抽動障礙患兒食物不耐受干預(yù)情況分析

金媛， 黃燕， 崔振澤

抽動障礙是發(fā)病于兒童和青少年時期的一種神經(jīng)精神性疾病[1]，主要表現(xiàn)為不自主的，反復(fù)、快速、無目的，一個或多個部位肌肉的運(yùn)動性抽動和(或)發(fā)聲性抽動。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，抽動障礙發(fā)病年齡有提前的趨勢，發(fā)病率逐年增加[2-5]，引起抽動障礙的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，抽動障礙患兒常伴過敏性疾病，如果禁食或少食不耐受食物，其抽動的癥狀也會隨禁食或少食不耐受食物時間的延長而逐漸好轉(zhuǎn)，甚至部分患兒可完全緩解。食物不耐受是由IgG介導(dǎo)的遲發(fā)型免疫反應(yīng)，發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，可能和免疫反應(yīng)、酶及微量元素缺乏等諸多因素有關(guān)，可累及全身多系統(tǒng)，具有起病慢、臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不容易發(fā)現(xiàn)敏感食物的特點(diǎn)，病情往往遷延不愈[6-8]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，食物不耐受的累計(jì)敏感度與總IgG測定呈正相關(guān)，通過食物sIgG抗體測定可以判定人體是否對食物不耐受產(chǎn)生病變，并依據(jù)結(jié)果禁食或少食不耐受食物，阻止病情進(jìn)展，進(jìn)而提高患兒生活質(zhì)量甚至痊愈[9-10]。因此，本研究以2015年4月至2017年1月在大連市兒童醫(yī)院就診的抽動障礙患兒為觀察對象，通過檢測食物sIgG，并依據(jù)結(jié)果進(jìn)行飲食干預(yù)，探討抽動障礙與食物不耐受的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月至2017年1月大連市兒童醫(yī)院兒?？崎T診及變態(tài)反應(yīng)門診收治的抽動障礙患兒32例為研究對象，其中男24例，女8例；年齡3～11歲，平均年齡(6.66±2.46)歲；合并濕疹10例，過敏性鼻炎8例，食物或藥物過敏5例，蕁麻疹3例，哮喘史1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《抽動穢語綜合征和抽動障礙相關(guān)臨床指南》中抽動障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合抽動障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～11歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)舞蹈癥、癲癇中的肌陣攣發(fā)作類型和其他椎體外系疾病；(2)合并其他精神類疾病者如多動注意缺陷障礙、強(qiáng)迫癥等；(3)近半個月全身或局部使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗組胺藥物者；(4)先天性免疫缺陷性疾病者；(5)近2周應(yīng)用多巴胺受體阻滯劑、α2受體激動劑、單胺能拮抗劑等西藥治療者。

1.5 方法

1.5.1 食物過敏原特異性IgG抗體檢測 抽取抽動障礙患兒靜脈血3 mL，分離血清，于-20 ℃冰箱密閉冷凍保存，集中進(jìn)行食物sIgG抗體水平檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行14項(xiàng)食物sIgG水平的檢測，采用美國BIOMERICA公司生產(chǎn)的食物sIgG抗體檢測試劑盒(酶聯(lián)免疫法EIA-FIGG-14)。由專人嚴(yán)格按試劑盒說明書操作，并按說明書規(guī)定的食物sIgG抗體水平分為4級，0級:IgG<50 U/L為陰性，1+級:IgG 50～100 U/L為輕度敏感，2+級:IgG 101～200 U/L為中度敏感，3+級:IgG>200 U/L為重度敏感。

1.5.2 抽動障礙患兒的飲食干預(yù) 選取食物sIgG陽性的30例抽動障礙患兒，依據(jù)是否進(jìn)行食物干預(yù)分為飲食干預(yù)組(10例)及非飲食干預(yù)組(20例)。飲食干預(yù)組患兒依據(jù)食物sIgG的陽性結(jié)果分級，制定飲食干預(yù)計(jì)劃，嚴(yán)格控制飲食。具體方法如下：(1)禁食時間：1+級食物：禁食3個月；≥2+級食物：禁食6個月，禁食期間可選用其他替代食品。(2)輪替方法：輪替是指間隔一段時間后重新食用。1+級食物:禁食3個月后，進(jìn)行飲食輪替；≥2+級食物:禁食6個月后復(fù)查，根據(jù)結(jié)果回報(bào)進(jìn)行下一步飲食輪替計(jì)劃。如多項(xiàng)食物sIgG陽性，需更改烹調(diào)習(xí)慣，同時進(jìn)行飲食輪替。

