“再走，就沒有大夫了”哈爾濱建城村與綏化東方紅村全科醫(yī)生現(xiàn)況

鄧郁

“找診所嗎？喏，前頭左拐，再往前走走就到了?！痹诖謇?，只消說去診所，任何一個成年村民都能指給你方向。

李同強在給病人測量血壓，妻子也在旁邊協(xié)助。在農(nóng)村衛(wèi)生室，父子、兄弟、夫妻搭檔工作的情形非常普遍

根據(jù)中國社科院近年（2011）發(fā)布的《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查報告》，各調(diào)查村平均距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5.77公里，平均距離縣醫(yī)院16.98公里。走路幾分鐘可達的村衛(wèi)生室仍然是“可及性”最高的農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)。

接近一半的受訪者從衛(wèi)校畢業(yè)后回來創(chuàng)辦衛(wèi)生室成為村醫(yī)，1/4繼承祖業(yè)，剩下的則為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘后派駐所在村或所在村招聘。

上溯至上世紀(jì)70年代，受國家感召的“赤腳醫(yī)生”背著藥箱走鄉(xiāng)串村，廣受農(nóng)民尊敬。他們能治療基本的內(nèi)外科疾病，和村民關(guān)系融洽。某種意義上，“面朝村民背朝天”的村醫(yī)代表了中國農(nóng)村全科醫(yī)生的樸素雛形。

改革開放前后，村醫(yī)有過一段自主經(jīng)營的歲月，自負(fù)盈虧，溫飽不愁。

上述調(diào)查顯示，村醫(yī)當(dāng)中70%左右為中專文憑，52%左右沒有任何職稱，雖然近年來考資格證書的村醫(yī)越來越多，但在社會的總體印象里，這仍然是一個處在知識和價值鏈底層，“沒技術(shù)、沒地位”，極易被忽視的群體。

《中共中央國務(wù)院關(guān)于分類推進事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見》規(guī)定：村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣，應(yīng)當(dāng)屬于“公益一類”事業(yè)單位。將村醫(yī)納入鄉(xiāng)院的統(tǒng)籌管理，村醫(yī)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員，在工資、社保、職稱評定等方面享有穩(wěn)定的保障。實際情況卻是，除極少數(shù)地區(qū)（如江蘇、內(nèi)蒙的部分區(qū)域），村醫(yī)既不算農(nóng)民，也不屬于鄉(xiāng)衛(wèi)生院，沒有編制，沒有身份，自然也沒有養(yǎng)老保險。

專注于醫(yī)改和產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟領(lǐng)域的中國社科院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬分析，一方面村醫(yī)作為衛(wèi)生院的下屬，成為這個等級制體系的最底層。另一方面，政府“鼓勵各地在不改變村醫(yī)身份和村衛(wèi)生室法人、財產(chǎn)關(guān)系的前提下，積極推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理”，又使得村醫(yī)成為受衛(wèi)生院管理和控制的體制外人，“村醫(yī)成為弱勢，有義務(wù)和責(zé)任卻無權(quán)益和保障的一個群體。”

幾年前開始的農(nóng)村新醫(yī)改，致力于降低藥品價格，新農(nóng)合（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）希望能為患大病的農(nóng)村患者解決大部分醫(yī)藥開銷，卻開啟了各地村醫(yī)感覺最糟糕的時期。上述調(diào)查中，能夠及時足額返還鄉(xiāng)村醫(yī)生墊付資金的，僅為55.8%。有96%以上的村醫(yī)有離職意愿。

兩年前，國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)文，提出到2020年力爭實現(xiàn)讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)生，每個居民有一份電子化的健康檔案。這兩項公共衛(wèi)生工作和隨之而來的應(yīng)對上級檢查，占去了村醫(yī)相當(dāng)?shù)木Α?/p>

黑龍江綏化市東方紅村的孟凡權(quán)是新老政策的親歷和見證者，時任國務(wù)院副總理劉延?xùn)|、清華大學(xué)公共管理學(xué)院沈群紅等人下來調(diào)研時他都在場。比老孟年輕十多歲的李同強，知識和技術(shù)儲備豐富，密切關(guān)注行業(yè)信息。經(jīng)過長期的觀察和了解，他發(fā)現(xiàn)“公衛(wèi)（公共衛(wèi)生）工作繁重、基藥價格高影響看診積極性、補助被克扣、收入下降、老無所養(yǎng)、不受重視”等等，是各地村醫(yī)面臨的共同困境。

