康復護理干預結合帶袢雙紐扣鋼板內固定治療RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者的臨床療效觀察

吳桂華　徐俊昌

摘 要：目的 研究康復護理干預結合帶袢雙紐扣鋼板內固定治療Rockwood Ⅲ 型肩鎖關節(jié)脫位患者的臨床療效。 方法 收集41例采用康復護理干預結合帶袢雙紐扣鋼板內固定治療的Rockwood Ⅲ 型肩鎖關節(jié)脫位患者完整臨床及影像資料，對術后6個月的隨訪情況進行分析。結果 手術均順利完成，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，術后復查X片顯示肩鎖關節(jié)間隙恢復正常。所有患者均獲得隨訪 6-12個月，平均8.7個月，至末次隨訪時無肩鎖關節(jié)松動或再脫位發(fā)生。Constant評分優(yōu)良率為95.12%（39/41）。結論 帶袢雙紐扣鋼板內固定術治療肩鎖關節(jié)脫位療效確切，康復護理干預對促進患肢功能恢復具有促進作用。

關鍵詞：肩鎖關節(jié)脫位；康復護理干預；紐扣鋼板

Rockwood Ⅲ 型肩鎖關節(jié)脫位，由于喙鎖韌帶損傷致關節(jié)穩(wěn)定性破壞，需手術治療。帶袢雙紐扣鋼板重建固定是模擬人體解剖特點重建喙鎖韌帶的技術，具有手術簡單、復位穩(wěn)定可靠、臨床并發(fā)癥少等優(yōu)勢[1]。我院2008年9月-2017年4月對部分采用帶袢雙紐扣鋼板內固定術治療肩鎖關節(jié)脫位患者進行了康復護理干預，療效滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2008 年 9 月-2017 年 4 月在我院采用帶袢雙紐扣鋼板內固定術治療并接受康復護理干預的 Rockwood Ⅲ 型肩鎖關節(jié)脫位患者 41 例，入選條件：（1）臨床表現(xiàn)：肩鎖關節(jié)部位腫脹，喙突和肩鎖關節(jié)壓痛，肩鎖關節(jié)彈性固定，琴鍵征陽性，肩關節(jié)活動受限。（2）肩關節(jié)前后位X線片示肩鎖關節(jié)脫位，符合 Rockwood Ⅲ 型[2]。（3）系3周內的新鮮性脫位。其中，男 29 例，女 12 例；年齡 16-67 歲，平均38.4 歲；左側 18例，右側 23 例；手術時間為傷后 2-86d，平均4.1 d 。

1.2手術方法 患者取沙灘椅位，頸從神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，自鎖骨遠端至喙突做“刀砍樣”切口，長約5cm。逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分開三角肌，剝離鎖骨骨膜，顯露鎖骨遠端及喙突。縱向切開部分胸小肌止點，進入喙突下方。在導向器指引下，在鎖骨肩峰端內側3.5cm處靠前位置向喙突基底部中間用4.5紐扣鋼板鉆頭鉆孔，并將鎖骨下壓復位至解剖位置，將一塊帶袢鋼板置入喙突下方并放平，在鎖骨與喙突間拉出一對線頭備用，將袢通過鎖骨孔道拉至鎖骨上，在袢下置第二塊紐扣鋼板放平，用預置線將鎖骨上的Button系好（重建喙鎖錐狀韌帶部），于鋼板外側約1cm處用2.5mm鉆鉆一個單獨的洞，將另外備用的一對縫線系在此骨洞，用這個梯形的邊重建喙鎖斜方韌帶部[3]。沖洗切口，逐層關閉。

1.3 護理方法 采用康復護理干預，措施包括：

（1）心理干預： 肩鎖關節(jié)脫位多系突發(fā)事件，肩關節(jié)功能受損，自理能力下降，患者角色轉換突然的同時對手術缺乏了解，恐懼術后疼痛、擔心內置物移位等，對術后功能康復存在憂慮。應采取個性化的心理護理，耐心地向患者及家屬介紹此項技術系微創(chuàng)技術、康復時間短、較小影響美觀，袢鋼板體積小、生物相容性好，無需再次手術取出，用治愈病例積極引導病人配合治療，使患者以輕松的心態(tài)配合手術；手術后講明注意事項，使患者能夠有效的配合康復訓練，早日康復。

（2）飲食干預： 根據(jù)患者的口味，結合術后恢復情況訂制個性化食譜，原則為術后常規(guī)禁食水6h，首次進食以流食為主，前3 d 以清淡可口、易消化的軟食為主，逐漸進食高熱量、高蛋白質及富含纖維素和大量鈣質的食物，避免攝入辛辣、刺激性大及油膩食物，戒煙、酒。

