生物補片在完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)中應用效果觀察

葉志宇 陳曉崗 吳菁

腹股溝疝是常見的外科疾病，目前臨床上已常規(guī)使用合成補片進行腹股溝疝修補，療效確切。但有研究指出，合成補片可能對男性生育功能有影響，而生物補片遠期可重塑成自身組織，對生育功能無影響，且亦可用于腹股溝疝修補[1]。完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（TEP）已在臨床成熟開展，具有手術(shù)時間短、患者術(shù)后恢復快、住院時間短的優(yōu)點。筆者團隊自2012年起在TEP術(shù)中使用生物補片，療效總體滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年7月至2017年3月寧波市第一醫(yī)院疝、肝膽外科采用TEP治療腹股溝疝患者35例，其中男27例，女8例；年齡17～53歲，平均 29.11歲；斜疝36例，直疝1例（其中1例患者雙側(cè)疝，1例患者單側(cè)斜疝合并直疝）；疝位于左側(cè)14例，右側(cè)20例，雙側(cè)1例。患者術(shù)前均根據(jù)病史、體格檢查、彩超及CT檢查（必要時）明確腹股溝疝診斷；完善血、尿、便常規(guī)檢查及凝血功能、生化、X線胸片或胸部CT、心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 因醫(yī)院醫(yī)療器械招標原因，本組患者先后使用美國庫克生物技術(shù)公司的生物疝修補片，型號分別為C-IHM-10×15、C-IHM-8×15-P；先后使用的疝固定器為美國柯惠公司的固定器（型號174006），巴德公司的固定系統(tǒng)（商品名PermaFix，型號0113119）。手術(shù)方法：操作如常規(guī)TEP，腹股溝斜疝患者術(shù)中游離出精索和疝囊（直疝患者將直疝疝囊自腹壁上分離下來），將疝囊從精索上部分分離下來，無需過多進行精索腹壁化（圖1a），結(jié)扎橫斷（圖1b），分離精索與腹壁間疏松間隙（圖1c）；繼續(xù)分離放置補片間隙，內(nèi)至恥骨聯(lián)合越過中線2cm，外至患側(cè)髂前上棘及髂腰肌，上達聯(lián)合肌腱上方3cm，內(nèi)下到恥骨梳韌帶下2cm；取生物補片（圖1d），適當修剪后沿長軸正中剪開至中心（圖1e），中心剪一小缺口（交叉重疊可呈3D結(jié)構(gòu)，圖1f）；放入補片，將補片剪開處穿過精索，剪開的補片于恥骨前交叉，呈3D結(jié)構(gòu)，疝固定器固定于恥骨上（相當于剪開口縫合，固定前見圖1g，固定后見圖1h）。若為女性患者，術(shù)中將疝囊自子宮圓韌帶上前壁剝離（圖1i），靠近腹膜處將疝囊與子宮圓韌帶縫扎（圖1j），分離子宮圓韌帶與腹壁間疏松間隙，余操作過程與男性患者一致。

1.3 術(shù)后處理與隨訪 患者術(shù)后6h開始下床活動，可進食半流質(zhì)，并適當給予鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后平均4.34d出院。出院后1、3、6、12個月門診復診，此后每年復診1次（或以電話隨訪）。

1.4 結(jié)果 35例患者均順利完成TEP，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后隨訪4～60個月，疑似復發(fā)1例（2.9%），發(fā)現(xiàn)血清腫1例（2.9%），術(shù)后長時間發(fā)熱2例（5.7%），存在異物感2例（5.7%），無出血及慢性疼痛，尚未發(fā)現(xiàn)慢性疼痛、缺血性睪丸炎、睪丸萎縮、遲發(fā)性補片感染、補片移位、腸痿等遠期并發(fā)癥。

疑似復發(fā)的1例患者于2012年7月4日手術(shù)，2014年11月（電話隨訪中訴當時妊娠5個月）出現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)包塊，電話建議患者門診復診檢查，患者拒絕。第1例術(shù)后發(fā)熱患者術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃，急查血常規(guī)+C反應蛋白（CRP），血象與CRP均升高，當時考慮補片反應，未特殊治療，未進行病原學檢查，自術(shù)后第2天起體溫正常，未再發(fā)熱；第2例術(shù)后發(fā)熱患者術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達37.7℃，此后反復發(fā)熱持續(xù)17d，期間體溫最高達38.7℃，出院前1d體溫正常，查血常規(guī)基本正常，血培養(yǎng)未見細菌，考慮補片反應。2例患者術(shù)后異物感最長達半個月，未特殊治療，后自行消失。

