MELD、MESO、iMELD對(duì)失代償期肝硬化患者短期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

韓怡，胡乃中

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽(yáng)醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 阜陽(yáng) 236000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022）

失代償期肝硬化因其高發(fā)病率和高死亡率，一直是備受關(guān)注的世界性難題，肝移植是其公認(rèn)唯一根治手段，如何有效預(yù)測(cè)該類患者的預(yù)后以指導(dǎo)臨床治療方案的選擇，優(yōu)化有限肝源的分配成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。2000年[1]提出的用于預(yù)測(cè)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）后患者預(yù)后的終末期肝病模型（model of end-stage liver disease,MELD）評(píng)分系統(tǒng)經(jīng)過數(shù)十年的臨床和科研驗(yàn)證被認(rèn)為對(duì)各種類型的終末期肝病患者同樣具有很好的預(yù)后預(yù)測(cè)能力，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，除MELD評(píng)分所涉及臨床指標(biāo)外，其他臨床指標(biāo)也可能是臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如血清鈉、腹水、消化道出血等[2-4]，由此而生的MELD和血清鈉相結(jié)合的模型，如終末期肝病模型與血清鈉比值（MELD/SNaratio,MESO）[5]、綜合終末期肝病模型評(píng)分（integrated MELD,iMELD）等[6]也被用于失代償期肝硬化預(yù)后的預(yù)測(cè)，而新舊預(yù)測(cè)模型對(duì)于失代償期肝硬化患者預(yù)后評(píng)估能力孰優(yōu)孰劣，有待臨床研究進(jìn)一步明確。本研究采用MELD、MESO、iMELD預(yù)測(cè)模型分別預(yù)測(cè)失代償期肝硬化患者短期預(yù)后，并比較3者的預(yù)測(cè)能力。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年1月-2015年12月安徽阜陽(yáng)腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科符合《2015年慢性乙型病毒性肝炎防治指南》[7]的失代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者123例，排除合并心、肺、腎臟基礎(chǔ)疾病5例、病歷資料和隨訪結(jié)果不完整的6例，最終112例患者納入研究。其中，男性78例、女性34例；年齡31～84歲，平均（52.23±11.92）歲；乙肝后肝硬化100例，丙肝肝硬化3例，混合性肝硬化2例（乙肝、酒精性2例），酒精性肝硬化6例，原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化1例；低鈉血癥（血清鈉＜135 mmol/L）患者24例。

1.2 研究方法

根據(jù)收集的相關(guān)臨床指標(biāo)分別計(jì)算每例患者的MELD、MESO、iMELD分值，并按3和6個(gè)月是否存活，分為死亡組和生存組。MELD=9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+3.8×ln[膽紅素（mg/dl）]+11.2×ln（INR）+6.4×（病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，其他原因?yàn)?1）[1]；MESO 指數(shù) =MELD/S-Na（mmol/L）×10[5]；iMELD=MELD+0.3×年齡-0.7×血清鈉（mmol/L）+100[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier比較生存率，繪制3種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者3和6個(gè)月預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC曲線，以AUC來衡量各評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)肝硬化預(yù)后的準(zhǔn)確性，AUC的比較采用正態(tài)性的Z檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般人口學(xué)資料的比較

隨訪3個(gè)月，死亡6例；隨訪6個(gè)月，死亡24例，3和6個(gè)月兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

2.2 3和6個(gè)月生存組與死亡組間MELD、MESO、iMELD的比較

與3個(gè)月生存組比較，3個(gè)月死亡組MELD、MESO、iMELD分值均較相應(yīng)生存組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與6個(gè)月生存組比較，MELD、MESO、iMELD分值均較相應(yīng)生存組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 MELD、MESO、iMELD評(píng)分預(yù)測(cè)能力的比較

MELD、MESO、iMELD評(píng)分對(duì)失代償期肝硬化患者3和6個(gè)月預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積分別為0.927、0.950和 0.959，以及 0.668、0.694和 0.750，MELD＜MESO，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MESO＜iMELD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在預(yù)測(cè)3個(gè)月預(yù)后時(shí)，優(yōu)勢(shì)更加明顯，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至6個(gè)月，AUC下降，提示預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性下降。見圖1、2。

