一例被誤診為肺炎的成人嗜血細(xì)胞綜合征病例的報告

王 孔，王雅巖

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

嗜血細(xì)胞綜合征（Hemophagocytic Syndrome，HS）是一種因單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)異常增生而導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子大量增多且具有可吞噬血細(xì)胞特征的組織細(xì)胞病。此病具有起病急、進(jìn)展快、患者的預(yù)后差等臨床特點。此病患者的臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)生高熱、血細(xì)胞明顯減少等。

1 臨床資料

患者，女，57歲，因“間斷發(fā)熱1個月，病情加重伴呼吸困難1天”于2017年4月5日被收入延邊大學(xué)附屬醫(yī)院ICU病房進(jìn)行治療。該患者長期居住于莫斯科，入院1個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃。該患者自行口服藥物進(jìn)行治療，但病情未見好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。該患者曾于莫斯科某醫(yī)院住院接受治療，其病情被診斷為“肺炎”，經(jīng)使用抗生素（具體不詳）進(jìn)行治療其病情未得到控制。該醫(yī)院考慮到其病情危重，治愈的希望渺茫，建議其回國就醫(yī)。在該患者入住我院時對其進(jìn)行查體的結(jié)果為：神志清，呈貧血貌，口唇發(fā)紺，體溫為39.5℃，脈搏為150次/min，呼吸為30次/min，血壓為90/52 mmHg（使用多巴胺后），其右鎖骨上方可觸及多個腫大的淋巴結(jié)，其雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛的濕啰音。入院后，該患者進(jìn)行輔助檢查的情況為：經(jīng)血常規(guī)檢查，其WBC指標(biāo)為2.97×109/L，RBC指標(biāo)為3.20×1012/L，PLT指標(biāo)為27×109/L，NEUT指標(biāo)為 92.31 %；CRP指標(biāo)為106.58 mg/L；經(jīng)肝功能檢查其AST指標(biāo)為314 U/L，ALT指標(biāo)為102 U/L,γ-GT指標(biāo)為112 U/L，TP指標(biāo)為40 U/L，ALB指標(biāo)為24 U/L；經(jīng)腎功能檢查其BUN指標(biāo)為5.5 mmol/L，CREA指標(biāo)為72 μmmol/L；經(jīng)血氣分析檢查，在FiO2為41%時其pH值為7.48，其PCO2為28 mmHg，PO2為41 mmHg，Na+指標(biāo)為129 mmol/L，K+指標(biāo)為2.3 mmol/L，HCO3-指標(biāo)為20.9 mmol/L，Lac指標(biāo)為3.1 mmol/L，SO2為81%；其甘油三酯指標(biāo)為4.04 mmol/L；經(jīng)胸部CT檢查（2017年4月5日）顯示其雙肺有彌漫性病變，病灶的邊緣模糊，部分病灶呈磨玻璃樣改變，右肺病變較重，右鎖骨上及縱膈內(nèi)有多發(fā)的腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔內(nèi)存在少量的積液。該患者的病情被診斷為：1）急性呼吸窘迫綜合征；2）膿毒癥；3）肺炎；4）酸堿平衡紊亂；5）電解質(zhì)紊亂；6）貧血；7）血脂異常。