1.6 觀察指標(biāo) 血清食物sIgG抗體；臨床總有效率。

1.7 臨床療效評價 依據(jù)耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表[13]評定兩組患兒1個月、3個月及6個月抽動障礙的嚴(yán)重程度，觀察抽動障礙癥狀緩解的有效率。嚴(yán)重程度分級包括輕度：<25分，中度：25～50分，重度：>50分。而臨床療效判斷依據(jù)每個患兒根據(jù)隨訪后所評估分?jǐn)?shù)計(jì)算，治愈(減分率100%)、顯效(減分率60%～99%)、好轉(zhuǎn)(減分率30%～59%)、無效(減分率<30%)。有效：治愈、顯效，無效：好轉(zhuǎn)、無效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抽動障礙患兒血清食物sIgG抗體檢測 32例患兒行血清食物sIgG抗體檢測，陽性患兒30例，占93.4%。1種食物特異性IgG陽性者4例(13.3%)，2種食物特異性IgG陽性者16例(53.3%)，3種食物特異性IgG陽性者2例(6.7%)，4種及以上食物特異性IgG陽性者8例(26.7%)。

2.2 14種常見食物的不耐受情況 見表1。

2.3 兩組患兒實(shí)施飲食干預(yù)計(jì)劃后臨床效果測評比較 兩組緩解率6個月為最高，實(shí)施飲食干預(yù)計(jì)劃后1、3、6個月兩組緩解率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 14種常見食物的不耐受情況[n(%)]

表2 兩組患兒實(shí)施飲食干預(yù)計(jì)劃后臨床效果測評比較[n(%)]

3 討論

抽動障礙作為一種發(fā)病于學(xué)齡前和學(xué)齡期的一種常見的神經(jīng)心理障礙性疾病，給患兒及其家庭帶來了嚴(yán)重的困擾，本研究對32例抽動障礙患兒的年齡及性別觀察結(jié)果顯示，患兒的平均年齡為(6.66±2.46)歲，男女之比3∶1，提示患兒的年齡多為學(xué)齡期及學(xué)齡前期，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[1，4-5，14-16]，提示兒科醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中要密切關(guān)注這一時期兒童的神經(jīng)心理健康。