（3）功能訓練干預： 術后常規(guī)前臂吊帶懸吊保護3周，避免負重。遵循主動參與的個體化原則，術后第2日始在健側上肢輔助下進行患肩被動練習，包括外展、后伸、內收、前屈的“鐘擺”鍛煉和肩關節(jié)上舉“爬墻”運動，在練習的過程中要緩慢輕柔，幅度不宜過大，每天1-2次，每次30min，并逐步過渡到主動練習；術后6-8周開始肌力康復鍛煉，術后3個月可恢復日?；顒覽4]。

（4） 出院后的指導干預：出院時詳細告知注意事項，隨訪3-6個月，每月復查一次，糾正運動誤區(qū)并攝患肩X線片。

1.4 評價指標 術后6月，采用Constant評分評定肩關節(jié)功能情況，并分析比較是否有松動或再脫位情況（通過與術后即刻X線片作對比，參考Rockwood分型）。

2 結 果

2.1手術情況 手術均順利完成，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，術后即刻復查X片顯示，肩鎖關節(jié)間隙均恢復正常。

2.2臨床療效 所有患者均獲得隨訪 6-12個月，平均8.7個月。本組手術時間 42-67 min，平均52.3 min；術中出血量 50-120 ml，平均 74.5 ml；住院時間 5-17 d，平均7.3 d。至末次隨訪時無肩鎖關節(jié)松動或再脫位發(fā)生。Constant評分優(yōu)良率為95.12%（39/41）。

3 討 論

肩鎖關節(jié)脫位臨床較為常見，致傷機制分為直接暴力與間接暴力，以直接暴力多見。肩鎖關節(jié)囊、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶是維持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定的重要解剖結構，Ⅲ度脫位時上述三個結構嚴重受損。手術目的主要是恢復喙鎖韌帶、肩鎖韌帶，保證肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性。目前在臨床常采用帶袢雙紐扣鋼板固定及重建喙鎖韌帶圓錐部，既符合局部解剖特點及和又滿足肩鎖關節(jié)微動的生物力學要求，兼具固定可靠、復位滿意、有利于早期功能鍛煉諸優(yōu)點。康復護理是康復醫(yī)學不可分割的重要組成部分，該手術方法效果顯著，但仍然離不開合理有效、專業(yè)細致的護理干預和全面的早期康復訓練指導。在基礎護理之外應用各種護理技術，對患者進行干預，努力挖掘患者心理上、軀體上的自立能力，根據(jù)臨床經(jīng)驗制訂出個性化的護理措施。心理干預貫穿治療始終，取得患者的配合，在受傷早期關節(jié)內與關節(jié)外軟組織尚未形成粘連或粘連尚未纖維化之時，正確地、最大限度地進行功能鍛煉，松解粘連，牽伸攣縮組織，改善血液、淋巴循環(huán)，使組織修復和關節(jié)功能恢復同步，避免因關節(jié)粘連導致術后關節(jié)僵硬，減少并發(fā)癥和關節(jié)功能障礙[5]。

總之，帶袢鋼板內固定術治療肩鎖關節(jié)脫位具有以下優(yōu)點：手術操作簡單、創(chuàng)傷小、時間短、術后并發(fā)癥較少、恢復快；雙鈦板體積小，內固定物又無肩峰下占位，組織相容性好，無需二次手術取出內固定。再配合有效的的護理干預和早期、適當?shù)目祻凸δ苠憻捒扇〉脻M意的臨床療效，值得推廣應用。

參考文獻：

[1] 林奇生， 王一民， 曾瑞芬， 等. 雙 Endobutton技術治療Tossy Ⅲ 度肩鎖關節(jié)脫位療效觀察[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志2017， 16（7）： 680-683.

[2] 閉永杰， 鄧 明， 余文君. 肩鎖關節(jié)脫位臨床診斷與分型[J]. 大眾科技， 2017， 19（2）： 53-56.

[3] 何 勁， 趙銀必， 周忠華， 等. 內置鈕扣鋼板重建喙鎖韌帶治療Tossy Ⅲ 型肩鎖關節(jié)脫位[J]. 江蘇醫(yī)藥， 2012， 38（l4）： 1643-1645.

[4]胡阿威， 夏成焱， 夏春明， 等. 鎖骨鉤鋼板與雙Endobutton鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位的療效比較[J]. 臨床骨科雜志， 2017， 20（1）：111-113， 116.

[5] 謝雪霞. 鎖骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節(jié)脫位的術后護理及功能鍛煉[J]. 護理實踐與研究， 2013， 10（19）： 53-54.

作者簡介：

吳桂華（1974-），女，湖北襄陽人，漢族，學士學位，主管護師，護士長，主要從事骨科?？谱o理研究。

徐俊昌（1971-），通訊作者，男，湖北襄陽人，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，主要從事創(chuàng)傷骨科的研究。

基金項目：湖北省教育廳科學技術研究項目（B2015481）