經(jīng)皮腎鏡手術與開放手術治療復雜性腎結石臨床對照研究

郭 楓，李國灝，陳 琳

武漢市中心醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢 430024

腎結石是臨床上常見的泌尿系統(tǒng)疾病，屬于尿石癥的一類，其主要指的是由于患者的上尿路等多種因素而導致的結石性病變[1-4]。復雜性腎結石治療難度更大，例如多發(fā)結石、腎鑄型結石、孤立腎結石等，過去往往采用開放手術治療[5]。隨著微創(chuàng)技術的不斷提高，經(jīng)皮腎鏡逐漸應用于各類腎結石的臨床治療。本研究就經(jīng)皮腎鏡及開放手術應用于復雜性腎結石的臨床效果進行比較。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢市中心醫(yī)院泌尿外科自2013年1月至2015年1月收治的90例復雜性腎結石患者，采用隨機數(shù)字表分法分為A、B兩組，每組各45例患者。A組：男性29例，女性16例；年齡20～77歲，平均(47.6±4.9)歲；結石類型包括多發(fā)性結石19例，鹿角形結石21例，孤立腎結石5例；雙側結石22例，單側結石23例。B組：男性31例，女性14例；年齡19～78歲，平均(48.9±5.6)歲；多發(fā)性結石22例，鹿角形結石18例，孤立腎結石5例；雙側結石19例，單側結石26例。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均獲知情同意。

1.2 手術方法 A組采用開放手術治療：取患者11或12肋下緣切口進行手術，隨后根據(jù)相關要求進行常規(guī)開放腎切開取石術，同時，行腎盞成形術。手術結束后，將取出的結石數(shù)量與術前X線影像結果進行對照，若發(fā)現(xiàn)有殘留結石，則3個月后行體外沖擊波碎石術。B組采用經(jīng)皮腎鏡治療：患者俯臥于臺上，根據(jù)結石的數(shù)量以及位置等具體情況選取合適的穿刺點，一般在11肋的位置，使用生理鹽水模擬人工腎積水操作。將斑馬導絲沿著穿刺針置入腎臟中，建立腎鏡取石通道，輸尿管鏡連接上液壓泵，對腎臟進行持續(xù)性沖水。應用彈道碎石系統(tǒng)擊碎大塊的結石，并用取石鉗將其取出。通過經(jīng)皮腎鏡通道沖出較小的結石。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組手術時間、下床活動時間、住院時間以及結石清除率，同時，記錄并比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 B組患者的手術時間、術后下床活動時間、住院時間均明顯短于A組，結石清除率明顯高于A組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較 B組術后尿漏及切口感染的發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)，但兩組間術后膿毒血癥及術后大出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(百分率/%)

3 討論

腎結石指的是在人體腎盞、腎盂以及輸尿管連接部分以及腎盂等位置出現(xiàn)的結石，大部分的結石均位于腎盂或是腎盞中，僅少部分患者存在于腎實質內。隨著手術技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術應用于復雜性腎結石的治療效果較好，其具有創(chuàng)傷小，操作簡單以及術后愈合快的特點[6-7]，使其成為治療復雜性腎結石的重要方法。

本研究中，經(jīng)皮腎鏡治療的結石清除率要明顯高于開放手術。筆者經(jīng)臨床實踐認為，成功建立通道是手術的關鍵所在：需要做到寧淺勿深、動作要輕柔，在建立第二個通道時，應使用輸尿管鏡通過第一個通道進行觀察，穿刺所經(jīng)過的路徑應使得穿刺點、腎實質、腎盞三點成為一線[8]，為了避免損傷到胸膜以及結腸，可以應用CT或彩超來確認胸膜以及結腸的位置[9-12]。

而經(jīng)皮腎鏡手術最大的風險是術中以及術后出血，有文獻報道經(jīng)皮腎鏡碎石術術中大出血的發(fā)生率為4.25%[8]，特別是對于解剖復雜者，手術難度較大，也增加了手術的并發(fā)癥發(fā)生率。但不可否認的是，經(jīng)皮腎鏡手術創(chuàng)傷小，而且，開放手術術后尿漏、切口感染等并發(fā)癥也明顯高于經(jīng)皮腎鏡手術[13]。

筆者認為，經(jīng)皮腎鏡手術的目的是將能夠引發(fā)梗阻的大塊結石予以清除，而不主張過分追求結石清除率而延長手術時間，也不主張進行多點穿刺而增加腎損傷風險。對于術中及術后出血的預防，需要做到以下幾點：(1)原則上以從后組盞穹隆部穿刺進入集合系統(tǒng)為宜，既可減少出血的概率，又便于腎鏡到達腎內大部分結石位置；(2)術中不要對膿苔上附著的結石進行擊打，因黏膜炎癥容易導致出血[14]，碎石動作要輕柔；(3)術后需臥床5 d。

總之，經(jīng)皮腎鏡碎石手術應用于復雜性腎結石的治療效果好，術后恢復快，安全性高，但應注意術中以及術后大出血的預防。

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(收稿日期：2018-03-20)