他利用業(yè)余時間，基于網(wǎng)絡(luò)QQ群，電話和面訪了十多個省的數(shù)百位村醫(yī)。2012年兩會期間，李同強當(dāng)面將一份長達一百多頁、匯集了同業(yè)狀況和呼聲的村醫(yī)調(diào)研報告提交給了人大代表、村醫(yī)馬文芳。同年3月底，李同強和朱恒鵬教授團隊完成了覆蓋全國三千四百余人的中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查問卷。

他在網(wǎng)絡(luò)撰文發(fā)聲，鼓勵村醫(yī)不能“坐以待斃”，要先從自助自救開始。他還參與組建中國醫(yī)療保健國際交流促進會的基層衛(wèi)生分會，與保險公司專門為村醫(yī)同行設(shè)計出了全國鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險附加醫(yī)務(wù)人員意外傷害保險產(chǎn)品，最終由一家保險公司落地，至今已有兩年?！霸谝欢ǔ潭壬蠝p少了大家的后顧之憂，只是村醫(yī)風(fēng)險意識還不高，參與的村醫(yī)也不是很多?！?/p>

在全國140萬村醫(yī)當(dāng)中，這樣的聲音誠然有星火之效，但影響依然微乎其微。

5月18日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝在第七屆海峽兩岸醫(yī)院院長論壇表示，國家衛(wèi)健委正在制定“社區(qū)醫(yī)院”基本標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，力圖糾正基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)過度偏重于公共衛(wèi)生服務(wù)的傾向。這會不會是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)型、減負(fù)的曙光？

李同強：“困難并不意味著不可能，它僅僅意味著你必須要努力”

2018年4月中下旬，黑龍江哈爾濱雙城鄉(xiāng)間的旱柳枝丫蜷曲，春播的玉米地還沒到播種期，黑土里雜草叢生。鉛灰色的天空，歪斜耷拉的電線，刷著“打擊黑惡勢力”標(biāo)語的土磚圍墻，偶爾經(jīng)過的一攤泥水，一切都顯得死寂。

建城村衛(wèi)生室的房子已有二十多年歷史，李同強這1O年也是在租用的老房子里工作。因為每年兩萬左右的公衛(wèi)補助經(jīng)費已捉襟見肘，村衛(wèi)生室叉被要求從事非盈利性的公益性服務(wù)，多年來他沒法對衛(wèi)生室的外觀和內(nèi)部做翻新和裝修

經(jīng)過鐵路，路過一溜的麻辣燙門面、水洗店、雜貨店、車行，我們抵達了離雙城市區(qū)（俗稱“街里”）幾公里的建城村。

屋外圈養(yǎng)著一二十只雞鴨，推開漆片剝落的木頭屋門，便是已有二十多個年頭的村衛(wèi)生室?？看暗闹梦锛苌限窈駧醉晨瞻妆砀窈臀臋n，一個多層小架子上放著針灸儀、理療儀。微微的陽光打在長條桌上。桌上放著棉簽、血壓計、聽診器，壓舌板下壓著各種門診和公衛(wèi)有關(guān)的表格。

李同強留著平頭，正拿手機和病人通話。屋子看起來二十來平，里頭一間還燒著電暖器。大屋最靠里的病床上躺著一位因為不明原因嘔吐的學(xué)生，正在接受針灸治療。里間，一位特地從街里過來的冠心病人也在休息。倏忽間，又有兩位犯腰疼的村民掀開門簾走了進來。在東北，因為天寒和喝酒、疲勞導(dǎo)致的腰間盤突出、肌肉酸痛，到了冬春特別集中。

面相老成的李同強眼神平靜，眉宇間總保持著凝神沉思的狀態(tài)，好像有什么事掛在他的心上。他的朋友圈里，不時會貼出《不抱怨的世界》這樣的文章，或是類似這樣的格言：“什么都比不上厄運更能磨煉一個人的德行”;“困難并不意味著不可能，它僅僅意味著你必須要努力?！?/p>

