運(yùn)動(dòng)性血尿研究綜述

朱紅軍 毛文忠

摘 要：本文通過使用Pubmed數(shù)據(jù)庫對(duì)運(yùn)動(dòng)性血尿相關(guān)文章和研究進(jìn)行非系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧，選擇優(yōu)先選擇最高級(jí)別證據(jù)的文章，并提取、分析和總結(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)后臨床上顯著的血尿是常見的，在運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)生的生理變化導(dǎo)致高達(dá)95%的病例腎小球通透性增加和鏡下血尿，血尿的程度與鍛煉的強(qiáng)度有關(guān)。但是，參加接觸性運(yùn)動(dòng)會(huì)增加肉眼血尿的風(fēng)險(xiǎn)，紅細(xì)胞溶血和橫紋肌溶解也在運(yùn)動(dòng)后的尿色變色中起作用并且可以以30%存在，運(yùn)動(dòng)相關(guān)創(chuàng)傷后的血尿被認(rèn)為是進(jìn)一步泌尿外科調(diào)查的重要標(biāo)志。在44%的泌尿系統(tǒng)損傷病例中，血尿可能不存在，腎創(chuàng)傷占泌尿系統(tǒng)創(chuàng)傷的80%，其中30%是由體育活動(dòng)引起的。計(jì)算機(jī)斷層掃描對(duì)血尿的發(fā)現(xiàn)幾率是很常見，50%顯示出現(xiàn)陽性的腹膜外結(jié)果，偶然能發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。

關(guān)鍵詞：血尿 運(yùn)動(dòng) 外傷 腎 膀胱 腫瘤

中圖分類號(hào)：G804 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-2813（2018）10（b）-0022-04

1 介紹

血尿是一種常見的泌尿系表現(xiàn)，可分為肉眼血尿和鏡下血尿。體育相關(guān)的血尿是影響正常和運(yùn)動(dòng)人群的普遍現(xiàn)象。在1881年首先被報(bào)道，行軍后的士兵中，常出現(xiàn)的是顯微鏡下微觀的、短暫的血尿。然而，不同的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致這兩種類型的血尿，并可能因此提醒我們尿路中存在損傷。

運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)“假性”血尿或尿色變色也會(huì)引起焦慮并促使進(jìn)一步的泌尿外科轉(zhuǎn)診和調(diào)查。隨后對(duì)血尿的調(diào)查可以揭示預(yù)先存在的可能無癥狀但需要進(jìn)一步治療的病癥。

這篇綜述文章的主要目標(biāo)是闡明文獻(xiàn)報(bào)道的與體育鍛煉有關(guān)的微觀和肉眼血尿的流行情況及其背后的病理生理學(xué)。我們在調(diào)查運(yùn)動(dòng)引發(fā)的血尿后，回顧了血尿?qū)w育運(yùn)動(dòng)中尿路損傷的關(guān)系以及基礎(chǔ)疾病，泌尿系統(tǒng)疾病和偶發(fā)性疾病的發(fā)病率。

2 方法

使用Pubmed數(shù)據(jù)庫對(duì)文章和研究進(jìn)行了非系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧。優(yōu)先選擇文章，從最近發(fā)表的文章和研究中獲得最高級(jí)別的證據(jù)。從這些數(shù)據(jù)中提取和分析最相關(guān)的數(shù)據(jù)，并進(jìn)一步搜索Pubmed數(shù)據(jù)庫上的確實(shí)和矛盾的文章。由于缺乏對(duì)運(yùn)動(dòng)引發(fā)的血尿的高質(zhì)量，大量原始研究，所以少數(shù)發(fā)現(xiàn)可用，還通過交叉參考所包含的文章和研究，來收集補(bǔ)充信息。

3 結(jié)果

3.1 發(fā)病率，病因和病理生理學(xué)

