新疆五縣(區(qū))肺結(jié)核患者醫(yī)療費用及經(jīng)濟負擔現(xiàn)況的調(diào)查分析

杜世昌 徐彩紅 王麗 張慧 陳偉

世界衛(wèi)生組織2015年后控制結(jié)核病策略的愿景是“一個沒有結(jié)核病的世界”，總體目標是“終止全球結(jié)核病流行”，其中非常重要的一個階段性目標就是到2020年沒有一個家庭因為結(jié)核病而導(dǎo)致災(zāi)難性支出，即災(zāi)難性支出發(fā)生概率為0[1]。2010年第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者診療費用占家庭年人均收入的62.6%[2]。目前，我國雖然對結(jié)核病患者有減免診療費用的相關(guān)政策，但患者尚需承擔購買保肝藥等輔助藥物的費用、往返醫(yī)療機構(gòu)的食宿和交通費用，以及因結(jié)核病導(dǎo)致的患者與家屬的誤工損失等，故患者家庭經(jīng)濟負擔仍然較重[3]。新疆地區(qū)肺結(jié)核年發(fā)病率近幾年一直居于全國31個省(市)的首位[4]，結(jié)核病是威脅新疆人民群眾身體健康的重大傳染病[5]，但既往對新疆結(jié)核病患者經(jīng)濟負擔的研究卻較少。筆者通過對新疆維吾爾自治區(qū)5個縣(區(qū))部分肺結(jié)核患者的經(jīng)濟負擔情況進行調(diào)查分析，為改進新疆肺結(jié)核患者補償模式，改革籌資機制，減輕肺結(jié)核患者家庭經(jīng)濟負擔提供依據(jù)。

資料和方法

一、調(diào)查對象

采用多階段分層整群抽樣的方法，選取2016年12月至2017年6月在新疆5個地州(市)的5個縣(區(qū))結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)治療的非耐多藥肺結(jié)核患者251例。其中哈密市伊州區(qū)51例，克孜勒蘇柯爾克孜自治州阿圖什市、烏魯木齊市高新區(qū)、伊犁哈薩克自治州伊寧縣、喀什地區(qū)澤普縣各50例。

二、 調(diào)查方法

1.問卷調(diào)查：在世界衛(wèi)生組織推薦的調(diào)查問卷基礎(chǔ)上，經(jīng)文獻查閱、專家咨詢，修改設(shè)計了患者個人問卷。問卷內(nèi)容包括患者性別、年齡、受教育程度等人口學(xué)特征，以及診斷治療信息、各治療階段的直接費用和間接費用、患者個人和家庭收入等。問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員面對面調(diào)查，發(fā)出問卷251份，收回有效問卷251份。本研究按照世界衛(wèi)生組織推薦的方法，對尚未結(jié)束療程的患者進行調(diào)查，問卷只收集截至調(diào)查時患者所發(fā)生的費用。對于患者從調(diào)查時至療程結(jié)束發(fā)生的費用，利用患者已發(fā)生的費用和其他患者的費用，通過回歸的方法進行推算，以補充完整患者全程的費用。

2.資料分析和收集：收集定點醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫中患者的檢查項目、診斷日期、治療及費用信息。通過比對電子病歷數(shù)據(jù)庫與患者個人問卷的日期、費用等信息，糾正患者的回憶偏倚。

三、 相關(guān)定義

直接醫(yī)療費用指患者從出現(xiàn)癥狀到治療結(jié)束因結(jié)核病所致的醫(yī)藥相關(guān)的自付費用，包括門診、住院及自我醫(yī)療的所有相關(guān)的掛號、檢查、治療等的費用。直接非醫(yī)療費用指患者及其陪護家屬在患者確診前因相關(guān)癥狀就醫(yī)、診斷及確診后治療以及DOT隨訪等過程中所需的交通、住宿及食物等報銷之外的費用。間接費用指患者診斷及治療期間患者及家屬因病減少的收入、誤工所致的社會財富損失。災(zāi)難性支出指疾病導(dǎo)致的自付總費用(包括直接費用與間接費用)占家庭總收入的比值超過20%。

直接費用=直接醫(yī)療費用+直接非醫(yī)療費用。

自付總費用=直接費用+間接費用

災(zāi)難性支出發(fā)生率[6]=自付總費用占家庭年收入超過20%的患者數(shù)/接受調(diào)查的患者數(shù)×100%。

四、數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

為減少回憶偏倚，本研究調(diào)查在治的肺結(jié)核患者，患者需要回憶的時間段較短。同時，利用醫(yī)院的病案及電子病歷數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)對患者回憶的癥狀出現(xiàn)日期、就診日期及費用進行補充和調(diào)整。在現(xiàn)場調(diào)查前對調(diào)查員進行統(tǒng)一的培訓(xùn)。每天調(diào)查工作結(jié)束后，由調(diào)查員互查問卷，修正問卷中的錯誤，填補遺漏。數(shù)據(jù)采用雙錄入比對，對所有雙錄入比對不一致的問題，通過查閱原始問卷進行核實，有問卷回答不清的數(shù)據(jù)，則電話回訪向患者求證，確保數(shù)據(jù)錄入準確。

