提高神經(jīng)外科計劃手術(shù)完成率

—— 李 娟 姜 雪 李瑞剛 王 苗 趙天智 郭 青 程莎莎 潘 卓

1 主題選定

全體圈員采用L型矩陣為上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個維度打分，得出權(quán)重分別為23%、28%、19%、30%。對4個備選主題運用5-3-1打分法與權(quán)重法進行綜合評價，最終選定“提高神經(jīng)外科計劃手術(shù)完成率”為本期活動主題。

名詞定義：計劃手術(shù)完成率是指在一段時間內(nèi)(即本次活動規(guī)定的8:00-22:00)實際完成的手術(shù)例數(shù)與計劃安排的手術(shù)例數(shù)的比值。

衡量指標：計劃手術(shù)完成率=實際完成手術(shù)例數(shù)÷計劃手術(shù)例數(shù)×100%。

選題背景：縮短平均住院日是當前醫(yī)療機構(gòu)面臨的難點。唐都醫(yī)院神經(jīng)外科2015年12月1日-2016年5月31日實際平均住院日為9.93天。經(jīng)調(diào)查，主要為術(shù)前待床日影響了平均住院日，其中計劃手術(shù)未完成為主要因素。如何加快手術(shù)周轉(zhuǎn)，提高計劃手術(shù)完成率是當務之急。多數(shù)醫(yī)院從流程優(yōu)化方面改進手術(shù)周轉(zhuǎn)，稍顯單一，綜合性考慮欠缺[1-3]。有文獻[4-6]報道稱，影響手術(shù)周轉(zhuǎn)因素很多，其中護士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生間未協(xié)調(diào)配合是難題，需要綜合考慮。因此，手術(shù)醫(yī)生、護士、麻醉醫(yī)生三方協(xié)作、密切配合是解決之本。

圖2 手術(shù)醫(yī)生耗時原因分析

圖3 手術(shù)用物準備耗時原因分析

圖4 ?？萍夹g(shù)操作耗時原因分析

2 活動計劃擬定(略)

3 現(xiàn)況把握

3.1 改善前相關(guān)流程分析(圖1)

圖1 改善前流程

3.2 現(xiàn)狀數(shù)據(jù)收集

2016年6月15日-7月29日神經(jīng)外科手術(shù)室有596例計劃手術(shù)，完成499例，計劃手術(shù)完成率為83.72%。

利用查檢表進一步分析97例未完成手術(shù)的原因，其中手術(shù)醫(yī)生耗時、手術(shù)用物準備耗時、?？萍夹g(shù)操作耗時累計百分比為81.44%，依據(jù)80/20原則，為本期活動改善重點。

4 目標設定

通過5-3-1評價法對圈能力進行評價，計算得出圈能力為84%。目標值=現(xiàn)況值+[(1-現(xiàn)況值)×改善重點×圈能力)[7]=83.72%+(16.28%×81.44%×84%)≈95%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3、圖4)

5.2 要因圈選

要因確定采用團隊共識法，由全體圈員按5-3-1評分法進行評分，每項很好5分、好3分、一般1分，總分50分，根據(jù)80/20原則，40分以上為要因。

選定手術(shù)醫(yī)生耗時要因有：手術(shù)醫(yī)生未及時到位，獎懲制度落實不到位，手術(shù)調(diào)停換頻繁。

選定手術(shù)用物準備耗時要因有：麻醉用物準備不足，平開手術(shù)未協(xié)調(diào)，護士缺乏相應培訓。

選定?？萍夹g(shù)操作耗時要因有：思維理念更新不及時，儀器設備使用不當。

5.3 真因驗證

遵循“三現(xiàn)”原則，依據(jù)查檢表，對2016年8月2日-24日56例未完成計劃手術(shù)進行查檢。手術(shù)醫(yī)生未及時到位(25.00%)，護士缺乏相應培訓(23.21%)，麻醉用物準備不足(17.86%)，思維理念更新不及時(14.29%)4項累計百分比達80.36%，為真因。

表1 對策擬定

6 對策擬定(表1)

7 對策實施與檢討

對策一：健全制度，優(yōu)化流程

改善前：手術(shù)醫(yī)生不能及時入室。

對策實施：(1)嚴格執(zhí)行手術(shù)運行管理制度，規(guī)范病歷質(zhì)量管理制度，落實手術(shù)部位標識管理制度，嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。實施關(guān)鍵時間點考核辦法，建立相對時間和絕對時間約束機制。如，手術(shù)醫(yī)生入室時間為絕對時間，護士建立靜脈通路時間、麻醉醫(yī)生置管時間為相對時間。(2)為首臺手術(shù)醫(yī)生提供早餐，7:00-7:50醫(yī)生可在手術(shù)室用餐，8:00準時入室，提高首臺手術(shù)醫(yī)生到位率。

效果確認：手術(shù)醫(yī)生入室時間由8：30提前至8：00，首臺手術(shù)切皮時間由9：10提前至8：40，首臺手術(shù)切皮時間準時率從45.3%提高到86.5%，計劃手術(shù)完成率提高到89.14%。

