玻璃體切除術(shù)聯(lián)合康柏西普治療增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫的臨床療效觀察*

尚彥霞，王鑫，解世朋，張勝娟，王莉菲

（河北省眼科醫(yī)院1.糖尿病眼科，2.角膜病科，3.中醫(yī)眼科，4.激光造影科，5.眼底外科，河北 邢臺 054001）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,DR）和黃斑水腫（macular edema,ME）是糖尿病患者的主要眼部病變，且發(fā)病率較高，其中增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy,PDR）是DR的晚期表現(xiàn)，可導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重下降，甚至致盲[1]。PDR合并ME患者玻璃體出血，導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管膜和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，需通過玻璃體切除術(shù)（pars plana vitrectomy,PPV）治療，但手術(shù)難度大，時間長且術(shù)中易出血，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，PDR合并ME患者眼內(nèi)和血清中血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）水平較健康人群升高，提示PDR合并ME的發(fā)生、發(fā)展或許與VEGF有關(guān)?？蛋匚髌帐强筕EGF藥物，能使視網(wǎng)膜新生血管迅速消退、減輕血管滲漏及出血[4]。本研究旨在探討PPV聯(lián)合康柏西普治療PDR合并ME的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月-2016年6月河北省眼科醫(yī)院收治的PDR合并ME患者60例（60只患眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單眼患者；自覺視力下降，且最佳矯正視力（best corrected visual acuity,BCVA）≤0.1；確診是由PDR合并ME所致的視網(wǎng)膜增厚；黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（central retinal thickness,CRT）≥300 μm；治療前3個月內(nèi)無PDR合并ME治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼內(nèi)手術(shù)史者；具有青光眼病史者；非PDR或其他病因所致的ME者；其他原因所致眼部感染者；曾接受過康柏西普和PPV治療者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意，所有患者及家屬知情同意。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各30例（30只患眼）。實(shí)驗(yàn)組男18例18眼，女12例12眼；平均年齡（54.2±6.3）歲；糖尿病平均病程（14.4±1.7）年。對照組男16例16眼，女14例14眼；平均年齡（55.6±5.9）歲；糖尿病平均病程（15.1±1.9）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均使用抗生素滴眼液滴眼5 d后，對照組進(jìn)行PPV，術(shù)前3 h充分散瞳，患者平躺，用5 ml 2%利多卡因進(jìn)行球后麻醉，在鞏膜緣后做3個穿刺切口，穿入23G玻璃體切割套管使其進(jìn)入玻璃體腔，進(jìn)行玻璃體切除，解除牽拉，最后據(jù)眼底情況于玻璃腔內(nèi)注硅油或氣體。實(shí)驗(yàn)組給予康柏西普注射后行PPV：對患者眼部肌肉表面麻醉，于角膜緣后向玻璃體腔注射康柏西普0.05 ml（0.5 mg），若無明顯不良反應(yīng)，則在7 d后行PPV，方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后2組均隨訪3個月。使用E視力表和標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)光檢查步驟獲得2組治療前后及末次隨訪時的BCVA，記錄并轉(zhuǎn)換為LogMAR視力；采用光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）檢測兩組治療前后及末次隨訪時的CRT；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定兩組患者血清中VEGF水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，同組間多時間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時間為（27.19±9.18）min，對照組手術(shù)時間為（42.54±11.57）min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.693，P=0.000），實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時間短于對照組。

2.2 兩組LogMAR視力比較

術(shù)前兩組LogMAR視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.077，P=0.939），術(shù)后及末次隨訪兩組LogMAR視力與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后及末次隨訪均較術(shù)前提高，且實(shí)驗(yàn)組高于對照組（t=2.642和2.577，P=0.011和 0.013）。見表1。

2.3 兩組CRT比較

術(shù)前兩組CRT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.068，P=0.946），術(shù)后及末次隨訪兩組CRT與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均較術(shù)前減小，且實(shí)驗(yàn)組小于對照組（t=2.023和2.402，P=0.048和0.020）。見表2。

2.4 兩組VEGF水平比較

術(shù)前兩組VEGF水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.013，P=0.989），術(shù)后及末次隨訪兩組VEGF水平與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均較術(shù)前降低，且實(shí)驗(yàn)組低于對照組（t=2.367和2.462，P=0.021和0.017）。見表3。

