胸心外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施與探討

何志鋒

【摘 要】由于胸心外科?？菩詮?qiáng)，涉及內(nèi)容復(fù)雜，概念深?yuàn)W且抽象，臨床實(shí)踐難度較大，而臨床實(shí)習(xí)時(shí) 間較短，因此要保障良好的教學(xué)質(zhì)量有不小的困難，針對這一問題，我們從制訂入科教育培訓(xùn)方 案、規(guī)范培訓(xùn)計(jì)劃、應(yīng)用不同教學(xué)方法及制定雙向考核機(jī)制入手，從而激發(fā)規(guī)培生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣和好奇心，幫助盡快進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)角色，有效提高了規(guī)培生的教學(xué)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】胸心外科；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號： R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號： 2095-2457（2018）08-0251-002

【Abstract】due to thoracic surgery specialist， involving complicated， abstruse and abstract concept， clinical practice is difficult， and the clinical practice for a short time， so it is difficult to guarantee the teaching quality， in order to solve this problem， we start from the Department of education and training programs in formulating standard， training plan， application different teaching methods and establish two-way assessment mechanism， so as to stimulate the regulation of Pearson active learning interest and curiosity， help as soon as possible in clinical practice， to improve the quality of teaching. Pearson.

【Key words】Cardiothoracic surgery；Resident physician；Standardized training

近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后再教育已引起國家的高度重視，其中住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已成為醫(yī)師執(zhí)業(yè)的必須條件，其培訓(xùn)流程也越來越規(guī)范、越來越嚴(yán)格。國家衛(wèi)生計(jì)劃委員會等部門在2013年發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，決定在全國范圍內(nèi)開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后還不具備獨(dú)立行醫(yī)的能力，必須通過系統(tǒng)性、規(guī)格化培訓(xùn)來提高臨床能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)師成長過程中的必經(jīng)之路，在培養(yǎng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才的過程中起著承上啟下的關(guān)鍵作用[1]。胸心外科是一門專業(yè)性、技能性非常強(qiáng)的學(xué)科，它關(guān)系到個(gè)體基本生命體征的兩個(gè)指標(biāo)：心跳和呼吸，對應(yīng)心臟和肺兩個(gè)維持生命最重要的器官。對胸心外科基本知識的理解和掌握，不僅對胸心外科的?？漆t(yī)師，而且對其他?？漆t(yī)師在臨床工作中也有非常重要的意義。因此，如何提高胸心外科規(guī)培醫(yī)生的診斷、治療及臨床應(yīng)急能力和水平是醫(yī)院研究和探討的重要課題。

1 入科教育的強(qiáng)化

由于每個(gè)科室的病種不一樣，每個(gè)病人的術(shù)前術(shù)后的管理也各有特點(diǎn)，為了讓輪轉(zhuǎn)入科的規(guī)培生盡快熟悉本科室的環(huán)境、病種以及術(shù)前術(shù)后病人管理的特點(diǎn)，入科教育就顯得非常重要。全面、細(xì)致而且重點(diǎn)突出的入科教育，可以明顯縮短規(guī)培生進(jìn)入新科室后的適應(yīng)期。在新的規(guī)培生入科前一周，我們會將即將入科的所有規(guī)培生組織在一個(gè)微信群中，由專職的教學(xué)秘書把本科室的物品擺放、規(guī)章制度、學(xué)習(xí)要求做成文檔，提前發(fā)在群里供大家熟悉，如有疑問可以及時(shí)解答。

2 規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)計(jì)劃的制訂

在進(jìn)行網(wǎng)上微信和現(xiàn)場的入科教育后，我們需要根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的專科要求明確培訓(xùn)目標(biāo)。胸心外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的掌握胸腔病理生理學(xué)及胸腔內(nèi)重要臟器的解剖，掌握胸外科常見病如肺、食管、縱隔疾病的常規(guī)診斷、治療。熟悉胸外科常見輔助檢查的適應(yīng)癥及操作特點(diǎn)。掌握胸外科微創(chuàng)手術(shù)的基本特點(diǎn)及圍手術(shù)期的處理原則。

一般情況下，住院醫(yī)師培訓(xùn)分初期、中期與后期 3個(gè)不同階段 [2]。根據(jù)不同階段的不同要求制訂以下計(jì)劃：第一階段的主要教學(xué)內(nèi)容是復(fù)習(xí)掌握書本知識，掌握胸心外科相關(guān)的病理生理及重要解剖結(jié)構(gòu)；第二階段主要是深入臨床，進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，提高臨床能力，如胸腔穿刺術(shù)、胸腔 閉式引流術(shù)、氣管鏡檢查術(shù)、開胸、關(guān)胸術(shù)；第三階段進(jìn)行臨床思維和技能的培訓(xùn)，側(cè)重理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)變。

3 合理教學(xué)方法的確立

3.1 以問題為中心的教學(xué)法（PBL）與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比， PBL 教學(xué)模式提倡“提出問題-建立假設(shè)-收集資料-論證假設(shè)-總結(jié)”的五段教學(xué)[3]。在整個(gè)教學(xué)過程中，以學(xué)生根據(jù)臨床實(shí)際病例提出問題為中心，這有助于利于培養(yǎng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，從而可進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生理論知識向臨床實(shí)踐能力的轉(zhuǎn)換。以“食管惡性腫瘤”為例，查房時(shí)根據(jù)實(shí)際病例的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，來講解上段、中段、下段食管惡性腫瘤的手術(shù)方案及治療方案的區(qū)別，結(jié)合食管在頸、胸、腹周圍解剖結(jié)構(gòu)說明術(shù)中應(yīng)注意的事項(xiàng)及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。