對策二：落實術(shù)前訪視

改善前：麻醉醫(yī)生準備麻醉用物和用藥時間長。

對策實施：(1)術(shù)前訪視精準化。規(guī)定工作日16:00—17:00為訪視時間，此時間段手術(shù)患者避免外出，保證訪視效果。麻醉醫(yī)生要求仔細查看病例，積極與主管醫(yī)生溝通，做好術(shù)前評估。手術(shù)醫(yī)生要求完善術(shù)前檢查及病例準備，及時反饋患者特殊病情。(2)溝通形式多樣化。改變以往單一的電話溝通方式，建立微信溝通平臺，由主管醫(yī)生將特殊手術(shù)信息發(fā)送至平臺，并及時與麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士討論，達成共識。(3)硬件設施先進化。借助先進的儀器設備并培訓正確的使用方法，提高麻醉穿刺成功率。

效果確認：麻醉用物準備完善率提高了一倍，計劃手術(shù)完成率提高到91.01%。

對策三：提升護士專業(yè)水平

改善前：手術(shù)室護士對手術(shù)步驟、手術(shù)所需用物和手術(shù)醫(yī)生習慣不熟悉，導致配合環(huán)節(jié)延時。

對策實施:(1)分組管理及培訓。手術(shù)室護士實行亞專業(yè)分組，將所有人員分為脊柱內(nèi)鏡組、小兒功能組、腫瘤血管組3個小組，組長競聘上崗，并制定相應手術(shù)配合流程，對各?？铺攸c進行培訓及考核。由各組組員討論并設計個性化術(shù)前訪視模塊，研發(fā)制作IPAD訪視軟件，積極投入臨床使用。(2)完善文件管理。建立手術(shù)用物準備卡和醫(yī)生喜好卡并隨時更新，縮短術(shù)前用物準備時間，提高手術(shù)配合精準率。(3)加強“三新”培訓。對新入科人員、新進儀器設備、新開展業(yè)務定期培訓和考核，并組織技能競賽。

表2 活動檢討與改進

效果確認：人均月手術(shù)量增加，但護理人員人均手術(shù)時間縮短50分鐘，人均日工作時間縮短至8.5小時，計劃手術(shù)完成率提高到93.15%。

對策四：強化內(nèi)涵建設

改善前：應用傳統(tǒng)工作流程。

對策實施：(1)麻醉醫(yī)生采取以問題為導向的培訓模式，并進行考核，培養(yǎng)勇于發(fā)現(xiàn)問題、積極解決問題的思維模式。(2)手術(shù)室護士引入以成果為本的培訓理念，請醫(yī)生講解解剖知識和手術(shù)步驟，注重能力提升。(3)率先開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體瘤切除日間手術(shù)，并將加速康復理念運用到工作中。手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)生共同參與術(shù)前討論，并制定個性化手術(shù)方案。(4)外送手術(shù)醫(yī)生進行國際交流或請國外專家進行手術(shù)演示，積極學習先進理念。

效果確認：患者平均住院日由9.93天縮短到9.12天，計劃手術(shù)完成率提高到96.02%。

8 效果確認

2016年12月21日-2017年2月20日神經(jīng)外科手術(shù)室有527例計劃手術(shù)，完成506例，計劃手術(shù)完成率為96.02%，目標達成率為109%，進步率為14.69%。

優(yōu)化后流程見圖5。

活動后，圈員在解決問題能力、責任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、和諧度、QCC手法運用、專業(yè)素養(yǎng)、責任榮譽感等方面也均有所提升。

9 標準化

圖5 優(yōu)化后流程

形成了3份標準化作業(yè)書：(1)神經(jīng)外科手術(shù)室計劃手術(shù)周轉(zhuǎn)流程；(2)神經(jīng)外科手術(shù)配合質(zhì)量標準；(3)神經(jīng)外科手術(shù)室護理配合標準。完善了5份工作制度：(1)神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)前訪視流程；(2)手術(shù)患者入手術(shù)室標準；(3)手術(shù)室洗手護士崗位職責；(4)手術(shù)預約、安排與變更流程；(5)手術(shù)室?？平M長崗位職責。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

下一期活動主題：提高手術(shù)配合滿意度。

[1] 冼曉琪，劉梅芳，劉小玲.品管圈在手術(shù)室縮短接臺手術(shù)間隔時間中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32(14)：2268-2269.

[2] 郭 莉.手術(shù)室加快手術(shù)臺周轉(zhuǎn)率的管理方法[J].中國護理管理，2012，12(9)：85-87.

[3] 范里莉，王 炬，韓 旭，等.優(yōu)化接臺手術(shù)流程管理提高麻醉科工作效率[J].護理實踐與研究，2010，7(20)：142-143.

[4] Jeffrey S，Bender, M.D.Improving operating room efficiency via aninterprofessional approach[J].The American Journal of Surgery，2015，209：447-450.

[5] Birgithe E Sandbaek.Impact of changed management policies on operating room efficiency Sandbaek[J].BMC Health Services Research，2014，14：224.

[6] Cima RR，Brown MJ，Hebl JR，et al.Use of Lean and Six Sigma methodology to improve operating room efficiency in a high-volume tertiary-care academic medical center[J].J Am Coll Surg，2014，213(1)：83-92.

[7] 劉庭芳，劉 勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.