五、 統(tǒng)計學(xué)處理

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)雙錄入，采用SAS 9.4軟件對數(shù)據(jù)進行分析。對5個縣(區(qū))社會人口學(xué)特征、患者各類費用及災(zāi)難性支出發(fā)生率進行描述性分析；利用卡方檢驗比較5個縣(區(qū))患者的社會人口學(xué)特征、以及災(zāi)難性支出發(fā)生率，當理論頻數(shù)小于1或有超過20%的理論頻數(shù)小于5時，采用Fisher精確檢驗；由于費用為非正態(tài)分布，采用秩和檢驗比較5個縣(區(qū))患者的費用，檢驗水準均為α=0.05。由于患者的家庭收入和各類費用均為非正態(tài)分布，文中以“中位數(shù)(四分位數(shù))”進行描述。

結(jié) 果

一、調(diào)查對象的社會人口學(xué)特征

新疆5個縣(區(qū))共調(diào)查了251例患者，其中男130例，女121例。平均年齡(51.7±18.3)歲，其中已婚186例(74.1%)，戶口在定點醫(yī)院所屬縣(區(qū))的有216例(86.1%)。251例患者均為非耐多藥患者，其中初治患者238例(94.8%)，復(fù)治患者13例(5.2%)，具體見表1。被調(diào)查時，83例患者處于治療強化期，168例處于治療鞏固期。

表1 新疆5個縣(區(qū))肺結(jié)核患者的社會人口學(xué)特征

續(xù)表1

注表中括號外數(shù)值為例數(shù)，括號內(nèi)數(shù)值為構(gòu)成比(%)；5個縣(區(qū))不同類型患者、不同戶籍患者的比較采用Fisher精確概率法

二、肺結(jié)核患者經(jīng)濟負擔

1.肺結(jié)核患者的費用及其構(gòu)成：5個縣(區(qū))患者自付總費用的中位數(shù)(四分位數(shù))為3949.4(1648.6,10 721.9)元，直接醫(yī)療費用為1416.4(440.0,5063.3)元，直接非醫(yī)療費用為640.6(358.2,1336.0)元，間接費用為495.7(81.4,2696.2)元。5個縣(區(qū))中，自付總費用和直接醫(yī)療費用最高的均是高新區(qū)，中位數(shù)(四分位數(shù))分別11 893.6(5854.6,21 698.6)元、7317.1(1939.9,12 583.5)元。直接非醫(yī)療費用和間接費用均以伊州區(qū)最高，中位數(shù)(四分位數(shù))分別為1140.0(385.3,3270.3)元、1373.6(150.0,6079.9)元。經(jīng)秩和檢驗發(fā)現(xiàn)，5個縣(區(qū))患者的自付總費用、直接醫(yī)療費用、直接非醫(yī)療費用和間接費用的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

251例患者的直接醫(yī)療費用約占其自付總費用的46.3%(4298.5/9291.7)，間接費用約占37.2%(1539.3/9291.7)。澤普縣患者的費用主要由間接費用構(gòu)成，間接費用占總費用的60.9%(3453.9/9291.7)，而其他4個縣(區(qū))的患者費用中均為直接醫(yī)療費用占比最高。

2.災(zāi)難性支出：251例患者中150例發(fā)生災(zāi)難性支出，災(zāi)難性支出發(fā)生率達到59.8%(150/251)。以阿圖什市災(zāi)難性支出發(fā)生率最高，達到74.0%(37/50)。伊寧縣災(zāi)難性支出發(fā)生率最低，為50.0%(25/50)。經(jīng)卡方檢驗，5個縣(區(qū))的災(zāi)難性支出發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.58，P=0.160)(表3)。

表2 新疆5個縣(區(qū))患者的各類費用情況

表3 5個縣(區(qū))患者的災(zāi)難性支出情況

注自付總費用和家庭年收入采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示

表4 5個縣(區(qū))不同特征患者的災(zāi)難性支出發(fā)生情況

3.不同特征患者的災(zāi)難性支出發(fā)生率：5個縣(區(qū))患者中，有醫(yī)療保險(簡稱“醫(yī)保”)和無醫(yī)保的患者家庭災(zāi)難性支出發(fā)生率分別為58.8%(140/238)和76.9%(10/13)。有住院史和無住院史的患者家庭災(zāi)難性支出發(fā)生率分別為80.6%(29/36)和56.3%(121/215)。將患者職業(yè)按收入受誤工影響的大小分為兩類，收入受誤工影響較大的職業(yè)包括工人、職員、農(nóng)牧民，收入受誤工影響較小的職業(yè)包括離退休人員、家務(wù)、待業(yè)和學(xué)生，這兩類患者家庭災(zāi)難性支出發(fā)生率分別為66.7%(102/153)和49.0%(48/98)。文盲或半文盲患者的災(zāi)難性支出發(fā)生率為77.5%(31/40)，高于非文盲患者。經(jīng)卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，不同住院情況、受誤工影響不同的職業(yè)、不同文化程度的患者災(zāi)難性支出發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表4)。

