廣州市64家城市公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況研究*

——鄧 婕 宋喜國 占春旺

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的主體，隨著公立醫(yī)院改革的不斷深化，深層次的矛盾及問題逐漸凸顯，改革難度越來越大。本研究系統(tǒng)分析了廣州市公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，了解其發(fā)展規(guī)律及存在的問題，對(duì)推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究自廣東省衛(wèi)生計(jì)生財(cái)務(wù)報(bào)表系統(tǒng)中提取2013年-2015年全省城市醫(yī)院的數(shù)據(jù)。以2013年為基準(zhǔn)，考慮到年份間數(shù)據(jù)的可比性，通過對(duì)3年數(shù)據(jù)匹配，最終選取廣州市64所公立醫(yī)院作為研究對(duì)象，其中包括39所綜合醫(yī)院，12所中醫(yī)醫(yī)院，9所專科醫(yī)院，4所婦幼保健院。

1.2 研究方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、對(duì)比研究方法，從醫(yī)院的運(yùn)營規(guī)模、運(yùn)營效益、財(cái)政補(bǔ)助情況、成本控制能力等4個(gè)維度了解廣州市公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)營規(guī)模

根據(jù)表1、表2可知，2013年-2105年廣州市公立醫(yī)院的職工人數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)及固定資產(chǎn)總額均有增長。這表明廣州市公立醫(yī)院規(guī)模正在不斷擴(kuò)大。

2.2 運(yùn)營效益

表1 2013年-2015年廣州市公立醫(yī)院規(guī)模變化情況

表2 2013年-2015年廣州市公立醫(yī)院固定資產(chǎn)總額變化情況

表3 2013年-2015廣州市公立醫(yī)院收入與支出變化情況

表4 2013年-2015年廣州市公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變化情況

2.2.1 經(jīng)濟(jì)效益 由表3的數(shù)據(jù)可知，2013年-2015年廣州市公立醫(yī)院收入與支出總額逐年上升，2013年-2015年收入總額年均增長率為12.65%，支出總額年均增長率為12.16%。可見，廣州市公立醫(yī)院收入增長速度大于支出增長速度，并有結(jié)余；2013年-2015年醫(yī)院收支結(jié)余分別為2.9%、4.51%、4.83%。政府財(cái)政補(bǔ)助收入年均增長率為10.29%，但財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院總收入比例一直都在8.00%以下，高于全省的財(cái)政補(bǔ)助收入占比(4%)?？傮w而言，廣州市公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行趨于平穩(wěn)且呈正向發(fā)展趨勢。從醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)看，2013年-2015年廣州市公立醫(yī)院的住院收入有所增長，其中衛(wèi)生材料收入逐年上漲，住院收入主要是以藥品及衛(wèi)生材料增長為主，雖藥品收入比重逐年下降，但仍占據(jù)較大比重。從整體上看，衛(wèi)生材料與藥品耗材收入占總收入的比例均超過50%，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的診察收入、治療收入、手術(shù)收入及護(hù)理收入占比不超過總收入的25%(見表4、表5)。

2.2.2 社會(huì)效益 公立醫(yī)院的社會(huì)效益主要體現(xiàn)在公立醫(yī)院的公益性，即公立醫(yī)院向社會(huì)所提供的各類醫(yī)療產(chǎn)品或醫(yī)療服務(wù)，能為全體社會(huì)成員所享受并從中受益的行為屬性，主要包含在醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、效率、次均費(fèi)用、質(zhì)量和患者滿意度等[1]。如表5所示，廣州市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量逐年上升，2015年診療人次和出院人次數(shù)較2013年分別增長了10.2%和13.87%。

2.3 運(yùn)行效率

每職工平均門急診人次及平均業(yè)務(wù)收入能反映醫(yī)院職工的工作效率及產(chǎn)出。2013年-2105年廣州市每職工平均門急診人次逐年增加，員工創(chuàng)收能力增強(qiáng)。病床使用率大致都在84%,但出院患者平均住院日為8.8天，高于歐美國家平均住院天數(shù)(4-6天)，見表6。