我原來在鄉(xiāng)衛(wèi)生院干過一段時間內(nèi)科，小孩出生后搬到市里，在骨傷科門診工作幾年。后來領(lǐng)導(dǎo)問，能不能到衛(wèi)生所？他們需要有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的，我挺愿意來。因為我曾在衛(wèi)生院接觸農(nóng)村的患者，知道他們的需求。我喜歡根據(jù)老百姓的意愿服務(wù)，在村衛(wèi)生室也有靈活的時間和空間掌握。

2008年到了建城村，那時候自主經(jīng)營，藥品競購，上級不干涉。服務(wù)好了，你的價值就能體現(xiàn)。好的時候，月收入能過五六千。

2011年以后，新農(nóng)合開始，患者就少了，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷比例高，能報90%，基本不用花多少錢。衛(wèi)生院歡迎村民都來，咳嗽、慢支、冠心病，各種慢性病都可以來住院，吊吊瓶、開藥，村衛(wèi)生所的門診量直線下降。

新醫(yī)改的出發(fā)點沒有任何問題，降低老百姓的負(fù)擔(dān)，減少看病難的問題。但“基藥零差價”的結(jié)果適得其反，進入基本藥品目錄的價格，很多都比原來提高一倍以上。為什么會這么高？招標(biāo)吧。上面限定藥品廠家和價格。渠道控制了，我們買不到。市場上都是小廠藥、高價藥，基準(zhǔn)藥流通差，好多藥就斷了，村衛(wèi)生室經(jīng)常缺貨。

在村衛(wèi)生室，沒有門診費，只有藥費。多少年了都如此。以前，賒賬的不少，不過鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的，基本都能還，有的早有的晚，最晚的拖個兩三年的都有。實在還不上的，能怎樣呢。

新農(nóng)合是這么回事：村民每人每年交210或者300（前些年交幾十塊錢到一百多，現(xiàn)在逐年增加），到我們村衛(wèi)生室這兒來開基藥才能報銷?？床〉臅r候，藥費先由村衛(wèi)生室墊著。消費數(shù)額沒有下限，只有上限，往年一年最多給村民報80到100塊錢，今年一年能給報160-300元。在鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院隨時可以報銷90%，一級到三級醫(yī)院報銷比例遞減。如果這一年你沒花錢看病，那交的新農(nóng)合費用扣除統(tǒng)籌后還存在農(nóng)合醫(yī)?？ɡ?，在村衛(wèi)生室這兒下一年度可以繼續(xù)用。

對于大病，新農(nóng)合確實解決了燃眉之急，這是好事。而對于好多常見病多發(fā)病，由于鄉(xiāng)衛(wèi)生院報銷比例高達90%，好多患者為了獲取更高的報銷轉(zhuǎn)到了衛(wèi)生院甚至二三級醫(yī)院，浪費了大量的新農(nóng)合醫(yī)?；?，也在一定程度上誘導(dǎo)了過度醫(yī)療。醫(yī)保報銷壓力大，農(nóng)民小病大治，對于健康未必不是另外一種形式的損害。

去縣級的二三級醫(yī)院看看，走廊里都滿是病人了。另一邊呢，村衛(wèi)生室曾經(jīng)是老百姓最便捷的首選，現(xiàn)在病人流失甚至超過七成。

我們現(xiàn)在的收入由三塊構(gòu)成：

第一塊是看病的補助，也就是診療費。按每個居民10塊發(fā)給我們，我到手九塊多。

第二塊是公共衛(wèi)生補助，也是最大一塊。從最開始的幾塊，到現(xiàn)在一個居民50塊，再乘以這個村的參合人口數(shù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)拿60%，我們拿40%，到手的能有24塊。補助是按季度發(fā)放。今年一季度的已經(jīng)到手了，我拿了。不過我這是開足馬力，把所有的公衛(wèi)全都達標(biāo)，才能拿這么多錢。我每次考核能拿九十多分。

從衛(wèi)生院的角度，他們不希望村醫(yī)多拿經(jīng)費，因為衛(wèi)生院和村醫(yī)是共同拿這筆公衛(wèi)補助的，經(jīng)費分配是此消彼長的關(guān)系。衛(wèi)生院對于公衛(wèi)的心態(tài)都是在這個根本利益下的投射。