討 論

本研究結(jié)果顯示，5個縣(區(qū))肺結(jié)核患者的年齡分布、職業(yè)分布、文化水平分布、婚姻狀況分布、戶籍分布和患其他慢性病情況的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。但總體來看，5個縣(區(qū))男性患者(51.8%)略多于女性(48.2%)，60歲以上患者占比較多(44.6%)，農(nóng)牧民患者比率大(38.2%)，這些特征與2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查(簡稱“全國第五次流調(diào)”)的結(jié)果基本一致[2]。復(fù)治患者比率(5.2%)，較全國第五次流調(diào)結(jié)果(11.8%)低，可能得益于結(jié)核病防治工作質(zhì)量的提升[2]。

本調(diào)查顯示，5個縣(區(qū))患者自付總費用中位數(shù)(四分位數(shù))為3949.4(1648.6, 10 721.9)元，5個縣(區(qū))患者的直接醫(yī)療費用占自付總費用的46.3%(4298.5/9291.7)，間接費用占37.2%(1539.3/9291.7)。2012年Zhou等[7]研究發(fā)現(xiàn)中國結(jié)核病患者的直接費用(包括直接醫(yī)療費用和直接非醫(yī)療費用)的中位數(shù)(四分位數(shù))為637(318,1273)美元。有研究顯示，江蘇某農(nóng)村地區(qū)患者支出費用中位數(shù)(四分位數(shù))為2263.4(982.6,6687.5)元[8]。南非一項研究顯示，結(jié)核病患者總費用中52.0%是間接費用[9]。提示5個縣(區(qū))患者自付總費用較高，尤其是直接醫(yī)療費用較高。原因可能是目前的免費診療政策中尚未包含肝腎功能、血尿常規(guī)檢測以及輔助治療藥物，且各類醫(yī)療保險對結(jié)核病輔助治療藥物的報銷比例偏低，而抗結(jié)核藥物易導(dǎo)致肝腎損傷，許多患者需使用保肝藥并進行肝功能檢查[3]，導(dǎo)致了患者直接醫(yī)療費用升高。建議增加結(jié)核病免費檢查項目，如增加肝功能免費檢查次數(shù)；另一方面，將結(jié)核病輔助治療藥物納入醫(yī)療保障范疇，提高輔助治療藥物的報銷比例。

5個縣(區(qū))肺結(jié)核患者災(zāi)難性支出發(fā)生率達到59.8%。比較不同人群災(zāi)難性支出情況發(fā)現(xiàn)，有醫(yī)保的患者與無醫(yī)保的患者災(zāi)難性支出發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不同住院情況、收入受誤工影響不同的職業(yè)、不同文化程度的患者災(zāi)難性支出發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。既往研究認為因病住院、職業(yè)為農(nóng)民是肺結(jié)核患者經(jīng)濟負擔的危險因素，無醫(yī)療保險覆蓋、文化程度低的結(jié)核病患者經(jīng)濟負擔較重[10-12]。提示目前醫(yī)保政策對降低5個縣(區(qū))的肺結(jié)核患者災(zāi)難性支出發(fā)生率作用不明顯；較高的直接醫(yī)療費用和間接費用可能導(dǎo)致患者發(fā)生災(zāi)難性支出。原因可能是住院導(dǎo)致患者醫(yī)療費用及陪護家屬食宿費用等直接費用增高，同時陪護、誤工等使患者及家屬間接費用升高；而收入受誤工影響大的職業(yè)，患者因誤工而產(chǎn)生的間接費用較高；既往研究提示文化程度較低的患者收入也較低，承受經(jīng)濟負擔的能力較差，同時由于缺乏疾病防治知識，易造成延誤，進而導(dǎo)致疾病加重且經(jīng)濟負擔加重[11]。建議嚴格按照入院標準收治結(jié)核病患者，盡量避免不必要的住院，同時適當提高住院肺結(jié)核患者的醫(yī)保報銷比例；加強宣傳教育，引導(dǎo)肺結(jié)核患者及時就診；與民政部門溝通協(xié)調(diào)，建立減輕患者間接經(jīng)濟負擔的長效機制，具體舉措如對因病失業(yè)或誤工的患者給予一定補助，將有利于減輕結(jié)核病患者經(jīng)濟負擔，并降低患者家庭災(zāi)難性支出發(fā)生率。

綜上所述，5個縣(區(qū))患者直接醫(yī)療費用和間接費用較高，導(dǎo)致發(fā)生災(zāi)難性支出，患者經(jīng)濟負擔沉重。建議增加結(jié)核病免費檢查項目，適當提高藥品報銷比例；加強宣傳教育，引導(dǎo)肺結(jié)核患者及時就診；與民政部門溝通協(xié)調(diào)，建立減輕患者間接經(jīng)濟負擔的長效機制，具體舉措如對因病失業(yè)或誤工的患者給予一定補助，將有利于減輕結(jié)核病患者經(jīng)濟負擔，并降低患者家庭災(zāi)難性支出發(fā)生率。

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