在該患者入院后，對其進(jìn)行呼氣末正壓通氣、抗感染、抗病毒、祛痰、保護(hù)重要器官、糾正酸堿平衡紊亂及電解質(zhì)紊亂、調(diào)脂、對癥支持等常規(guī)治療。經(jīng)初步治療，該患者仍發(fā)熱，其體溫最高達(dá)40℃，其口唇紫紺的癥狀無緩解，在為其多次輸注血小板及血漿后對其進(jìn)行血小板計數(shù)、出凝血時間檢測，仍回報危急值?？紤]到該患者以反復(fù)發(fā)生高熱、血細(xì)胞迅速減少為發(fā)病時的主要表現(xiàn)，其肺部病灶有彌漫性改變且病情進(jìn)展極快，因此不能單純將肺炎作為其原發(fā)病。進(jìn)一步對該患者進(jìn)行風(fēng)濕免疫相關(guān)指標(biāo)的檢查，檢查結(jié)果均無異常。在該患者血清鐵蛋白的水平＞1500 ng/ml時對其進(jìn)行骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（詳見圖1），發(fā)現(xiàn)嗜血細(xì)胞。該患者的病情被確診為“噬血細(xì)胞綜合征”。對該患者進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查的結(jié)果顯示，其感染的病原體為白色念珠菌（對氟康唑敏感）、鮑曼不動桿菌（對多粘菌素敏感）、陰溝腸桿菌（對亞胺培南、美羅培南敏感）。故為其使用氟康唑（0.2 g/次，1次/d，共用藥14天）+亞胺培南（1.0 g/次，3次/d，共用藥16 d）+莫西沙星（0.4 g/次，3次/ d，共用藥16 d）進(jìn)行聯(lián)合抗感染治療。同時，對該患者進(jìn)行血漿置換治療（共治療2次）及間斷激素沖擊治療（甲潑尼龍40 mg/次，1次/ d，共用藥3 d）。因經(jīng)濟條件方面的原因，該患者的家屬要求將其轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行治療，因此于2017年4月21日將其轉(zhuǎn)入普通病房。轉(zhuǎn)入普通病房后，該患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，其體溫為39.2℃。繼續(xù)對其進(jìn)行抗感染、激素沖擊及對癥治療。2017年4月25日，該患者呼吸困難的癥狀稍緩解，口唇輕微紫紺，進(jìn)行胸部CT復(fù)查的結(jié)果（詳情見圖2）顯示雙肺實變影較此前明顯增多，有支氣管充氣征。該患者肺部病變較前加重，為迅速控制其病情，將其所用的抗菌藥調(diào)整為美羅培南+伏立康唑。2017年5月2日，在該患者處于鼻導(dǎo)管吸氧的狀態(tài)下對其進(jìn)行血氣分析檢查的結(jié)果顯示：在FiO2為29%時其pH值為7.44，其 PCO2為 47 mmHg，PO2為 89 mmHg，Na+水 平 為 137 mmol/L，K+水平為3.5 mmol/L，HCO3-水平為31.9 mmol/L，Lac水平為1.7 mmol/L，SO2為97%。經(jīng)胸部CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)，其雙肺實變影較之前明顯吸收、減少，其胸腔積液略增多。在普通病房為該患者使用美羅培南（0.5 g/次，2次/d）治療9 d，為其使用伏立康唑（0.2g/次，1次/d）治療9 d，為其使用甲潑尼龍（40 mg/次，1次/d）治療13 d。該患者于2017年5月4日出院。出院后，囑該患者繼續(xù)口服甲潑尼龍片（8 mg/次，2次/d）及氟康唑膠囊（150 mg/次，1次/d）進(jìn)行治療。2017年5月24日，該患者進(jìn)行胸部CT復(fù)查的結(jié)果（詳情見圖3）顯示，其雙肺實變影幾乎完全被吸收。目前，我們?nèi)栽趯υ摶颊哌M(jìn)行積極的隨訪。

圖1

圖2

圖3

2 討論

噬血細(xì)胞綜合征（Hemophagocytic syndrome,HPS）的本質(zhì)是NK細(xì)胞和T細(xì)胞功能障礙所致淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞過度活化，進(jìn)而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]。該病的起病急，進(jìn)展快，目前尚無有效的療法，因此致死率極高。本文中的一例HPS患者在發(fā)病時以反復(fù)發(fā)熱為主要癥狀，在莫斯科的醫(yī)院按“肺炎”進(jìn)行診治后其病情無法得到控制，在入住我院后經(jīng)系統(tǒng)的檢查發(fā)現(xiàn)其三系血細(xì)胞減少，肝、腎功能受損，血清鐵蛋白的水平明顯升高，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)嗜血細(xì)胞。根據(jù)2004年“HPS診斷指南”中提出的HPS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]可確診其病情為噬血細(xì)胞綜合征。在確診該患者患有HPS后，我們?yōu)槠湓诜e極控制感染的基礎(chǔ)上進(jìn)行激素沖擊治療，使其病情明顯好轉(zhuǎn)。在該患者出院后，我們堅持對其進(jìn)行積極的隨訪和診療指導(dǎo)。

自噬是存在于真核生物中進(jìn)化上保守的維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的過程[6]。自噬是細(xì)胞內(nèi)長半衰期蛋白或胞漿中的細(xì)胞器由雙層膜的自噬泡包裹后經(jīng)溶酶體途徑降解的過程，它對細(xì)胞生長、存活、發(fā)展和死亡過程中起重要作用[6]。隨著年齡增長自噬能力的降低，且氧化自由基對蛋白質(zhì)等的損壞會造成異常蛋白質(zhì)及細(xì)胞器聚集，成為體內(nèi)的生物垃圾，而成為許多急、慢性疾病的主要病因，如亨廷頓疾病、老年癡呆、帕金森和AD等[7]。

臨床醫(yī)師在遇到以反復(fù)高熱為最初癥狀，使用抗生素進(jìn)行治療效果差的患者時，應(yīng)考慮到其患有HPS的可能，以免誤診其病情。在對住院的HPS患者進(jìn)行綜合治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)在其出院后對其進(jìn)行長期的隨訪和用藥指導(dǎo)，以盡可能地延長其生存期。