第三塊是基藥補助。早斷了。很久沒發(fā)過了。好像也就領(lǐng)過幾個月，八百來塊錢，再沒了。

還有房租、燒煤、水電、耗材。算算就能知道，能掙多少。

國家不允許村衛(wèi)生室盈利，它成了公益性質(zhì)。由于工作屬性一樣，大家所處的執(zhí)業(yè)環(huán)境具有高度相似性。工作內(nèi)容幾乎都一樣，只是身份屬性有差異，比如江蘇的村醫(yī)屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制內(nèi)職工了，天津的村衛(wèi)生室屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的外派機構(gòu)。我們這里的村衛(wèi)生室有相對獨立屬性，國家向我們購買公共衛(wèi)生服務(wù)，但我們還是要執(zhí)行“基藥零利潤”等硬性政策。

如果我們是體制內(nèi)，有編制，有事業(yè)工資，那理所當(dāng)然零利潤。問題是沒工資的村醫(yī)，還要被零利潤，這個就尷尬了。尤其是購買村醫(yī)公共衛(wèi)生服務(wù)時的經(jīng)費補償并非像國家要求那樣能夠執(zhí)行到位，受到地方財力影響、財政能否到位，當(dāng)然還有，人為的克扣。所以不少地方的衛(wèi)生院和村醫(yī)達成一種默契，“上級檢查就把藥品收起來，我不干涉你購銷藥品，你也不要在意少發(fā)點補助金?！?/p>

2011年那會兒，我剛知道新浪微博。新醫(yī)改出來，很關(guān)注政策。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，越改越不對頭。最深的印象就是：給大家（村醫(yī)）的激勵下降，回歸到計劃時代。一刀切，全都靠發(fā)放補助，很難體現(xiàn)個體差異。你要拿這個補助，得通過各種考核，大家心里總是七上八下。

而且，公衛(wèi)工作繁瑣，我們突然變成了檔案管理員。從2009年開始，國家要求逐步在城鄉(xiāng)統(tǒng)一建立居民健康檔案，實施規(guī)范管理。說起建檔，本來是要把過去“以醫(yī)療為中心”轉(zhuǎn)型成“以預(yù)防為中心”，但現(xiàn)在完全矯枉過正了。

你看我這兒堆的這些表，全都是要填，還要錄入成電子檔案，一式兩份。但每一次來檢查，不同的領(lǐng)導(dǎo)有不同要求。你要么寫出格了，字體顏色不對，要么數(shù)字不對，要么小數(shù)點后面幾位不對;比如4月14日要寫成04月14日;關(guān)于殘疾情況的表現(xiàn)，有好幾個類型，在框里選項劃勾，有的說讓你從左到右劃勾，下回來說要從右到左劃勾，前后變過三回。每次一變，所有的一千來份表格都得重新來。而且這個健康檔案各個地方的系統(tǒng)軟件都不太一樣，經(jīng)常崩潰。一份表格，健康的村民你要給他寫上10分鐘，如果有慢性病的，填一份表怎么都得半小時?？床≈猓覀兌贾荒芤估锾魺艏影?，好多村醫(yī)都是全家一起上陣填表。很壯觀的。

說實話，這個建檔的實際用處，我們沒想明白?，F(xiàn)在就是成天圍著檢查轉(zhuǎn)。（各種要求）改得人心都涼了。

衛(wèi)生室的醫(yī)療監(jiān)測設(shè)施是不允許有的，前幾天我們聊起來，衛(wèi)生監(jiān)督局4月底的檢查，有的村衛(wèi)生室把心電機擺出來會被衛(wèi)生監(jiān)督罰款。垃圾桶里有棉簽，罰款！當(dāng)時配發(fā)心電一體機的時候，就是根據(jù)我們的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格給的。棉簽必須放進廢物垃圾桶啊，做好感染控制就行。

（要是檢查來之前把垃圾桶清空呢？）

來不及啊！你要給人看病，隨時得往醫(yī)療垃圾桶里放吧？本來說兩項加起來一共罰5000，后來一共罰3000，因為不要票據(jù)。

（棉簽這個罰款，有文可依嗎？）

沒有條文。歷年我們幾乎都會被罰的，大家都交錢，也就習(xí)慣了。不可以理論，（會）罰得更多。

以前患者是衣食父母，現(xiàn)在我們得讓領(lǐng)導(dǎo)滿意。只要換了鄉(xiāng)衛(wèi)生院、衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，從現(xiàn)在開始，都是零。一切又得從頭來。

綏化市東方紅村村醫(yī)孟凡權(quán)在指導(dǎo)村民填寫家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書