2.4 成本控制能力

成本控制情況是體現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理能力的重要指標(biāo)之一。廣州市公立醫(yī)院人員支出比例逐漸上升，人力成本加重。百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料雖然稍有下降，但每年均在20元以上。雖然醫(yī)院的管理費(fèi)用率逐漸下降，但是2015年醫(yī)院的管理費(fèi)用較2013年增長了11.78%，且行政后勤人員支出比例超過60%，并逐年上漲。這在一定程度上表明廣州市公立醫(yī)院總成本過高，缺乏成本控制意識(shí)，并仍需加強(qiáng)內(nèi)部流程優(yōu)化，見表7。

表5 2013年-2015年廣州市公立醫(yī)院社會(huì)效益變化情況

表6 2013年-2015年廣州市公立醫(yī)院運(yùn)行效率變化情況

表7 2013年-2015年廣州市公立醫(yī)院成本控制變化情況

3 討論

3.1 規(guī)模不斷擴(kuò)張，負(fù)債逐漸增長

研究發(fā)現(xiàn)，廣州市公立醫(yī)院通過用地?cái)U(kuò)張及引進(jìn)新型醫(yī)療設(shè)備來吸引更多的病源，以達(dá)到規(guī)模效益。規(guī)模擴(kuò)張導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率維持在較高水平，從2013年的35.96%到2015年的38.08%，年增長率為2.9%。但過高的資產(chǎn)負(fù)債率給醫(yī)院帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利行為更加嚴(yán)重[2]，增加患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)不利于分級(jí)診療的推進(jìn)。

3.2 藥品及耗材占比過高，收入結(jié)構(gòu)亟需調(diào)整

2015年廣州市公立醫(yī)院藥品收入及衛(wèi)生材料收入分別占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的38%和8%，收入主要來源于藥品與耗材加成收入。2015年國務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中指出，2017年全國城市公立醫(yī)院取消藥品加成，且藥占比總體下降到30%。目前廣東省珠海市已在試點(diǎn)取消藥品及耗材加成。醫(yī)院主要收入來源被切斷，若基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格得不到合理調(diào)整，將使醫(yī)院經(jīng)營產(chǎn)生巨大危機(jī)。

3.3 醫(yī)療費(fèi)用過高，社會(huì)效益衰減

在完全競爭市場當(dāng)中，市場競爭的主體是平等的，購買者可以通過多方途徑獲取所需信息，尋求符合自身需求的價(jià)格。研究發(fā)現(xiàn)，藥品費(fèi)用增加導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)大幅度上漲，醫(yī)院開展新技術(shù)進(jìn)行疾病治療催生昂貴醫(yī)療費(fèi)用，而醫(yī)院控費(fèi)動(dòng)力不足及醫(yī)生對(duì)顯性收入的不滿是醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要原因。從醫(yī)院的社會(huì)效益上看，費(fèi)用上漲導(dǎo)致的“患者剩余”的下降嚴(yán)重?fù)p害患者利益的同時(shí)也弱化了公立醫(yī)院的公益性。

3.4 管理費(fèi)用過高 ，成本約束能力不強(qiáng)

我國公立醫(yī)院作為獨(dú)立法人自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧，醫(yī)院之間缺乏資源互補(bǔ)，醫(yī)院崗位設(shè)置重疊，機(jī)構(gòu)臃腫，增加了人力成本，且醫(yī)院內(nèi)部管理以“粗放式”的經(jīng)驗(yàn)管理為主[3]，缺乏成本約束機(jī)制。目前，公立醫(yī)院的管理費(fèi)用是按項(xiàng)目內(nèi)容歸集的，沒有將費(fèi)用分解落實(shí)到責(zé)任科室，管理費(fèi)用控制措施很難落實(shí)[4]。