圖1 TEP過程

2 討論

目前臨床上常規(guī)使用補片進行腹股溝疝的無張力修補，療效確切。常用的補片為合成材料，優(yōu)點是容易獲取、價格適中、舒適度也不錯，復發(fā)率低。但也存在一個有爭議的問題，使用合成補片是否對患者的生育功能有影響？有學者認為沒有證據(jù)證明使用合成補片會對患者造成顯著的精索結(jié)構(gòu)和性功能的損害，但該學者僅是對性功能進行問卷調(diào)查，沒有客觀檢查，不能完全排除使用合成補片對生育功能的影響[2]。劉飛德等[3]指出，有患者使用聚丙烯補片，術(shù)后再探查發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)輸精管堵塞，考慮可能是因為補片能引起慢性異物反應，繼而形成瘢痕組織，這些增生的瘢痕組織可能影響輸精管的結(jié)構(gòu)與功能。雖然手術(shù)操作本身可能會損傷輸精管或精索血管導致遠期無精癥，影響生育功能，但的確不能排除掉合成補片的影響。且輸精管為雙側(cè)，即使單側(cè)受影響，也不一定表現(xiàn)出來，也難以準確證實是何原因?qū)е碌纳δ苁軗p。

近年來興起的生物補片常被用于腹部疝手術(shù)及污染傷口的修補，而且也在開放腹股溝疝修補中得到應用。Fang等[4]應用Meta分析對生物補片與合成補片應用于開放疝修補進行了比較，得出結(jié)論：生物補片并不優(yōu)于合成補片，有相似的復發(fā)率和術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。Kckerling等[5]的Meta分析則認為合成補片與生物補片在復發(fā)率上無統(tǒng)計學差異。但在術(shù)后疼痛上合成補片優(yōu)于生物補片。生物補片術(shù)后可重塑成自身組織是其一個優(yōu)點，但綜合文獻結(jié)論發(fā)現(xiàn)，生物補片在開放腹股溝疝修補中沒有明顯優(yōu)于合成補片。可能的原因一方面是生物補片為生物源性，放置在腹股溝區(qū)反應較多；另一方面是開放疝需解剖腹股溝管與精索組織，術(shù)后的并發(fā)癥會掩蓋生物補片的優(yōu)勢。因此生物補片應用于開放疝修補的價值（可能污染傷口除外），值得商榷。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，腹股溝疝修補進入了腹腔鏡時代。目前常見的腹腔鏡修補術(shù)分為TEP和經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（TAPP）2種。研究提出，這兩者總體來說只有一些小的并發(fā)癥方面的差別，術(shù)后復發(fā)率低，特別適合于復發(fā)疝、雙側(cè)疝以及簡單的單側(cè)疝，甚至可以提高睪丸功能、性功能及生活質(zhì)量[6-8]。但另有研究指出TAPP手術(shù)可能會導致戳孔疝、腹腔內(nèi)臟器損傷和腹膜污染[9-10]。故筆者團隊目前腹股溝疝修補常規(guī)行TEP。

綜上所述，生物補片是目前相對理想的一種補片類型，它有足夠的強度，術(shù)后又可被重塑成自身組織，長遠來講患者沒有異物感、并發(fā)癥發(fā)生率低、對生育功能無影響。結(jié)合本文資料來看，在TEP中使用生物補片，療效確切，尚未發(fā)現(xiàn)遠期并發(fā)癥，是一種安全、可行的手術(shù)方式?？紤]到生物補片若在橋接狀態(tài)下重塑，強度會明顯降低；生物補片對于生育能力沒有影響及筆者團隊手術(shù)方式可以保留女性患者子宮圓韌帶的特點，筆者認為對于腹壁缺損較小的有生育要求的男性患者，在TEP中使用生物補片是較為適宜的。

[1]李基業(yè).生物補片在疝和腹壁外科的應用[J].中國實用外科雜志,2012,32(6):435-438.

[2]Zieren J,Beyersdorff D,Beier KM.Sexual function and testicular perfusion after inguinal hernia repair with mesh[J].American Journal of Surgery,2001,181(3):204-206.

[3]劉飛德,李基業(yè),姚勝,等.脫細胞真皮基質(zhì)修補腹股溝疝[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(25):4743-4746.

[4]Fang Z,Ren F,Zhou J.Biologic mesh versus synthetic mesh in open inguinal hernia repair:system review and meta-analysis[J].Anz Journalof Surgery,2015,85(12):910-916.

[5]Kckerling F,Alam NN,Narang SK.Biological meshes for inguinal hernia repair-review of the literature[J].Frontiers in Surgery,2015,2(5):257-260.

[6]Bansal VK,Krishna A,Manek P.A prospective randomized comparison of testicular functions,sexual functions and quality of life following laparoscopic totally extra-peritoneal(TEP)and trans-abdominal pre-peritoneal(TAPP)inguinal hernia repairs[J].Surgical Endoscopy,2017,31(3):1478-1486.

[7]VrcuF,DuC,Dobrescu A,et al.Laparoscopic Repair of Inguinal HerniaTEPversusTAPP[J].Chirurgia,2016,111(4):308-312.

[8]Hanif H,Memon SA.Outcome of laparoscopic totally extraperitoneal hernioplastyfor inguinal hernia[J].Journal of Ayub Medical College Abbottabad Jamc,2015,27(3):613-616.

[9]Tschudi JF,Wagner M,Klaiber C,et al.Randomized controlled trial of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty versus Shouldice repair[J].Surgical Endoscopy,2001,15(11):1263-1266.

[10]Wingenbach O,Waleczek H,Kozianka J.Laparoscopic hernioplasty by transabdominal preperitoneal approach[J].Zentralblatt Fr Chirurgie,2004,129(5):369-373.