2012年，我見馬文芳時，全國村醫(yī)好多都知道有個村醫(yī)同強了。那個時候大家對村醫(yī)改革充滿疑惑迷惘和期待，聲音最高。但后來……也就涼下來了。好多村醫(yī)都離開了。

孟凡權(quán)：“再走，就沒有大夫了”

孟凡權(quán)個子不矮，但很瘦，愛縮肩。眼角和嘴邊都有了細(xì)紋，相對奔五的年紀(jì)還是顯年輕。抿著嘴時，嘴就成了一條直線。

他所在的綏化市東富鎮(zhèn)，在黑龍江的村醫(yī)里小有名氣。六七年前，因為好幾年沒有拿到一分錢公共衛(wèi)生補助，他和鄰近村的村醫(yī)向上反映，《中國青年報》過來報道，引起有關(guān)部門重視，領(lǐng)導(dǎo)和專家們下來調(diào)研。后來據(jù)說各村衛(wèi)生室都給分了一臺電腦和一臺打印機，他也分了——“但有的村的機器還被鄉(xiāng)里扣下了?！?/p>

孟凡權(quán)的衛(wèi)生室面積算中上，鋁合金和玻璃隔斷，光線充足。桌上的電腦是后來組裝的，發(fā)的那臺老電腦已經(jīng)年久失修，扔家里了。

兩輪風(fēng)刮過，一切照舊。他的境遇，只能用每況愈下來形容。但老孟的臉上還是時常掛著笑。問他村里的人數(shù)，他張口就來（不像其他同行多報個虛數(shù)）：“戶籍人口2969，常住人口2649，參合人口1832?！?/p>

“干就得像個干樣，干就得干好。”他說。

怎么當(dāng)?shù)拇蠓颍?，稀里糊涂唄。

我們這個村衛(wèi)生室有四個人，人老換。有時候有的人不在崗，但還不想離開。得留條后路不是？

我這學(xué)歷不高，中專，一直沒考執(zhí)業(yè)醫(yī)師。年紀(jì)大了，有點啃不動（課本）了哈。但鄉(xiāng)親的常見病，都瞧得上。這么多年，你說“救命”，還真救過幾條。有一年，一個已婚婦女，家屬電話說她有點“迷糊”，說血壓低，讓去看。我到了她家一看，面色蒼白，都快休克狀了。查了是宮外孕。趕緊送人民醫(yī)院急救。大出血，4500毫升。立刻推手術(shù)室，采血配血。農(nóng)村人常識不夠，幾月沒來月經(jīng)，都不清楚。

還有一次，30出頭的女性。突發(fā)腦出血，人都昏迷了。我一看，瞳孔不等大。趕緊得送街里啊。那時我已經(jīng)有車了。拉上就走。她公公是跳大神的，跟我說媳婦沒病，不讓走，說他施法就能好。我說這不行，人命關(guān)天。你要整（法術(shù)）你坐我車上整。治好了，病人還是挺感激的。那些年，村民給你送水果的，送土特產(chǎn)的，啥都有。到冬天，殺豬了，大家一塊吃，把我們村醫(yī)排在最前頭。

現(xiàn)在，不一樣了。以前電話，“孟大夫，我爸有點毛病，吃完飯吐，你過來給我們看看吧?！?客客氣氣的。現(xiàn)在，“我爸有病了，你趕緊過來看看吧?！蹦阏f，是人情味兒淡了吧？也有醫(yī)療體制的影響。他覺得你村醫(yī)解決不了問題?；庍@么高，用藥還得自己去買。誰對你也沒好臉了。

我們村醫(yī)，什么病都能看，都懂。說白了，就是全科醫(yī)生。能力強的，可以做到正確地引導(dǎo)治療和轉(zhuǎn)診。但是村衛(wèi)生室，沒有藥用，干點啥都沒有工具。這些年，能力是在下降。

國家這醫(yī)改的政策按理說好，本來是以“廉價適用”為原則，但是執(zhí)行時，離譜了。尤其是基藥，到下邊扭曲得很嚴(yán)重：治感冒咳嗽的，你像藍芩口服液，外面賣15塊左右，基藥賣25塊8毛9?？ㄅ菩悍螣峥却诜海账幍?支裝19塊，基藥沒32塊買不到。藿香正氣水，基藥有這個名，要進，你點了，送不來。甘草片，送不來。為啥？我要是廠家的話，沒有利潤也不送。配送公司送幾瓶還不夠車錢。

