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    顱咽管瘤顯微外科手術(shù)對患者血鈉代謝紊亂影響及相關(guān)因素分析

    2018-06-09 06:19:24周忠清張云馨
    關(guān)鍵詞:管瘤血鈉垂體

    李 穎, 周忠清,張云馨

    首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院1.重癥監(jiān)護(hù)室;2.神經(jīng)外科八病區(qū),北京 100010

    顱咽管瘤(craniopharyngioma,CP)屬于顱內(nèi)最常見的先天性、原發(fā)性良性占位病變,但具有侵襲性,多發(fā)于兒童三腦室以下至鞍區(qū)膈以上部位,臨床多采用手術(shù)治療[1]。由于CP解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,不易完成手術(shù)全切,且術(shù)中易造成下丘腦-垂體柄-垂體軸結(jié)構(gòu)功能損傷,從而導(dǎo)致下丘腦術(shù)后內(nèi)分泌失調(diào),抗利尿激素代謝紊亂,血容量不足、血壓降低,血漿滲透壓出現(xiàn)代償性升高,同時,腎小球增加對水分的吸收,最終導(dǎo)致血鈉代謝紊亂[2-3]。糾正水電解質(zhì)紊亂,提高治療效果,是神經(jīng)外科醫(yī)師術(shù)后必須面對又亟需解決的難題。目前,國內(nèi)關(guān)于CP手術(shù)后血鈉代謝紊亂發(fā)生規(guī)律及影響因素的研究較少。本研究對接受顯微外科手術(shù)治療的CP患者術(shù)后血鈉代謝紊亂情況及影響因素進(jìn)行分析,旨在為降低CP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,提高治療效果提供理論依據(jù)?,F(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取自2013年12月至2017年6月接受顯微手術(shù)切除的CP患者196例,根據(jù)顱咽管瘤QST外科分型[4]進(jìn)行分組。其中,鞍膈下型(Q型)組35例,鞍上腦室底外型(S型)組39例,鞍上腦室底內(nèi)型(T型)122例。Q型組患者男性17例,女性18例;平均年齡(41.08±9.76)歲;平均病程(16.74±7.31)個月;最大瘤體直徑(2.99±0.82)cm。S型組患者男性21例,女性18例;平均年齡(40.82±6.98)歲;平均病程(17.15±9.42)個月;最大瘤體直徑(3.26±0.97)cm。T型組患者男性67例,女性55例;平均年齡(42.13±7.24)歲;平均病程(16.49±7.88)個月;最大瘤體直徑(3.31±1.15)cm。3組患者性別、年齡、病程及最大瘤體直徑比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理檢查確診為CP;(2)首次發(fā)?。?3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有嚴(yán)重的腎功能不全者;(2)合并糖尿病、心肌梗死、冠心病、高血壓等嚴(yán)重疾病者;(3)圍術(shù)期死亡或嚴(yán)重顱內(nèi)感染者;(4)長期服用利尿劑患者。

    1.2 研究方法

    1.2.1 術(shù)前檢查 患者術(shù)前接受內(nèi)分泌和電解質(zhì)檢查,并行頭顱CT及磁共振檢查確定腫瘤大小、發(fā)病部位。按照Yasargil分類法將CP腫瘤分為小型(直徑<2 cm)、中型(2~4 cm)、大型(4~6 cm)及巨大型(直徑>6 cm)。

    1.2.2 顯微外科手術(shù) 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查、腫瘤類型及患者具體情況分別采用不同的手術(shù)路徑,包括額縱裂、改良翼點、額底、經(jīng)額部-胼胝體-透明隔4種入路方式?;颊呓?jīng)氣管插管+靜吸復(fù)合麻醉后,盡量采取全切除(切除全部腫瘤及囊壁,術(shù)后經(jīng)影像學(xué)復(fù)查未見腫瘤及鈣化陰影)、次切除(切除95%以上腫瘤病灶)或大部分切除(切除60%~95%以上腫瘤病灶)。

    1.2.3 術(shù)后觀察 記錄術(shù)后24 h尿量及每小時尿量;檢測尿滲透壓及尿鈉含量;檢測血滲透壓及血鈉含量,并對患者進(jìn)行隨訪觀察。

    1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血鈉代謝紊亂診斷[5]:(1)低血鈉癥,血鈉<135 mmol/L(嚴(yán)重低血鈉癥,血鈉<120 mmol/L);(2)高血鈉癥,血鈉>150 mmol/L。

    2 結(jié)果

    2.1 患者術(shù)前及術(shù)后血鈉紊亂情況比較 Q型組患者術(shù)前血鈉紊亂發(fā)生率為31.4%(11/35),明顯高于S型組的12.8%(5/39)及T型組的3.3%(4/122),且組間兩兩比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后低血鈉癥發(fā)生率,Q型組為34.3%(12/35),T型組為43.4%(53/122),均高于S型組的15.4%(6/39),且組間兩兩比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后高血鈉癥發(fā)生率,Q型組為8.6%(3/35),T型組為4.9%(6/122),均低于S型組的28.2%(11/39),且組間兩兩比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后交替性血鈉紊亂發(fā)生率,Q型組為22.9%(8/35),S型組為23.1%(9/39),均高于T型組的4.9%(6/122),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 患者術(shù)前及術(shù)后血鈉紊亂情況比較/例(百分率/%)