由于引起抽動障礙的原因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，給臨床診治帶來明顯的困難，許多學(xué)者從遺傳因素，腦結(jié)構(gòu)異常，腦功能障礙引起的神經(jīng)遞質(zhì)失衡，免疫功能異常，血鉛升高，微量元素失衡，心理和環(huán)境因素等多種角度進(jìn)行研究，但目前為止仍然沒有滿意的答案[17-18]。我們?nèi)粘ＥR床工作中發(fā)現(xiàn)抽動障礙患兒常伴有變態(tài)反應(yīng)性疾病，并且禁食或少食敏感食物后抽動癥狀明顯好轉(zhuǎn)，針對這一現(xiàn)象我們進(jìn)行了研究。在符合抽動障礙納入標(biāo)準(zhǔn)的32例患兒中，合并變態(tài)反應(yīng)疾病的占59.4%，其中合并一種變態(tài)反應(yīng)疾病的為21.1%，合并兩種及以上變態(tài)反應(yīng)疾病的為78.9%。最常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病為濕疹，其次為過敏性鼻炎。Chang等[19]研究發(fā)現(xiàn)抽動障礙患兒常伴有濕疹、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、哮喘等過敏性疾病，本組患兒變態(tài)反應(yīng)性疾病種類與文獻(xiàn)相近。Yuce等[20]研究也發(fā)現(xiàn)，約50%的Tourette綜合征和(或)強(qiáng)迫障礙患兒患有過敏性疾病，而Tourette綜合征組患兒常合并過敏性鼻炎，強(qiáng)迫障礙患兒更多的合并濕疹，其對照組患兒僅有20%患過敏性疾病，與本組患兒種類相同但合并過敏性疾病的發(fā)病率略有差異，考慮是否與地區(qū)差異有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。對32例抽動障礙患兒進(jìn)行血清食物sIgG的檢測，陽性為30例，陽性率高達(dá) 93.4%，遠(yuǎn)高于英國過敏協(xié)會于2008年統(tǒng)計(jì)的人群食物不耐受陽性率45%[21]，提示食物不耐受和抽動障礙的發(fā)生可能有一定的關(guān)系。食物不耐受是人體免疫系統(tǒng)過激反應(yīng)的一種，食物進(jìn)入消化系統(tǒng)經(jīng)消化酶的作用后，轉(zhuǎn)化為可以為人體利用的氨基酸、甘油和單糖，為機(jī)體的生長發(fā)育提供所需要的能量[22]。當(dāng)人體對某種食物和(或)成分的消化酶缺乏或不足時，使這種食物無法完全被消化吸收，其形成的中間產(chǎn)物被人體作為外來物而產(chǎn)生的過渡保護(hù)性免疫反應(yīng)，產(chǎn)生食物特異性IgG抗體及其抗原抗體復(fù)合物，引起血管組織發(fā)生炎性反應(yīng)，出現(xiàn)全身各個系統(tǒng)相應(yīng)的臨床疾病，主要有濕疹、蕁麻疹、腹脹、腹瀉、腹痛、潰瘍、腸易激綜合征、鼻炎、慢性咳嗽、支氣管哮喘、血尿、蛋白尿、頭痛和偏頭痛、眩暈、焦慮等多部位多系統(tǒng)疾病[23-24]。本組患兒食物特異性IgG陽性率由高到低依次為牛奶、雞蛋、面、西紅柿。牛奶及雞蛋為兒童主要常見攝入飲食，而此類動物來源的高蛋白能夠耐受食品的烹飪過程如加工、加熱的破壞，而兒童消化系統(tǒng)功能相較成人不完善，不能完全消化腸道內(nèi)大分子蛋白質(zhì)，使其保有較強(qiáng)的免疫原性，容易引起各組織不耐受[25]。而食物不耐受可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)頭痛、偏頭痛、焦慮等神經(jīng)系統(tǒng)疾病[23-28]，甚至為孤獨(dú)癥的發(fā)病原因之一。一些學(xué)者認(rèn)為孤獨(dú)癥患兒存在胃腸功能紊亂癥狀，腸道生態(tài)平衡被破壞，腸內(nèi)消化大分子蛋白(谷蛋白、酪蛋白)的能力下降，產(chǎn)生神經(jīng)毒性物質(zhì)，改變神經(jīng)功能出現(xiàn)孤獨(dú)癥，但禁食某些敏感食物，癥狀有所好轉(zhuǎn)[29]。抽動障礙的共患病的出現(xiàn)諸如注意缺陷多動障礙、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙及其他心理行為問題[7，14]可能與孤獨(dú)癥有相似的地方，所以合并食物不耐受的抽動障礙患兒臨床出現(xiàn)抽動癥狀可能和腸道內(nèi)未完全分解的蛋白質(zhì)所導(dǎo)致的一系列免疫反應(yīng)導(dǎo)致的神經(jīng)損壞有關(guān)。有研究提示抽動障礙患兒在巨細(xì)胞病毒等腸道病毒感染后抽動癥狀出現(xiàn)或原有癥狀加重[15,17]；而長期的食物不耐受對兒童免疫系統(tǒng)方面造成的影響包括對巨細(xì)胞病毒和EB病毒的易感性增加，從而對兒童免疫系統(tǒng)造成一定影響[6]；從以上文獻(xiàn)推測，食物不耐受可能導(dǎo)致抽動癥狀出現(xiàn)或原有癥狀加重。本研究依據(jù)檢測結(jié)果針對相應(yīng)的不耐受食物進(jìn)行了食物干預(yù)，并進(jìn)行1個月、3個月、6個月的隨訪，結(jié)果顯示隨著時間的延長，抽動癥狀的緩解率逐步提高，尤其是經(jīng)過6個月的飲食干預(yù)時間。經(jīng)確切概率法檢驗(yàn)兩組緩解率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究入組患兒過少有關(guān)。

綜上所述，抽動障礙與變態(tài)反應(yīng)性疾病之間可能有一定的關(guān)聯(lián)，食物不耐受可能是引起抽動障礙的原因之一，飲食干預(yù)對抽動癥狀的緩解有一定的效果。今后尚需結(jié)合食物組sIgE檢測，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)而全面了解兒童抽動障礙發(fā)生發(fā)展與食物之間的關(guān)系。

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