體育相關(guān)血尿是常見的，運(yùn)動(dòng)后有95%～100%的病例報(bào)告[1，2]。嚴(yán)重血尿（即需要進(jìn)一步調(diào)查）被定義為每個(gè)高倍鏡視野下有5個(gè)以上的紅細(xì)胞。絕大多數(shù)病例表現(xiàn)為顯微鏡下血尿，2%～3%可見肉眼血尿[3]。很多情況下的血尿都與鍛煉的強(qiáng)度有關(guān)，但也可能由運(yùn)動(dòng)過程中尿道損傷引起。先前的研究已經(jīng)提出了尿路損傷的多種潛在機(jī)制，包括直接尿道創(chuàng)傷、缺氧腎損傷和局部缺血、運(yùn)動(dòng)過程中溶血因子的釋放、非甾體抗炎藥的使用、脫水、由于組織沖擊創(chuàng)傷引起的溶血、肌紅蛋白尿的釋放和紅細(xì)胞的過氧化[4]。盡管經(jīng)過多次重復(fù)的泌尿系統(tǒng)檢查，許多病例的確切病因尚不清楚[5]。

可根據(jù)引起這種現(xiàn)象的運(yùn)動(dòng)，把運(yùn)動(dòng)相關(guān)性血尿大致分為接觸性運(yùn)動(dòng)，如拳擊、足球和橄欖球，這些運(yùn)動(dòng)往往對(duì)尿路造成直接傷害；非接觸運(yùn)動(dòng)，如劃船、跑步或游泳，導(dǎo)致非創(chuàng)傷性和生理變化以及隨后的血尿。

3.2 接觸性運(yùn)動(dòng)

雖然血尿在某些特定運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目上的調(diào)查很差，但文獻(xiàn)中提到的常見運(yùn)動(dòng)有拳擊、橄欖球、自行車、滑雪、足球和曲棍球等。接觸性運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致血尿，要么是由外部鈍性創(chuàng)傷、穿透性創(chuàng)傷直接傷害泌尿道，要么是通過極端剪切力導(dǎo)致這些力量傳遞到泌尿道并造成傷害。Kleiman[3]調(diào)查了82名拳擊手在3年的150場比賽前后出現(xiàn)血尿的情況，發(fā)現(xiàn)27%（1518份尿液標(biāo)本中有415份）在打架后有明顯的血尿，其中42份尿樣變色（從“三文魚粉”到“暗紅色”不等）。這些拳擊手隨后的靜脈腎盂造影顯示25%有腎盂積水，所有腎臟異常顯示在右腎。在重量級(jí)和較長時(shí)間的搏斗之后，血尿更常見。然而，當(dāng)對(duì)一組進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)但沒有拳擊接觸的拳擊手進(jìn)行評(píng)估時(shí)，Kleiman發(fā)現(xiàn)大量血尿的發(fā)生率僅為4%。

Strickland等人[6]調(diào)查了30名橄欖球聯(lián)盟精英隊(duì)員的血尿情況，經(jīng)過一個(gè)賽季的五場比賽后發(fā)現(xiàn)血尿總體發(fā)生率為24.4%。相比之下，非接觸式訓(xùn)練后血尿發(fā)生率較低，為7.7%。所有血尿病例均在48h內(nèi)消失并消失。

重復(fù)的運(yùn)動(dòng)也會(huì)因膀胱后部和膀胱底之間的反復(fù)沖擊而引起血尿，導(dǎo)致血管畸形的發(fā)展和隨后的出血[5]。然而，盡管文獻(xiàn)中有關(guān)于這一現(xiàn)象的多次報(bào)道，但對(duì)其發(fā)生率或深入調(diào)查沒有進(jìn)一步的研究。

3.3 非接觸性運(yùn)動(dòng)

非接觸性運(yùn)動(dòng)，尤其是耐力運(yùn)動(dòng)，也可能由于運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)生的生理變化導(dǎo)致肉眼和鏡下血尿。運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的兒茶酚胺導(dǎo)致血液分流到肌肉并遠(yuǎn)離腎臟。這導(dǎo)致低氧性腎單位損傷和腎小球通透性增加，并隨后將紅細(xì)胞釋放到濾液中。循環(huán)兒茶酚胺引起的傳出腎小球小動(dòng)脈的相對(duì)血管收縮，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過壓增加，紅細(xì)胞排泄增加。