表1 兩組LogMAR視力比較 （n =30，±s）

表1 兩組LogMAR視力比較 （n =30，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后 末次隨訪 F值 P值實(shí)驗(yàn)組 0.88±0.49 0.44±0.37 0.42±0.38 14.574 0.002對照組 0.89±0.51 0.71±0.42 0.69±0.43 13.147 0.004

表2 兩組CRT比較 （n =30，μm，±s）

表2 兩組CRT比較 （n =30，μm，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后 末次隨訪 F值 P值實(shí)驗(yàn)組 723.19±144.51 329.31±126.19 306.28±97.47 13.622 0.004對照組 725.67±139.71 374.45±132.67 368.34±102.63 12.551 0.007

表3 兩組 VEGF 水平比較 （n=30，pg/ml，±s）

表3 兩組 VEGF 水平比較 （n=30，pg/ml，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后 末次隨訪 F值 P值實(shí)驗(yàn)組 168.24±14.21 152.34±11.29 141.09±10.58 14.237 0.002對照組 168.19±15.05 159.58±12.38 148.17±11.67 11.981 0.006

3 討論

目前，對PDR合并ME的治療方法主要有黃斑格柵樣激光光凝及玻璃體腔注藥術(shù)。但黃斑格柵樣激光光凝并不能提高患者視力，且有時候會加重ME，治療效果不佳[5]；玻璃體腔注射曲安奈德治療效果較為局限，易發(fā)生眼壓升高、晶狀體渾濁等并發(fā)癥[6]。有研究表明[7]，PDR合并ME患者玻璃體腔內(nèi)含有大量的VEGF和VEGF受體2，且VEGF的濃度與ME的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，抗VEGF藥物成為治療PDR合并ME的研究熱點(diǎn)。

抗VEGF藥物最初是用于新生血管性黃斑病變的治療，隨著對該藥物的深入研究，2011年抗VEGF藥物被批準(zhǔn)用于PDR合并ME的治療[8]。目前抗VEGF藥物主要分為單抗類和融合蛋白類，國內(nèi)主要應(yīng)用融合蛋白類藥物康柏西普治療PDR，其可阻斷VEGF與VEGF受體的結(jié)合，抑制眼底異常血管生長，達(dá)到治療PDR的目的[9]。有研究表明[10]，PDR合并ME行玻璃體腔注射康柏西普治療后，能夠控制ME，改善視力。本研究術(shù)后及末次隨訪兩組LogMAR視力均較術(shù)前提高，且實(shí)驗(yàn)組高于對照組；術(shù)后及末次隨訪兩組CRT均較術(shù)前減小，且實(shí)驗(yàn)組小于對照組。說明PPV聯(lián)合康柏西普治療效果優(yōu)于PPV單用，可能是由于康柏西普可抑制血管新生，減輕眼壓對視神經(jīng)的損壞[11]。VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞刺激因子，能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生形成新的毛細(xì)血管。血管破損時VEGF表達(dá)增強(qiáng)，但對糖尿病患者而言，玻璃體內(nèi)的高水平VEGF會造成房角關(guān)閉，甚至?xí)?yán)重?fù)p傷患者視力。本研究術(shù)后及末次隨訪兩組VEGF水平均較術(shù)前降低，且實(shí)驗(yàn)組低于對照組。提示康柏西普能有效降低患者VEGF水平，從而減少血管增生。此外，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時間短于對照組，說明PPV聯(lián)合康柏西普治療PDR合并ME手術(shù)時間較短，可能是由于PPV術(shù)中易出血，影響手術(shù)視野，需多次進(jìn)行吸血、并反復(fù)切除增殖膜，造成手術(shù)時間延長；術(shù)前注射康柏西普，可阻斷新生血管的形成，使增殖膜變薄，減少出血，從而縮短手術(shù)時間[12]，與RAN[13]等研究結(jié)果一致。

綜上所述，PPV聯(lián)合康柏西普治療PDR合并ME手術(shù)時間短，阻止新血管再生，改善患者視力，降低CRT，療效顯著，值得推廣。

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