3.2 以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（CBL）

在CBL教學(xué)方法中，我們要以病例為核心、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)。。在CBL 教學(xué)中，為了使討論得氛圍更加活躍，進(jìn)一步提高了學(xué)習(xí)效率，一般會讓規(guī)培生直接選取一個(gè)真實(shí)、典型的臨床病例。其過程主要包括3個(gè)內(nèi)容[4]：（1）預(yù)習(xí)：帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱的要求，選取典型病例，制作成教學(xué)PPT，并隱去一些治療過程中的關(guān)鍵步驟，將疾病的診斷、鑒別診斷及術(shù)前準(zhǔn)備作為重點(diǎn)，并將此病例交給學(xué)生預(yù)習(xí)，要求按實(shí)際病例進(jìn)行準(zhǔn)備。（2）分小組討論：帶教教師根據(jù)事先準(zhǔn)備好的PPT及隱去的部分信息，一步一步的指引規(guī)培生對病例進(jìn)行從簡單到復(fù)雜的思考，展示規(guī)培生對病例的診療思路，緊接著規(guī)培生結(jié)合自己對病例的理解提出問題并相互討論，帶教教師對討論結(jié)果進(jìn)行整理。（3）歸納總結(jié)：最后由帶教教師根據(jù)這一典型病例，對臨床中類似病例進(jìn)行歸納，對學(xué)生中比較容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤問題進(jìn)行糾正，并結(jié)合手術(shù)視頻簡要講解手術(shù)相關(guān)問題并答疑。

3.3 研討會教學(xué)法（Seminar）

和CBL 相比，Seminar 是指就一大類的病例如肺癌進(jìn)行更深層次的分析、歸納和討論，首先規(guī)培生在各小組進(jìn)行內(nèi)部討論，每個(gè)成員分別說明自己的觀點(diǎn)，分析、比較后總結(jié)出各自小組的階段性結(jié)論。之后，由小組成員代表逐一發(fā)表各自的小組結(jié)果，其他學(xué)生提出問題并參加討論。帶教老師根據(jù)各個(gè)成員的綜合表現(xiàn)予以評分。在整個(gè) Seminar 的環(huán)節(jié)中，帶教老師要根據(jù)課堂的氛圍負(fù)責(zé)調(diào)控節(jié)奏，鼓勵(lì)發(fā)言，把控全局[5]。老師根據(jù)學(xué)生對討論專題的掌握情況，對疑難點(diǎn)、關(guān)鍵點(diǎn)深入的進(jìn)行剖析、講解，并結(jié)合臨床的實(shí)際情況進(jìn)行補(bǔ)充。在整個(gè)教學(xué)過程結(jié)束后，帶教教師針對各個(gè)小組的的準(zhǔn)備工作、課堂發(fā)揮、臨床思維進(jìn)行點(diǎn)評，并對遺留問題給予解答。

4 考核體系的建立

在目前的住院規(guī)范化培訓(xùn)中，著重強(qiáng)調(diào)對培訓(xùn)生的各項(xiàng)考核，這種傳統(tǒng)的考核模式無可厚非，但其更依賴的是高素質(zhì)的管理和教學(xué)團(tuán)隊(duì)，可能會存在帶教不積極、重使用、輕培養(yǎng)的現(xiàn)象[6]。我們希望建立一種規(guī)培醫(yī)師和帶教老師考核相結(jié)合是考核體系，同時(shí)考核住院醫(yī)師和帶教老師，一方面能有效地提高住培和帶教的積極性，一方面規(guī)培醫(yī)師的考核和帶教老師的考核相互印證，讓規(guī)培工作開展的更加全面，規(guī)培內(nèi)容更加細(xì)致，對帶教老師進(jìn)行一定的監(jiān)督，促使帶教老師能真正的在理論、臨床上對培訓(xùn)生進(jìn)行指導(dǎo)，盡量避免只是讓培訓(xùn)生做一些簡單重復(fù)的工作，把培訓(xùn)生當(dāng)做免費(fèi)的勞動(dòng)力來用。

結(jié)合胸心外科的具體情況，經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐，我們制訂了一套考核評估方案，住院醫(yī)師的績效獎(jiǎng)金及帶教老師帶教補(bǔ)貼由人力資源部、財(cái)務(wù)部會同規(guī)培辦統(tǒng)一管理[7]?？己私Y(jié)果與績效獎(jiǎng)金發(fā)放對應(yīng)如下：規(guī)培醫(yī)師90以上考核優(yōu)秀發(fā)放100%獎(jiǎng)金；80以上考核良好發(fā)放90%獎(jiǎng)金；60分及以上考核合格，發(fā)放70%獎(jiǎng)金；60分以下考核不合格發(fā)放50%獎(jiǎng)金，帶教老師90以上考核優(yōu)秀發(fā)放100%帶教補(bǔ)貼；80以上考核良好發(fā)放80%帶教補(bǔ)貼；60分及以上考核合格，發(fā)放60%帶教補(bǔ)貼；60分以下考核不合格不發(fā)放帶教補(bǔ)貼，結(jié)果院內(nèi)通報(bào)。對于考核不合格的規(guī)培醫(yī)師，上報(bào)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，規(guī)培時(shí)間順延，延長時(shí) 間不超過1年，期間僅發(fā)放基本工資。對于考核不合格帶教老師，終止其帶教工作，由科室推薦其他醫(yī)師擔(dān)任。

【參考文獻(xiàn)】

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