Gilli等[1]報(bào)道了1984年度調(diào)查的95%長距離跑步者的尿路異常（蛋白尿伴有或不伴有鏡下血尿），最近Mousavi等[2]報(bào)道說，所有未受過訓(xùn)練的婦女，沒有任何先前的泌尿異常，跑步距離只有1英里后短暫顯微鏡下血尿。McInnis等[7]研究了運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)70名跑步和騎自行車男性運(yùn)動(dòng)性血尿的影響。高強(qiáng)度沖刺者血尿水平明顯高于低強(qiáng)度跑步者和騎自行車者。這表明一種強(qiáng)度和重量的因素在引起可檢測的血尿中起著一定的作用。

有大量文獻(xiàn)記載的“三月”血尿或血紅蛋白尿現(xiàn)象，在長時(shí)間的負(fù)重運(yùn)動(dòng)后，也會(huì)使尿液變色。一項(xiàng)涉及Candombe鼓手的研究，他們通常每次鼓動(dòng)和行進(jìn)2～4h，結(jié)果顯示23%的人尿變色，顯微鏡下的血尿率為30%。尿樣變色患者的血片檢查顯示紅細(xì)胞碎裂，血清總膽紅素升高，提示紅細(xì)胞溶血在運(yùn)動(dòng)性血尿中起一定作用[8]。

運(yùn)動(dòng)后血尿來源于腎小球和非腎小球，已經(jīng)在很少的研究中被調(diào)查。Fassett等人[9]研究了48名受試者運(yùn)動(dòng)前后的中段尿標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)33例尿紅細(xì)胞顯著增加，尿液顯微鏡檢查顯示所有病例均有腎小球異型紅細(xì)胞。然而，Mydlík等人[10]在馬拉松或16km跑后調(diào)查的49名受試者中發(fā)現(xiàn)了24%的非腎小球性尿紅細(xì)胞。這種腎小球外血尿可歸因于腎外微創(chuàng)傷。研究還發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)后16km組和馬拉松運(yùn)動(dòng)員組肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）的催化活性顯著增加。運(yùn)動(dòng)后肌球蛋白尿癥與CK-MB的程度成正比，提示橫紋肌溶解是引起肌球蛋白尿的原因。

3.4 運(yùn)動(dòng)后血尿是否值得調(diào)查

在非接觸運(yùn)動(dòng)之后，我們看到運(yùn)動(dòng)引起的生理變化會(huì)導(dǎo)致腎臟中的紅細(xì)胞釋放，以及腎外血尿、紅細(xì)胞溶血和橫紋肌溶解引起的肌球蛋白尿。然而，在調(diào)查這些癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在尿路異常的風(fēng)險(xiǎn)較少。目前沒有關(guān)于運(yùn)動(dòng)后血尿的建議，盡管目前的做法通常是根據(jù)任何出現(xiàn)微量或肉眼血尿的病人，特別是任何有運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的病人。

泌尿創(chuàng)傷占所有創(chuàng)傷的10%，其中13%與運(yùn)動(dòng)有關(guān)[11]。常用的歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（EAU）和美國泌尿系創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)指南建議對(duì)外傷后宏觀血尿和伴有收縮壓<90mmHg的顯微鏡下收縮壓<90mmHg的所有病例進(jìn)行橫斷面計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查，并以IV增強(qiáng)為金標(biāo)準(zhǔn)[12，22]。對(duì)于那些高度懷疑腎損傷（如快速減速、合并肋骨骨折、側(cè)方瘀傷）、穿透性損傷或與檢查結(jié)果有關(guān)的人，也推薦CT成像。雖然可以作為多發(fā)傷或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的微小血尿患者的初步調(diào)查，但通常不建議使用超聲。