表1 隨訪3個(gè)月兩組一般人口學(xué)資料比較

表2 隨訪6個(gè)月兩組一般人口學(xué)資料比較 （n=112）

表3 兩組 MELD、MESO、iMELD 比較 （n=112，±s）

表3 兩組 MELD、MESO、iMELD 比較 （n=112，±s）

MELD分值 MESO分值 iMELD分值3個(gè)月 6個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月生存組 17.90±4.38 17.72±4.52 1.30±0.33 1.29±0.34 18.79±9.65 17.79±9.66死亡組 30.07±6.93 21.63±6.69 2.27±0.68 1.59±0.56 44.50±16.74 28.87±13.99 t值 6.394 6.703 6.232 5.425 6.073 4.492 P值 0.011 0.009 0.012 0.019 0.013 0.034組別

圖1 MELD、MESO、iMELD預(yù)測(cè)失代償期肝硬化3個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

圖2 MELD、MESO、iMELD預(yù)測(cè)失代償期肝硬化6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討論

由肌酐、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比（international normalized ratio,INR）及膽紅素這3項(xiàng)客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及肝硬化病因這一項(xiàng)臨床指標(biāo)所組成的MELD評(píng)分系統(tǒng)，因其數(shù)值的連續(xù)性、指標(biāo)的客觀性克服傳統(tǒng)的終末期肝病儲(chǔ)備肝功能評(píng)估系統(tǒng)（CTP）評(píng)分系統(tǒng)的主觀性強(qiáng)及“平頂”現(xiàn)象而被廣泛證實(shí)優(yōu)于傳統(tǒng)的CTP評(píng)分系統(tǒng)，并于2002年2月被美國(guó)器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（UNOS）正式頒布作為篩選肝移植患者的標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示MELD預(yù)測(cè)失代償期肝硬化患者3個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.927，提示MELD對(duì)于3個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)具有良好的評(píng)估效能，也證實(shí)既往研究結(jié)果。

但對(duì)于某些存在持續(xù)性腹水和低鈉血癥的肝硬化患者，盡管MELD評(píng)分低，但卻有高死亡率[8]，提示MELD評(píng)分對(duì)此類終末期肝病患者的預(yù)后評(píng)估存在不足，低鈉血癥可能是潛在的死亡危險(xiǎn)因素，有研究建議聯(lián)合MELD和血清鈉以增加其對(duì)該類人群的預(yù)后預(yù)測(cè)評(píng)估的準(zhǔn)確性[9-11]。有學(xué)者[12]將MELD和血清鈉聯(lián)合，預(yù)測(cè)終末期肝病患者的生存率，更能反映疾病危重程度。此外，還有學(xué)者[13]通過加入血清鈉的評(píng)分系統(tǒng)能更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)等待肝移植的患者的病死率。2007年HUO等[5]提出MESO（MELD to S-Na ratio）的概念，并推算出其在臨界值為1.6時(shí)，對(duì)6和12個(gè)月以及更長(zhǎng)時(shí)間的肝硬化病死率均有較好的預(yù)測(cè)能力。本組研究中MESO對(duì)失代償期肝硬化患者3個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線的AUC為0.950，也表明MESO評(píng)分對(duì)肝硬化患者短期生存率顯示良好的預(yù)測(cè)能力，且與MELD的AUC比較，優(yōu)于MELD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

而肝硬化患者中年齡大者常合并有其他疾病，眾多基礎(chǔ)疾病也增加肝硬化患者的病死率[14]。故LUCA等[15]提出了“integrated MELD（iMELD）”，結(jié)果顯示iMELD對(duì)肝硬化患者3和6個(gè)月及1年病死率的預(yù)測(cè)較MELD均明顯提高，尤其是在MELD分值＞15時(shí)優(yōu)勢(shì)作用更加明顯，而本研究亦證實(shí)這一點(diǎn)，應(yīng)用iMELD預(yù)測(cè)3個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)，AUC可高達(dá)0.959，且優(yōu)于MESO。

但3項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)的AUC隨著預(yù)測(cè)時(shí)間的延長(zhǎng)明顯下降，均在0.7以下，提示預(yù)測(cè)能力下降，臨床預(yù)測(cè)價(jià)值較差，與既往相關(guān)研究中提及對(duì)于6個(gè)月預(yù)后均具有較好的預(yù)測(cè)能力不符，考慮與該研究樣本量有限有關(guān)，同時(shí)血清鈉水平在短時(shí)間內(nèi)的波動(dòng)也造成了遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測(cè)的不確定性，具體原因有待大量樣本的相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，MELD、MESO、iMELD均對(duì)失代償性肝硬化患者短期預(yù)后具有良好的預(yù)測(cè)能力，且加入血清鈉后的改良MELD可以提高該模型對(duì)短期預(yù)后的預(yù)測(cè)能力。

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