有些老百姓關(guān)心自己的健康，但不關(guān)心醫(yī)療政策的事?；庍@事兒我們給他們解釋不通，好多還認(rèn)為你村醫(yī)囤著高價的藥?？傊?，醫(yī)改之后，不能再賣藥了。收入至少少了一半。你不能和老百姓起沖突。干村醫(yī)忌諱這個。

我們這兒，好些村醫(yī)的藥架上都空了。你的基藥貴，便宜藥又沒法報，平時看病村民寧愿找黑診所去買。等年底，村醫(yī)再去囤一堆藥，甭管什么品種，質(zhì)量怎么樣，只要是基藥，就給村民開了。也是逼得沒法子。

基藥補助我們這兒還是發(fā)，每人七塊，說是按財政核定人口，那我們?nèi)?000人，應(yīng)該能發(fā)2900人的。結(jié)果最后，按開藥人口算?，F(xiàn)在每年有多少人在村衛(wèi)生室開藥的？又“截”了得有四成。這算法不合理，我和上頭鬧得很僵。

村醫(yī)的補償應(yīng)該?？顚Ｓ?。2015年以前，克扣非常嚴(yán)重。我數(shù)數(shù)啊，從2009到2013，基本上我們這兒的村醫(yī)，沒有拿到公衛(wèi)補助的。按道理，年初必須最低撥給我60%的經(jīng)費（公衛(wèi)補助）。按季度發(fā)也行，但我們每個季度都拿不到，全都得等到年終，有一回都拖到第二年5月才發(fā)。

醫(yī)改初衷是不錯的，傾向于公衛(wèi)服務(wù)，把群眾的疾病扼殺在搖籃中，預(yù)防為主。雖說建檔得100%的比例，但現(xiàn)在還要求常住六個月的才建。農(nóng)村里那么多流動人口，常住的就少了一大截。

從去年開始，只要你是有活動的、上了村民家的，簽約、隨訪、體檢，都得留下影像資料。還要水印，照片上要留下村民的姓名和活動日期。雖然說底下是有工作做假的，有不自覺的，但也有很多是因為上面要求太多、太苛刻，完不成?，F(xiàn)在搞這個“留痕記錄”，心里多少還是有點“不被信任”的感覺，不是滋味兒。

精神病人管理，會給一個比例，打比方算出來一個村的精神病人占比是千分之四。你2000人的村，就得找出八個精神病人來，少一個就少發(fā)一點補助。好多地方不就出了“被精神病”的事兒嘛。

干我們這行，好的鄉(xiāng)公衛(wèi)主任很重要。主任與村醫(yī)收入掛鉤，決定了你的收入高低。過去這塊我們自己做，現(xiàn)在是在他們的監(jiān)督指導(dǎo)下做。每個考核項目下來，要是主任能正確督導(dǎo)，我們能拿到高分。打比方，要填寫重點人群身體健康體檢表。如果你第一季度填，這一年的分兒就高。他年初通知大伙兒，我們就不會扣啊。有的主任沒有及時說。

公共衛(wèi)生，永遠不可能完美，但你只要做了，就該有體現(xiàn)。今年頭一季度，“老年人管理”，給我打了零分。最慘。等于我啥也沒做。

老百姓對醫(yī)改？沒啥感覺。他們總是以實惠為主。比如老年人體檢，如果拿車接他，有免費午飯和禮品，特別愿意來。去年給精準(zhǔn)扶貧對象體檢。送小毛巾、宣傳品，包早餐，牛奶面包。車接車送。沒有禮品，拉倒吧。我記得有一回，我們村，就一個人去了?？偣苍撊?60人呢。我覺得，新醫(yī)改這些設(shè)計的人，還是沒有深入到基層，貼近到百姓的心聲。我們到底需要什么，怎么干才能合理？缺少真正的調(diào)查研究。

那年他們調(diào)查公衛(wèi)補助和村醫(yī)情況，下來了兩大車人。我稍微說幾句，就有站我身后的人，戳戳我肩膀，意思是“別說了”。你說上邊能得到什么有效信息？我記得清華的沈教授，那天他們把她送到高速公路。她又從別的路口下車，回到我這里來。那是晚上9點多，跟我談到12點多才走。聊的，無非也就是我們的待遇，困難。后來呢？說是“研究研究”，也就沒有啥下文了。