然而，并不是所有的泌尿創(chuàng)傷都會(huì)導(dǎo)致血尿。最近的一項(xiàng)回顧性研究調(diào)查了100名急診科以腹部外傷為表現(xiàn)的病人，44%的患者在尿液分析中發(fā)現(xiàn)無可見血尿或無血尿，與橫斷面CT影像相關(guān)聯(lián)[13]。此外，這些患者存在血尿并不能準(zhǔn)確預(yù)測泌尿系統(tǒng)損傷。當(dāng)血液呈陽性時(shí)，尿液標(biāo)本分析僅顯示泌尿系統(tǒng)異常的敏感性為72.2%。

腎損傷是最常見的泌尿器官損傷，占所有創(chuàng)傷的3.3%，占泌尿系統(tǒng)損傷的75%～80%[14]。在兒科人群中，16%～30%的腎臟創(chuàng)傷被認(rèn)為是由于運(yùn)動(dòng)引起的[15]。然而，在調(diào)查時(shí)，并不是所有這些患者都存在血尿。Stein等人[16]觀察到，在48名有閉合性腎損傷的兒童中，有4名（8.3%）沒有血尿。所有有嚴(yán)重腎外傷的患者均有明顯的血尿。

Ishida等人[17]最近研究了兒童腎損傷，發(fā)現(xiàn)了類似的研究結(jié)果，其中11.7%沒有血尿征象。盡管嚴(yán)重腎損傷，仍有1例無血尿。

進(jìn)一步研究的證據(jù)表明，任何在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的肉眼血尿，特別是接觸運(yùn)動(dòng)，都要求進(jìn)行全面的泌尿?qū)W檢查，因?yàn)楦呒?jí)別腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)很大[16-20]。沒有發(fā)現(xiàn)血尿的腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)從8%～27%不等。

輸尿管損傷和尿路損傷的發(fā)生率明顯低于腎損傷，其中輸尿管損傷占所有泌尿外科損傷的1%～2%，膀胱損傷占1.6%[14]。然而，運(yùn)動(dòng)中的輸尿管和膀胱損傷在文獻(xiàn)中鮮有記載。同樣，沒有血尿，可見或不可見，是檢測輸尿管損傷的一個(gè)不可靠的標(biāo)志，47%的患者沒有尿異常[21]。血尿總是出現(xiàn)在膀胱損傷中，但在多達(dá)15%的病例中可能是不可見的。雖然有可見血尿和骨盆骨折的患者應(yīng)該行進(jìn)一步的膀胱成像，這是理所當(dāng)然的，目前的EAU指南允許臨床醫(yī)師酌情調(diào)查那些在沒有血尿時(shí)出現(xiàn)單純的不可見血尿或骨盆骨折[22]。

運(yùn)動(dòng)后的尿道損傷也很少被報(bào)道，盡管占到泌尿生殖道創(chuàng)傷的4%?！膀T跨型”損傷，通常是由騎自行車或摩托車外傷引起的會(huì)陰部損傷，無論是否存在骨盆骨折，導(dǎo)致尿道損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高。然而，這些尿道損傷可能無法在最初的表現(xiàn)，并可能出現(xiàn)在多個(gè)月后，排尿下尿路癥狀，導(dǎo)致尿道狹窄的疾病。騎自行車后血尿是一種有充分文獻(xiàn)記載的現(xiàn)象[23，24]，盡管沒有得到充分的調(diào)查，但傳聞證據(jù)表明馬鞍型與血尿的發(fā)生率之間存在著某種關(guān)系[25]。此外，最近的一項(xiàng)大型多國橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，騎自行車的人患尿道狹窄的幾率高于游泳運(yùn)動(dòng)員和跑步者[26]，這表明在騎車過程中確實(shí)會(huì)出現(xiàn)尿道損傷的一些因素。

