群組看病及同伴教育對(duì)痤瘡患者遵醫(yī)行為的影響

劉倩 曹春艷 張新翠 許昌春 潘鈺蔚 李靜 余美文

210042南京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院整形外科（劉倩、李靜），護(hù)理部（曹春艷），中西醫(yī)結(jié)合科（張新翠、許昌春、潘鈺蔚），麻風(fēng)病防治室（余美文）

痤瘡是一種毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病。研究發(fā)現(xiàn)，51.6%～65%的痤瘡患者存在中度以上心理障礙［1-2］。對(duì)痤瘡患者進(jìn)行健康教育，對(duì)提高痤瘡治療效果和預(yù)防重型痤瘡發(fā)生具有重要作用［3］。群組看病是一種將患有相同/不同疾病的個(gè)體組織在一起，對(duì)其實(shí)施健康教育、行為指導(dǎo)、治療等的疾病管理模式［4］。同伴教育是指具有相同性別、相似年齡、相同背景、共同經(jīng)歷、相似生理狀況或由于某些原因具有共同語(yǔ)言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，最終實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種教育形式［5］。目前群組看病和同伴教育模式已廣泛應(yīng)用于糖尿病、高血壓、艾滋病預(yù)防等諸多領(lǐng)域，均取得理想的教育效果［6-8］。我們擬通過(guò)評(píng)價(jià)群組看病及同伴教育模式在痤瘡患者中的實(shí)施效果，進(jìn)一步分析其對(duì)遵醫(yī)行為的影響。

一、對(duì)象與方法

（一）對(duì)象：2016年12月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科接受痤瘡治療的痤瘡患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；②年齡18～30歲；③男女不限；④具備上網(wǎng)能力和條件，能夠使用微信；⑤沒(méi)有嚴(yán)重的精神疾病或認(rèn)知功能障礙；⑥愿意接受問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清或不合作；②伴有其他嚴(yán)重軀體疾病。共納入80名受試者，40名為干預(yù)組，40名為對(duì)照組。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)（2016）臨快審第（001）號(hào)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

（二）研究方法：由計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)表，將痤瘡患者隨機(jī)分入干預(yù)組和對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)健康教育，即治療時(shí)一對(duì)一口頭健康教育，治療后發(fā)放健康教育處方。干預(yù)組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)患者加入研究者的微信群，通過(guò)微信群接受群組看病和同伴教育模式的健康教育。

1.實(shí)施人員組成：①群組看病教育由研究者醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)完成。成員組成：兩名主治醫(yī)師、一名主管護(hù)師和兩名護(hù)士。醫(yī)師負(fù)責(zé)有關(guān)藥物劑量、不良反應(yīng)、治療療程問(wèn)題的解答，護(hù)士負(fù)責(zé)痤瘡相關(guān)疾病知識(shí)、自我管理、飲食等相關(guān)問(wèn)題的解答。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在干預(yù)前就干預(yù)內(nèi)容、責(zé)任分工、與患者溝通原則等集中進(jìn)行培訓(xùn)；②根據(jù)文獻(xiàn)［10］選擇2名患有痤瘡的護(hù)士作為同伴教育者，其在痤瘡的相關(guān)疾病知識(shí)、飲食對(duì)痤瘡的影響、心理指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)方面接受過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)。

2.實(shí)施過(guò)程：①將干預(yù)組的40名患者平均分為兩組，2名同伴教育護(hù)士作為兩組的組長(zhǎng)；②以微信群為媒介，每日固定時(shí)間推送痤瘡相關(guān)知識(shí)，并安排固定時(shí)間為大眾答疑，及時(shí)回答患者的提問(wèn)，有涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的待咨詢(xún)醫(yī)生后再給予權(quán)威解答，一周為一個(gè)周期。推送內(nèi)容是前期基于德?tīng)柗品?gòu)建的痤瘡患者健康教育核心內(nèi)容［11］，主要包括痤瘡相關(guān)疾病知識(shí)、自我的管理、尋求幫助的渠道、飲食的影響、心理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)；③在推送健康教育內(nèi)容的同時(shí)，同伴教育組長(zhǎng)現(xiàn)身說(shuō)法強(qiáng)調(diào)健康教育內(nèi)容的重要性，并組織組員進(jìn)行討論，以加強(qiáng)組員對(duì)遵醫(yī)行為改變重要性和必要性的理解；④分別在實(shí)施教育的1、2、4周，用痤瘡患者遵醫(yī)行為調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果將得分偏低、錯(cuò)誤較集中的內(nèi)容在微信群里詳細(xì)解釋和說(shuō)明，以提高集體遵醫(yī)行為。同伴教育組長(zhǎng)根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果，對(duì)自己分管的組員進(jìn)行一對(duì)一錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)的澄清、解釋和說(shuō)明，以提高個(gè)人遵醫(yī)行為。