根子上，還是上面對這個職業(yè)不重視。認(rèn)為我們學(xué)歷低、文化水平低、技術(shù)水平低。但我不這么認(rèn)為。現(xiàn)在村醫(yī)的文化普遍上來了，跟（上世紀(jì)）七八十年代不同。其實，我們是很“被需要”的，我得強調(diào)這個詞，村里是需要村醫(yī)的啊。

好光景，持續(xù)了有10年吧，一直到2010年。這幾年，歲數(shù)大的（村醫(yī)）有的在街里開了中醫(yī)科診所，有的女村醫(yī)開貨棧，收入高。有的去開私人藥店，還有的人種地。我也干過副業(yè)：2011-2012年，連續(xù)開了三四年出租，夜班。白天還得給人瞧病。累。

走，我不是沒想過?？捎X得這衛(wèi)生室不能一個人也沒有，自己責(zé)任挺大。再走，就沒有大夫了。

我愛人也干這個。我孩子25歲，現(xiàn)在在市里做公衛(wèi)，這兒也掛著職。我們都笑說，孩子你是最后一批村醫(yī)了。

他理想很大，要做好醫(yī)生。小時候他特羨慕他媽媽的工作，寫過一篇作文《我的媽媽》。里頭寫（大意）：

“下大雪，突然之間電話鈴響了，鄰村某某人發(fā)高燒，父親不在家。媽媽驚醒后，拿起包就走了。過了多長時間才回來，滿身帶著雪花。媽媽辛苦了……她躺在床上。我拿了一床被子給媽媽。雖然媽媽身材矮小，可在我心里形象很高大。”

當(dāng)時我們夫妻倆看了這個都流淚。

將來？我擔(dān)心沒有人做這個職業(yè)了。大家伙坐在一起嘮嗑，以后還要不要讓孩子干？可別。說實話，我都后悔走了這條路。養(yǎng)活不了一家人。而且，醫(yī)療糾紛多啊。做家庭門診，要兜責(zé)任。你要是到衛(wèi)生室來，出了啥問題人沒了，只要不是你的紕漏，沒有責(zé)任。但你要是上人家家里，哪怕正常死亡，也得賠一大筆。

鄉(xiāng)村教師，獸醫(yī)，都屬事業(yè)編制。村醫(yī)，縣聘、鄉(xiāng)管、村用，沒合同。一年365天都得在崗，沒有節(jié)假日，沒有編制、社保勞保。招不來新人，即使招進來，也很難留住。

我想好了，該考證還得考。先考這個“鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師”，過了以后再考“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”。能考上，往南走，到北京一帶找個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院干。我打聽了。你們北京，2015年的招聘，工資7000，解決住房，交保險。要么，我就自己開診所，哪兒好開去哪兒。

除李同強、孟凡權(quán)之外，我們還走訪了雙城的金星村、友聯(lián)村、富勤村、富鄉(xiāng)村的近10位村醫(yī)，反映的情況大同小異。

一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的副院長向我們介紹，“鄉(xiāng)村公衛(wèi)的工作離不開我們，我們衛(wèi)生院有七八個公衛(wèi)人員，他們也做建檔，也要隨訪、入戶。比如體檢中針對重點人群的心電圖、B超和采血，只有我們能做。建檔，需要我們來指導(dǎo)。我們沒有公車，如果是醫(yī)生用自己的車，要給油補。”

問到醫(yī)改的功效，他的回答是肯定的?！澳憧催@些廣場上的老頭老太太，扭秧歌，他們現(xiàn)在就有健康意識。知道要強身健體了。我也見過好多熟臉，得心臟病的少多啦?！?/p>

關(guān)于村醫(yī)的工作，他認(rèn)為大家抱怨的那些檢查要求“是必要的，要嚴(yán)密，注意細(xì)節(jié)……村醫(yī)們勞保、工資很低。這個是事實。如果有誰能幫他們呼吁，改善這個，也是功莫大焉啊”。

而我們遇到的村民，提到村醫(yī)，要么說“還行，看個頭疼腦熱感冒的還可以”，要么就是抱怨新農(nóng)合沒有用處：“村醫(yī)藥價格高，大醫(yī)院總是避開新農(nóng)合的報銷（范圍），用進口機器、進口藥物，什么貴用什么，什么不能報銷用什么……”

