信息化促進醫(yī)療績效考核精細化

——范 靖 黃 鸝 陳 倩 周 炯 孫學勤 秦明偉

醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院的生命線，通過績效激勵，可以引導臨床科室的工作方向[1]。隨著信息產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，信息技術(shù)被廣泛應用于醫(yī)院管理領(lǐng)域[2]，極大降低了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管成本[3]。

2010年起，北京協(xié)和醫(yī)院提出了“患者要求什么，績效就考核什么”的管理理念，以醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)保管理、院感管理、滿意度調(diào)查為框架，制定了醫(yī)療績效考核方案[4]。經(jīng)過幾年的發(fā)展，考核項目(以手術(shù)科室為例)已從19 項增加到37項。為提高工作效率和準確性，該院自2015年起，應用信息化技術(shù)實現(xiàn)了醫(yī)療績效考核精細化管理。

1 主要做法

醫(yī)療績效考核工作涉及部門較多，除醫(yī)務處內(nèi)部質(zhì)控辦公室、醫(yī)療安全辦公室、院感管理辦公室、醫(yī)保辦公室外，病案科、藥劑科、檢驗科、統(tǒng)計室、輸血科、信息處等均為數(shù)據(jù)提供者。因此，如何將完整的醫(yī)療績效考核工作流程引入信息系統(tǒng)，避免數(shù)據(jù)沖突，同時兼顧多部門協(xié)同是一大難題。

1.1 制定績效量化考核方案

為梳理工作流程，該院醫(yī)務處與信息處、信息公司建立了每周1次的定期溝通機制，通過流程梳理、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移、計算方法重現(xiàn)等方式，將系統(tǒng)工作轉(zhuǎn)化為信息需求。參照傳統(tǒng)考核方案，最終確定以“平衡計分卡”考核方法作為載體進行開發(fā)[3]。即將醫(yī)療終末指標、過程管理制度、患者滿意度等指標賦權(quán)結(jié)合，各類指標包含了終末結(jié)果預測與制度執(zhí)行要求，以及患者滿意度參考標準。對所有考核項目結(jié)果進行量化與賦權(quán)，并累加得出最終考核分數(shù)。考核結(jié)果反饋后，要求科室提出建議和自身整改方案，形成管理閉環(huán)。

考核內(nèi)容分為醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)保管理、院感管理、滿意度調(diào)查等6個項目，每個項目得分設上限。其中，醫(yī)療質(zhì)量按工作類別再分解為病案管理、手術(shù)/操作安全、醫(yī)療核心制度以及質(zhì)控專項管理等4項，通過扣分法得出醫(yī)療質(zhì)量項目得分。

1.2 信息化流程重組思路

隨著醫(yī)院信息化水平提高，HIS、LIS、PACS和HRP系統(tǒng)數(shù)據(jù)集中匯入數(shù)據(jù)倉庫，分類存儲，醫(yī)療績效考核項目數(shù)據(jù)可以直接從數(shù)據(jù)倉庫采集[5]。依靠信息化工具的自動化、及時性和全流程覆蓋等優(yōu)勢，以往需要人工抽查和采集的數(shù)據(jù)可以直接通過信息系統(tǒng)自動抽取獲得。如運行病案管理、手術(shù)安全核對、危急值管理、住院超過30/60天管理、非計劃再次手術(shù)等項目，每季度可直接提取統(tǒng)計結(jié)果，實現(xiàn)了對全病案的考核；檢查指標也從以往的“率”轉(zhuǎn)換為“量”。同時，現(xiàn)場檢查部分由“隨機抽查”變?yōu)椤皢栴}發(fā)現(xiàn)再核實”的工作流程，進一步節(jié)約工作時間，提高檢查精度。

1.3 重設績效考核信息化流程

由于醫(yī)療績效考核工作跨度長，按任務分配、現(xiàn)場檢查、統(tǒng)計反饋“三分步”法，重設績效考核信息化流程(圖1)。首先，在電腦終端設定季度績效考核總?cè)蝿眨⒎峙淙藛T：一部分檢查人員持移動終端到病房開展檢查，錄入數(shù)據(jù)；另一部分檢查人員通過電腦終端錄入統(tǒng)計類指標結(jié)果。數(shù)據(jù)全部匯集后，在電腦終端自動計算、審核及自動制表，最終向臨床、醫(yī)技科室負責人反饋，進入后期申訴溝通階段。 為確保檢查結(jié)果的精準，現(xiàn)場檢查過程中發(fā)現(xiàn)的手工記錄(如簽名/章、完成時效性等)經(jīng)拍照錄入系統(tǒng)，并與相關(guān)病例關(guān)聯(lián)，保留原始資料供參考，確保所有扣分項目明細均可查詢、可追溯。

圖1 醫(yī)療績效考核信息化工作流程

2 應用效果

該院績效考核信息系統(tǒng)2015年開始研發(fā)，2016年下半年開始投入試用，2016年底正式上線運行。

2.1 實現(xiàn)績效考核高效運轉(zhuǎn)