3.評(píng)價(jià)方法：采用自行設(shè)計(jì)并經(jīng)檢驗(yàn)合格的痤瘡患者遵醫(yī)行為調(diào)查表，分別于干預(yù)前、干預(yù)后1周、2周、4周進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)價(jià)其遵醫(yī)行為。問(wèn)卷包含5個(gè)維度（用藥依從性、就醫(yī)依從性、生活管理、皮膚護(hù)理和飲食管理）26個(gè)問(wèn)題，經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家評(píng)議，專(zhuān)家評(píng)議結(jié)果顯示，該問(wèn)卷?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）值為0.833～1.000，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.955，提示問(wèn)卷內(nèi)容效度較優(yōu)［12］，能較好地反映痤瘡患者的遵醫(yī)行為情況。答案為總是、常常、偶爾、沒(méi)有四種；104分為滿分，得分越高遵醫(yī)行為越好。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：利用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人錄入，核查校對(duì)后導(dǎo)入SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）一般情況：本研究共入組痤瘡患者80例，其中干預(yù)組40例，對(duì)照組40例。因拒訪、無(wú)應(yīng)答原因退出研究18例，脫落率為22.5%，其中干預(yù)組退出8例，脫落率為20.0%，對(duì)照組退出10例，脫落率為25.0%。干預(yù)組和對(duì)照組脫落率在1、2、4周時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。最終納入全程分析的患者為62例，干預(yù)組為32例，對(duì)照組為30例，干預(yù)前兩組痤瘡患者性別、年齡、病程、學(xué)歷差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

（二）兩組遵醫(yī)行為各維度得分比較：實(shí)施群組看病及同伴教育干預(yù)后1周、2周、4周，干預(yù)組和對(duì)照組兩組各維度得分比較結(jié)果見(jiàn)表2。

1.兩組間比較：干預(yù)組各維度得分均高于對(duì)照組，其中就醫(yī)依從性、生活管理、皮膚護(hù)理、飲食管理維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），用藥依從性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.不同時(shí)間點(diǎn)比較：隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，得分升高，同組生活管理、皮膚護(hù)理、飲食管理得分在不同時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），就醫(yī)依從性、用藥依從性得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3.交互作用分析：時(shí)間的作用隨分組（即干預(yù)組和對(duì)照組）的不同而不同，時(shí)間和分組因素對(duì)生活管理的影響有交互作用（P＜0.05），對(duì)就醫(yī)依從性、用藥依從性、皮膚護(hù)理、飲食管理則無(wú)交互作用（均P＞0.05）。

表1 兩組患者干預(yù)前一般情況比較

表2 兩組遵醫(yī)行為各維度得分和總分比較

（三）兩組遵醫(yī)行為總分比較：干預(yù)后1、2、4周，干預(yù)組遵醫(yī)行為總分均比對(duì)照組高，干預(yù)組遵醫(yī)行為的提高顯著優(yōu)于對(duì)照組（P組間＜0.05），提示患者遵醫(yī)行為的提高與群組看病及同伴教育模式密切相關(guān)，干預(yù)組的遵醫(yī)行為，隨著干預(yù)時(shí)間的增加而顯著提高（P交互＜0.05），說(shuō)明時(shí)間和分組有交互作用，時(shí)間的作用隨分組（即干預(yù)組和對(duì)照組）的不同而不同，干預(yù)組的效果優(yōu)于對(duì)照組（P時(shí)間＜0.05）。見(jiàn)表2。

三、討論

群組看病模式能有效提高高血壓患者健康行為形成率［7］；同伴教育能提高性服務(wù)工作者安全套的使用率［8］；基于互聯(lián)網(wǎng)形式的群組看病及同伴教育能提高1型糖尿病患兒自我管理水平［10］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施群組看病及同伴教育干預(yù)后1周、2周、4周，干預(yù)組的遵醫(yī)行為得分均比對(duì)照組高，尤其在總分和就醫(yī)依從性、生活管理、皮膚護(hù)理、飲食管理四個(gè)維度上，兩組得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明群組看病及同伴教育模式促進(jìn)了患者遵醫(yī)行為。