4 建議

4.1 管控醫(yī)院規(guī)模，優(yōu)化城市醫(yī)院功能定位

一是以國家對(duì)醫(yī)療資源分配的宏觀政策為導(dǎo)向，明確廣州市衛(wèi)生區(qū)域化宏觀布局及醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，立足區(qū)域醫(yī)療需求，合理確定醫(yī)院的資產(chǎn)及負(fù)責(zé)規(guī)模，避免盲目擴(kuò)張導(dǎo)致的醫(yī)院規(guī)模不經(jīng)濟(jì)。二是貫徹國家分級(jí)診療制度，強(qiáng)化市醫(yī)院提供急危重癥及疑難雜癥的診療服務(wù)，建立不同層級(jí)醫(yī)院間的分工合作機(jī)制，促進(jìn)資源整合。三是建立醫(yī)保資源公平分配制度，扭轉(zhuǎn)目前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置倒掛現(xiàn)象，合理規(guī)劃城市公立醫(yī)院對(duì)應(yīng)的患者群，從宏觀上引導(dǎo)患者合理流動(dòng)，促使衛(wèi)生資源發(fā)揮最大效能。

4.2 合理用藥，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立合理用藥監(jiān)測及考評(píng)機(jī)制，與科室績效考核掛鉤，并對(duì)存在不合理用藥行為的臨床醫(yī)生予以警示，作為職稱晉升評(píng)核內(nèi)容之一，規(guī)范醫(yī)療行為。落實(shí)基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，率先調(diào)高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的診療項(xiàng)目、護(hù)理項(xiàng)目、中醫(yī)類項(xiàng)目及四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目的價(jià)格。引入RBRVS和DRGs評(píng)價(jià)工具，體現(xiàn)以疑難復(fù)雜手術(shù)為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)醫(yī)生開展復(fù)雜手術(shù)，提高醫(yī)務(wù)性的收入比例，減少藥品及耗材的收入份額，提高收入含金量，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

4.3 控制醫(yī)療費(fèi)用，提高社會(huì)效益

醫(yī)療費(fèi)用總量的控制應(yīng)當(dāng)與國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)，且順應(yīng)醫(yī)療發(fā)展的規(guī)律。首先各地應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身實(shí)際情況合理確定醫(yī)療費(fèi)用增長區(qū)間，設(shè)置控費(fèi)機(jī)制，醫(yī)院的費(fèi)用控制考核結(jié)果與政府財(cái)政撥款掛鉤。其次，建立患者就醫(yī)支持系統(tǒng)。推行復(fù)合支付方式改革，并與商業(yè)醫(yī)保結(jié)合。患者在就醫(yī)的時(shí)候就擁有更多的自主權(quán)，為醫(yī)療費(fèi)用可控制奠定基礎(chǔ)。最后，推行以醫(yī)療質(zhì)量為導(dǎo)向的績效薪酬模式。鼓勵(lì)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提高患者預(yù)后為目標(biāo)，根據(jù)現(xiàn)有的社會(huì)平均工資水平及醫(yī)生的社會(huì)價(jià)值來設(shè)立年薪制，并把控費(fèi)指標(biāo)納入考核結(jié)果，提高醫(yī)生控費(fèi)積極性。

4.4 加快管理層去行政化改革，提高管理效益

加快醫(yī)院去行政化改革。新晉員工去除編制，簽訂聘用合同的管理人員，建立管理層年薪制度及考核機(jī)制，形成市場化的人事薪酬制度。建立成本考核制度， 將結(jié)果與科室利益獎(jiǎng)懲相掛鉤，考核到人，并呈現(xiàn)至當(dāng)月的獎(jiǎng)金當(dāng)中。從機(jī)制、核算入手，建立強(qiáng)有力的監(jiān)督約束機(jī)制，對(duì)管理費(fèi)用進(jìn)行綜合控制。

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[3] 楊 磊，郝自立，葛長青，等. 精細(xì)化管理在醫(yī)院管理中的實(shí)踐[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,17(6):114-116.

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