2014年，北師大“農(nóng)村衛(wèi)生人力資源課題組”的一項調(diào)查顯示，黑龍江省縣管轄243個行政村中，2009年醫(yī)改前鄉(xiāng)村醫(yī)生收入每年平均為20376元，醫(yī)改后年平均收入為13550元。

國家這兩年出臺多部新規(guī)和政策鼓勵培養(yǎng)全科醫(yī)生，然而培訓(xùn)后的全科醫(yī)生很多離開了基層。 朱恒鵬認(rèn)為，無論城鄉(xiāng)，只有當(dāng)民營全科醫(yī)生診所成為初級醫(yī)療服務(wù)的主體，居民擁有自主選擇定點門診機構(gòu)的權(quán)利，配合轉(zhuǎn)診制度以及醫(yī)保支付，才能讓基層醫(yī)療服務(wù)有動力發(fā)展起來。

李同強建的幾個村醫(yī)微信群每天都很活躍，里頭絕大多數(shù)的信息都是各地村醫(yī)的吐槽、抱怨，其中不乏激憤之語。李同強始終是最克制和理性的一個?！靶箩t(yī)改大家不適應(yīng)，但愿意繼續(xù)學(xué)習(xí)的又很少，所以很尷尬?！?/p>

4月下旬，他們認(rèn)識的一位同行姚果（化名）去工廠上班了，工資6000保底。有人跟帖說，“改行也是一種解脫?！崩钔瑥姷陌l(fā)言是：“公衛(wèi)的形式主義病越來越嚴(yán)重了，檔案仍然在不斷重寫，還要時刻拍照自證清白。姚果應(yīng)該是迫于經(jīng)濟壓力，與之前的交通意外有關(guān)。但深層次根源還是村醫(yī)這個雞肋他不想再啃了……”

日子再難，李同強也不會過得空空落落，暗自嗟嘆。每天吃過飯，看會兒書，去接女兒放學(xué)，然后回來一邊看書一邊陪孩子到深夜。發(fā)稿前兩天，他參加了年度衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試（人機對話）。如果這個考試通過，他就晉升為中級醫(yī)師職稱了，未來的選擇會更寬。

只是，每次去考試，熟悉的人越來越少。“我的所有同學(xué)都放棄（深造）了，因為在農(nóng)村衛(wèi)生室，你不管拿什么證，收入上看不出差別。”

一個月前，他把最活躍的微信群名改成了“村醫(yī)執(zhí)業(yè)，繼往開來”?！拔覍δ壳昂臀磥淼拇逍l(wèi)生室狀況都不樂觀，但對自己的未來積極、樂觀?！彼Ｍ约河谐蝗漳塥毩㈤_個中醫(yī)診所。

“這個群體，許多人退出、自救，留在其中很難看到希望？”我問他。

“留在其中只是很少一部分村醫(yī)的希求，畢竟每年拿一點兒補助還是安穩(wěn)的，但對于家庭所能起的支撐作用卻是‘硬傷。要么像老年村醫(yī)，一個月給一兩百塊錢退休金;要么是技術(shù)能力強的鄉(xiāng)村醫(yī)生跳槽，優(yōu)秀的村醫(yī)越來越少。”

“要么，你等著成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一員，被納入到編制中。但我覺得，在自己‘出去以前，是看不到這一天了?！?p>

雙城市友聯(lián)村村醫(yī)劉微（左二）接到病人（左三）家屬打來電話稱頭暈、惡心，立刻來到他家中出診

（感謝寧曉紅、劉端祺、張宏艷、冬蘭、郭瑞金、馬立萍、陳晨、彭蓓、羅裕菲、基層醫(yī)師公社雪嬌對本封面人物專題的幫助。本專題參考資料：《解放日報》：《全科醫(yī)學(xué)科起步》;《南方周末》：《基層醫(yī)改羅湖模式：醫(yī)保只付一筆錢，醫(yī)院專注保健康》;中國社科院2011年《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查報告》;《經(jīng)濟觀察報》：《正在消失的村醫(yī)》;財新網(wǎng)朱恒鵬專欄《基層醫(yī)改目標(biāo)模式應(yīng)以私營診所為主體》）