績效考核系統(tǒng)上線后，現(xiàn)場檢查結(jié)果全部通過移動終端完成，大大節(jié)約了工作量與工作時間。傳統(tǒng)方法手工錄入檢查表，現(xiàn)場抽取病案運行內(nèi)容，而信息化工具能夠根據(jù)病案檢查要求自動篩選手術(shù)/操作后、輸血后、會診后病例，并打開結(jié)果錄入表格。檢查結(jié)果錄入后，直接匯入績效考核數(shù)據(jù)庫，省去紙質(zhì)檢查表二次錄入工作，降低了手工錄入出錯發(fā)生率。

使用移動終端后，現(xiàn)場檢查時間大幅縮短，平均每病房檢查時間從以往的15分鐘減少至8分鐘～10分鐘。因此，檢查人員提高了檢查總量，抽查病案數(shù)翻倍，實現(xiàn)了績效考核高效運轉(zhuǎn)，同時檢查結(jié)果樣本量增大，也進一步提高了檢查信度[6]。

2.2 實現(xiàn)精細化管理

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)覆蓋面增大，HIS、LIS、PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)全面引入數(shù)據(jù)倉庫，檢查方法由以往的“現(xiàn)場抽查-紙質(zhì)記錄”，直接更新為“全部檢查-自動統(tǒng)計”，部分檢查項目實現(xiàn)檢查病例全覆蓋。

以醫(yī)技科室預約出報告時間為例，傳統(tǒng)檢查需要從系統(tǒng)調(diào)出一段預約時間與出報告時間，由于系統(tǒng)存在孤島，獲得數(shù)據(jù)難度增大，因此只能通過抽查方式獲取約1%的病案數(shù)據(jù)。結(jié)果雖有一定參考性，但由于季度時間跨度大，及節(jié)假日、公休日影響，仍存在較大誤差。PACS系統(tǒng)統(tǒng)一接管后，可直接獲取全部檢查病例的所有時間節(jié)點[7]，并在結(jié)果統(tǒng)計時自動避免節(jié)假日等偏倚。結(jié)果準確的同時，還可提供病例詳細情況，使考核更精準。

以運行病案檢查為例，傳統(tǒng)方法為現(xiàn)場檢查，覆蓋率約5%。實現(xiàn)信息化管理后，系統(tǒng)可直接篩取病案書寫時效性、完整性問題，并在HIS系統(tǒng)門戶直接提醒。如果問題確實存在，病案科將進行復核，結(jié)果納入績效考核數(shù)據(jù)庫，這不僅節(jié)約了檢查時間，提高了檢查覆蓋率，同時可關(guān)聯(lián)醫(yī)師信息，使檢查結(jié)果精確到人，實現(xiàn)精細化管理。

3 討論

績效考核的信息化應用尚處于起步階段，建立完整的信息化質(zhì)控體系較為困難。研究表明[8]，醫(yī)院在終末指標方面信息化程度較高，但病歷書寫質(zhì)控、單病種管理等方面信息化程度較低。一些醫(yī)院使用的考核標準偏重定性指標較多[9]，如管理標準是否存在、是否執(zhí)行、是否有記錄，記錄是否準確等方面，雖然應用了信息系統(tǒng)，但仍然存在較大主觀因素問題，尚不能通過數(shù)據(jù)客觀反映醫(yī)療質(zhì)量。

由于不同類型業(yè)務由不同生產(chǎn)廠家開發(fā)，缺乏二次開發(fā)，導致關(guān)聯(lián)能力差，信息與業(yè)務管理在流程及應用方面相互脫節(jié)，形成了信息孤島[10]。多數(shù)醫(yī)院由于部分質(zhì)控項目未納入信息化范疇，導致績效考核信息化拖延完成。

該院績效考核系統(tǒng)根據(jù)信息思維轉(zhuǎn)變工作方法，顯著提高檢查效率，同時增加了檢查樣本量，提高了檢查信度。信息化工具促進檢查精細化的同時，也豐富了檢查病例關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)集，使檢查結(jié)果不僅能夠應用到績效考核，也能供其他考評體系使用。如重返、DRGs、手術(shù)效率等指標，均已與醫(yī)院實時數(shù)據(jù)呈現(xiàn)系統(tǒng)聯(lián)動，參與到醫(yī)療指標的預警體系中，成為醫(yī)療管理信息體系的一部分。

醫(yī)療績效考核是調(diào)整工作重心的杠桿，也是引導醫(yī)院發(fā)展的風向標，隨著信息系統(tǒng)應用逐漸深入，管理指標的產(chǎn)生已從“效率”逐步向“質(zhì)量”轉(zhuǎn)變。該院醫(yī)療績效考核方案，確立了每年1次增減檢查項目，每半年調(diào)整項目標準的動態(tài)管理模式。依據(jù)DRGs系統(tǒng)、醫(yī)療實時監(jiān)控系統(tǒng)的上限，在近年來逐漸引入了一系列新指標。通過貫徹“鼓勵科室收治疑難病例，多科室協(xié)作挑戰(zhàn)學術(shù)頂尖”的質(zhì)控思想，形成“制度管人”的工作氛圍，最終實現(xiàn)“可預防的重大安全事件零發(fā)生，高風險的醫(yī)療操作流程零缺陷，建立高度可信賴的醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)”的質(zhì)量與安全管理目標[11]。

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