量，并且能夠緩解患者術后疲勞，促進術后恢復，提高滿意度。

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