3.5 增加對(duì)運(yùn)動(dòng)人群血尿的調(diào)查是否會(huì)導(dǎo)致對(duì)偶然性異常/惡性腫瘤的檢測增強(qiáng)

隨著技術(shù)進(jìn)步和患者意識(shí)的提高，在過去50年中，對(duì)血尿進(jìn)一步調(diào)查的可及性和需求增加了。因此，許多研究引用了對(duì)無癥狀情況的偶然發(fā)現(xiàn)，尤其是腎細(xì)胞癌。這些腫瘤中有60%是偶然發(fā)現(xiàn)的，早期發(fā)現(xiàn)在早期治療、疾病分期、預(yù)后、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率方面都有更好的結(jié)果[27，28]。

然而，在運(yùn)動(dòng)人群中發(fā)現(xiàn)偶然發(fā)現(xiàn)的記錄較少。有限的證據(jù)表明，體育鍛煉與其他疾病之間的關(guān)系表明與膀胱惡性腫瘤[29，30]和尿路結(jié)石癥[31]呈負(fù)相關(guān)。

Song JH等人[32]調(diào)查了在非運(yùn)動(dòng)人群中因血尿而被調(diào)查的1200多個(gè)CT泌尿系影像中臨床有意義的偶然發(fā)現(xiàn)的發(fā)生率。臨床顯著性泌尿系統(tǒng)結(jié)果的總患病率為6.8%，惡性腫瘤發(fā)生率為0.4%。最常見的表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)、腹腔動(dòng)脈瘤和卵巢囊性腫塊。其他研究表明偶然發(fā)現(xiàn)率高達(dá)75%[33]。Broage等人[34]發(fā)現(xiàn)，778例CT尿路造影檢查后偶然發(fā)現(xiàn)的非泌尿系疾病更常見，檢出率為56%。尿路疾病發(fā)現(xiàn)率為22.6%，其中膀胱腫瘤51例（6.6%），輸尿管8例（1%），腎惡性腫瘤17例（2.1%）。

這些偶然發(fā)現(xiàn)給醫(yī)療服務(wù)帶來的額外費(fèi)用在每名患者30～60英鎊之間。雖然CT顯像無疑會(huì)增加偶然發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，但人們懷疑，這些研究中臨床有意義的發(fā)現(xiàn)率較高是由于臨床意義的主觀水平不同所致。此外，隨著額外調(diào)查費(fèi)用的增加，檢測率上升的經(jīng)濟(jì)影響也因各國的保健制度而異。

4 結(jié)語

血尿常見于運(yùn)動(dòng)中，由于運(yùn)動(dòng)時(shí)腎臟的生理變化，幾乎所有參與者都報(bào)告有不可見的血尿。可見血尿更常見于接觸性運(yùn)動(dòng)，盡管也可能由于運(yùn)動(dòng)期間的生理變化而存在，如肌球蛋白尿、紅細(xì)胞溶血和膀胱動(dòng)靜脈畸形。在運(yùn)動(dòng)過程中泌尿道損傷不常見。已經(jīng)確定了高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)（如極限運(yùn)動(dòng)、橄欖球），并且腎外傷最為常見，約占泌尿系統(tǒng)損傷的80%。腎和膀胱創(chuàng)傷總是存在不可見或可見的血尿，而輸尿管和尿道損傷較少出現(xiàn)這些癥狀或稍后出現(xiàn)下尿路癥狀。因此，在沒有血尿的情況下評(píng)估這些損傷時(shí)，必須謹(jǐn)慎行事并做出臨床判斷。盡管血尿一般偶然發(fā)現(xiàn)，CT調(diào)查是常見的，關(guān)于運(yùn)動(dòng)性血尿調(diào)查的附帶調(diào)查結(jié)果很少受到調(diào)查。鑒于泌尿道和腹膜外檢查結(jié)果在CT上普遍存在，特別是可見的血尿，不管運(yùn)動(dòng)是否用力，重要的是，所有持續(xù)時(shí)間超過48h的血尿必需要檢查。

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