    注:與S型比較,①P<0.05;與T型比較,②P<0.05

    2.2 術(shù)后14 d血鈉紊亂發(fā)生情況分析 196例患者中,術(shù)后2 d血鈉紊亂發(fā)生率最高;術(shù)后7~8 d時,血鈉紊亂發(fā)生小高峰;最低血鈉出現(xiàn)中位時間點為第8天。見圖1。

    2.3 術(shù)后血鈉紊亂與臨床特征相關(guān)性分析 單因素分析結(jié)果顯示,術(shù)后血鈉代謝紊亂發(fā)生與患者年齡、性別、QST腫瘤分型無明顯相關(guān)性(P>0.05);與腫瘤體積、術(shù)前尿崩、術(shù)前血鈉代謝紊亂發(fā)生情況呈相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

    2.4 術(shù)后血鈉紊亂與手術(shù)因素相關(guān)性分析 單因素分析顯示,術(shù)后血鈉代謝紊亂發(fā)生與手術(shù)入路方式無明顯相關(guān)性(P>0.05);與垂體柄保留情況及腫瘤切除程度呈相關(guān)性(P<0.05)。見表3。

    圖1 術(shù)后14 d血鈉紊亂發(fā)生情況分析

    表2 術(shù)后血鈉紊亂與臨床特征相關(guān)性分析/例(百分率/%)

    表3 術(shù)后血鈉紊亂與手術(shù)因素相關(guān)性分析/例(百分率/%)

    2.5 術(shù)后血鈉紊亂多因素分析 對CP患者腫瘤體積、術(shù)前尿崩、術(shù)前血鈉代謝紊亂、垂體柄保留情況及腫瘤切除程度進(jìn)行Logistic多因素回歸分析,結(jié)果顯示,術(shù)前尿崩、術(shù)前血鈉代謝紊亂、垂體柄保留情況及腫瘤切除程度為血鈉代謝紊亂的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

    表4 術(shù)后血鈉紊亂Logistic多因素回歸分析

    3 討論

    CP雖然屬于良性腫瘤,但多發(fā)于下丘腦及垂體部位,對內(nèi)分泌系統(tǒng)功能會產(chǎn)生一定影響。目前,外科手術(shù)治療是臨床上常選擇的治療手段,但由于CP發(fā)生部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)操作難度系數(shù)高,術(shù)中易損傷下丘腦、腦垂體及周圍正常組織,從而導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)分泌失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂,影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量[6]。血鈉代謝紊亂是CP患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一[7],探討其發(fā)生規(guī)律及影響因素,對提高治療效果、預(yù)防及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都具有重要意義。

    血鈉代謝紊亂的發(fā)生機(jī)制與CP術(shù)后抗利尿激素水平波動有關(guān)[8]。一般在術(shù)后前3 d,因手術(shù)創(chuàng)傷影響,下丘腦、垂體組織水腫,抗利尿激素分泌受抑制,血鈉水平會暫時性升高;而術(shù)后3~8 d,下丘腦、垂體組織水腫逐漸消失,抗利尿激素與尿量水平逐漸恢復(fù),患者則會逐漸表現(xiàn)出低血鈉癥[9-10]。而后,多數(shù)患者血鈉水平會慢慢恢復(fù)至正常,但也有部分患者發(fā)生永久性尿崩癥[11]。目前,QST分型是我國臨床上常使用的分型方法之一,在手術(shù)方案的確定及手術(shù)入路方式的選擇方面具有重要的指導(dǎo)意義[4,12]。

    本研究結(jié)果顯示,3組患者術(shù)前血鈉紊亂發(fā)生率及術(shù)后各種類型血鈉紊亂發(fā)生率均存在不同程度的差異,這可能與不同分型腫瘤所處位置不同及周圍組織結(jié)構(gòu)差異有關(guān)。本研究通過分析CP患者術(shù)后血鈉代謝紊亂的影響因素發(fā)現(xiàn),術(shù)前尿崩、術(shù)前血鈉代謝紊亂、垂體柄保留情況及腫瘤切除程度與CP患者術(shù)后發(fā)生血鈉代謝紊亂呈相關(guān)性,是術(shù)后血鈉代謝紊亂發(fā)生的獨立危險因素。因此,術(shù)前明確腫瘤的大小、位置、影像學(xué)分型及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu),選擇合理的手術(shù)入路和切除方式,并密切監(jiān)測患者水電解質(zhì)水平和激素水平,及時給予預(yù)防和糾正紊亂情況,對于降低術(shù)后血鈉代謝紊亂發(fā)生率具有重要作用[13-15]。手術(shù)中尤其需注意保護(hù)三腦室腹前區(qū)與垂體柄,建議沿蛛網(wǎng)膜層分離腫瘤與下丘腦組織,并盡量減少電凝的使用頻率,以免因溫度過高損傷局部正常腦組織。

    綜上所述,CP術(shù)后血鈉代謝紊亂發(fā)生率較高,臨床醫(yī)師應(yīng)密切注意患者術(shù)后狀態(tài);術(shù)前尿崩、術(shù)前血鈉代謝紊亂、垂體柄保留情況及腫瘤切除程度與CP患者術(shù)后發(fā)生血鈉代謝紊亂密切相關(guān),是術(shù)后血鈉代謝紊亂發(fā)生的獨立危險因素。

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    (收稿日期:2018-01-08)

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