我們認(rèn)為群組看病及同伴教育能夠提高痤瘡患者遵醫(yī)行為的原因是：①利用微信平臺(tái)進(jìn)行群組看病和同伴教育的模式符合年輕人喜歡用手機(jī)上網(wǎng)的特點(diǎn)，因而接受程度高，互動(dòng)效果好，同時(shí)不受空間、時(shí)間限制；②在本研究過(guò)程中，患者能夠得到護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)傳授和指導(dǎo)，并因?yàn)樵撟o(hù)士來(lái)自就診醫(yī)院實(shí)施治療的科室，其推送的健康教育知識(shí)也更易于被接受；③通過(guò)群組看病的模式可將患者集中在一個(gè)微信群里，皮膚科醫(yī)護(hù)人員可以同時(shí)為多名患者提供健康教育和個(gè)性化指導(dǎo)。與傳統(tǒng)模式相比，這種“多對(duì)多”的形式可以增加醫(yī)患交流的時(shí)間，豐富服務(wù)的內(nèi)容［4］。一位患者提出一個(gè)問(wèn)題，也許正是其他患者曾經(jīng)想到或者將會(huì)面對(duì)的，因此會(huì)大大提高健康教育的效率；④同伴教育組長(zhǎng)與群里患者年齡相似，同時(shí)有相似的患病、治病經(jīng)歷、經(jīng)驗(yàn)和情感體驗(yàn)，因此患者更容易產(chǎn)生心理上的認(rèn)同感［5］，減小了專(zhuān)業(yè)人士健康宣教時(shí)的距離感；⑤同伴教育結(jié)合群組看病模式，由高資歷的醫(yī)生和護(hù)士傳授疾病知識(shí)，可對(duì)同伴教育組長(zhǎng)所宣教內(nèi)容給予科學(xué)性和準(zhǔn)確性方面的優(yōu)勢(shì)補(bǔ)充；⑥研究者根據(jù)上一次問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果，將得分偏低、錯(cuò)誤集中的內(nèi)容在微信群里詳細(xì)解釋和說(shuō)明，并對(duì)得分高的患者進(jìn)行表?yè)P(yáng)；同時(shí)組長(zhǎng)根據(jù)問(wèn)卷結(jié)果對(duì)組員錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)進(jìn)行一對(duì)一的澄清、解釋和說(shuō)明。從而可以大大提高健康教育的效果。

痤瘡是一種嚴(yán)重影響患者容貌的疾病，并對(duì)患者的心理和生活產(chǎn)生較為嚴(yán)重的負(fù)面影響［13］。不良飲食習(xí)慣、濫用化妝品、生活不規(guī)律、心理壓力等均與痤瘡的發(fā)病和治療效果有相關(guān)性［14］。研究表明，62.7%的患者希望獲得更多關(guān)于痤瘡的知識(shí)，而健康行為問(wèn)題導(dǎo)致85%可避免的衛(wèi)生保健支出［15］。因此，對(duì)痤瘡患者進(jìn)行正確有效的健康教育干預(yù)，改變其不正確的健康行為就顯得尤為重要。群組看病管理改變了原來(lái)“一對(duì)一”的看病和隨訪模式，既節(jié)省大量的時(shí)間，又有利于同一小組的成員在遇到困難時(shí)互相學(xué)習(xí)、互相幫助；既可得到醫(yī)護(hù)人員的支持，又能得到病友的支持［16］。同伴教育是健康教育的一種重要模式，具備文化適應(yīng)性、可接受性、經(jīng)濟(jì)性等特點(diǎn)［17］。將群組看病和同伴教育模式結(jié)合，同時(shí)用于對(duì)痤瘡患者的健康教育，能有效提高患者的遵醫(yī)行為。

但是，本研究存在樣本量偏小，研究周期較短，研究人群局限等不足，群組看病和同伴教育模式對(duì)不同年齡段、不同類(lèi)型痤瘡患者的影響以及該模式的長(zhǎng)期影響，還需要進(jìn)一步探索和研究。同時(shí)本研究脫落率較高，其原因可能是患者不認(rèn)可研究，問(wèn)卷采集的時(shí)間段不夠?qū)捲?，回?bào)的吸引力不夠等。在以后的研究中我們將采取針對(duì)性的措施以減少患者的脫落。