提早開(kāi)胸患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間

——焦健方 樊曉娥 鄭雪梅 高 山 殷江敏

1 主題選定

以權(quán)重法對(duì)主題評(píng)價(jià)的5個(gè)方面進(jìn)行打分，得到權(quán)重分別為：上級(jí)重視度19.37%，可行性20.00%，重要性23.13%，迫切性18.13%，圈能力19.37%。

以評(píng)價(jià)法+權(quán)重法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，得分最高的“提早開(kāi)胸患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間”被選定為本期活動(dòng)主題。

為使主題得到更好改善，利用圈能力評(píng)估表，從工作年資、學(xué)歷、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗(yàn)值4方面計(jì)算得出圈能力為78.00%。

名詞定義：關(guān)于術(shù)后早期下床活動(dòng)目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。Powers JH[1]將其定義為：一般普通外科手術(shù)術(shù)后第一天從床上坐起、站立、行走和椅子入座至少2h。Ramifrez JM等[2]在胃腸普外科快速康復(fù)指南中將術(shù)后下床活動(dòng)定義為：手術(shù)后第一天離床活動(dòng)，并且至少入座休息6h。在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中，要求患者一般在術(shù)后第2日，根據(jù)病情可練習(xí)床邊站立。本期活動(dòng)將下床活動(dòng)定義為：術(shù)后36h內(nèi)患者在生命體征平穩(wěn)(心率波動(dòng)在60次/分～100次/分，竇性律齊，血壓波動(dòng)在90 mmHg ～140 mmHg /60 mmHg ～90mmHg,血氧飽和度波動(dòng)在90%以上)的情況下能夠下床行走至少3m或床邊站立至少5min或椅子入座休息至少10min。

衡量指標(biāo)：下床活動(dòng)時(shí)間。

選題背景：20世紀(jì)70年代，美國(guó)為促進(jìn)患者快速康復(fù)，提出了干預(yù)措施。1997年，丹麥醫(yī)生KEHLET正式提出快速康復(fù)理念。但迄今為止，ERAS(Enhanced Recorery After Surgery)學(xué)會(huì)僅發(fā)布了關(guān)于婦產(chǎn)、結(jié)腸、胰十二指腸、直腸膀胱、胃切除等5個(gè)相關(guān)指南[3-7]，在胸外科方面尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，術(shù)后早期下床活動(dòng)可以有效減少胸外科開(kāi)胸手術(shù)患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率，降低下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊甙踩玔8]。

圖2 患者疼痛原因分析

圖3 患者不愿下床活動(dòng)原因分析

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 現(xiàn)況把握

3.1 改善前相關(guān)流程分析(圖1)

圖1 改善前相關(guān)流程

3.2 數(shù)據(jù)收集與結(jié)果分析

2016年 3 月 14日-3月27日，圈員利用查檢表在胸外1科共計(jì)查檢開(kāi)胸手術(shù)患者下床活動(dòng)延遲72人次，術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間為3.16天。

其中，疼痛32人次，不愿下床活動(dòng)23人次，累計(jì)百分比為76.39%，依據(jù)80/20原則，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值設(shè)定：開(kāi)胸患者術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間為1.28天。

設(shè)定理由：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)= 3.16 -( 3.16 ×76.39%×78%)≈1.28。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

5.2 要因選定

全體圈員對(duì)所有末端因素以票選分?jǐn)?shù)5分最高、3分普通、1分最低進(jìn)行投票打分，根據(jù)80/20原則，圈選要因如下：

疼痛要因?yàn)樘弁垂芾砝砟铌惻f，止痛措施不規(guī)范，患方知識(shí)缺乏，止痛泵使用時(shí)間有限，疼痛評(píng)估制度不健全，疼痛評(píng)估流程不規(guī)范，攜帶管道多，疼痛評(píng)估不規(guī)范。

患者不愿下床活動(dòng)要因?yàn)槿狈π坦ぞ?，康?fù)理念陳舊，患者傷口疼痛，患者知識(shí)缺乏，家屬知識(shí)缺乏，宣教資料陳舊，下床活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，下床活動(dòng)流程不規(guī)范，攜帶管道多。

5.3 真因驗(yàn)證

全體圈員利用查檢表再次進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與分析，根據(jù)80/20原則，確定7條真因：(1)疼痛管理制度不健全；(2)疼痛評(píng)估制度及流程不規(guī)范；(3)知識(shí)缺乏；(4)止痛措施不規(guī)范；(5)傷口疼痛；(6)無(wú)下床活動(dòng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及流程；(7)缺乏宣教工具。

6 對(duì)策擬定

表1 對(duì)策擬定

全體圈員針對(duì)真因擬定對(duì)策，以5分最高、3分普通、1分最低進(jìn)行投票打分，根據(jù)80/20原則，圈選出9條對(duì)策，合并相似對(duì)策，最終整合為5條對(duì)策。見(jiàn)表1。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：讓患者掌握疼痛評(píng)分法

改善前：患者對(duì)術(shù)后疼痛不了解，不會(huì)自我評(píng)估；醫(yī)護(hù)人員疼痛評(píng)估不及時(shí)，不能及時(shí)給予相應(yīng)止痛措施。

對(duì)策內(nèi)容：(1)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前疼痛健康教育，促其了解疼痛并正確認(rèn)識(shí)，教會(huì)其運(yùn)用疼痛評(píng)分工具進(jìn)行自我疼痛評(píng)估；(2)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)給予相應(yīng)止痛措施。

效果確認(rèn)：患者能運(yùn)用疼痛評(píng)分表進(jìn)行自我疼痛評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員能根據(jù)疼痛評(píng)分結(jié)果及時(shí)給予相應(yīng)止痛措施，患者疼痛發(fā)生率由83.12%降低到61.21%。

對(duì)策二：制定疼痛評(píng)估制度及流程

改善前：沒(méi)有統(tǒng)一、規(guī)范的疼痛評(píng)估制度及流程，疼痛評(píng)估不及時(shí)、不全面。

對(duì)策內(nèi)容：(1)制定規(guī)范的疼痛評(píng)估流程、評(píng)估程序及評(píng)估內(nèi)容；(2)按規(guī)范正確進(jìn)行疼痛評(píng)估。

效果確認(rèn)：患者疼痛評(píng)估率達(dá)100%。

對(duì)策三：制定疼痛管理制度和規(guī)范措施

改善前：醫(yī)護(hù)人員對(duì)止痛措施僅限于自身理解及用藥習(xí)慣，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的疼痛管理流程。

對(duì)策內(nèi)容：(1)對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行圍手術(shù)期疼痛管理培訓(xùn)；(2)根據(jù)疼痛管理辦法，制定規(guī)范的疼痛管理流程；(3)根據(jù)疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)采取相應(yīng)止痛措施。

效果確認(rèn)：患者術(shù)后疼痛評(píng)分由>6分降低到≤3分，24h內(nèi)疼痛發(fā)生頻率及需要止痛藥物均由>4次降低到≤3次，疼痛發(fā)生率由61.21%降低到13.48%，患者能夠在無(wú)痛狀態(tài)下進(jìn)行功能鍛煉。

對(duì)策四：制定下床活動(dòng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及作業(yè)流程

改善前：無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的術(shù)后患者下床活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)及作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，不能及時(shí)指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。

對(duì)策內(nèi)容：制定術(shù)后患者下床活動(dòng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及作業(yè)流程，按照標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。

效果確認(rèn)：患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間提前1.92天。

對(duì)策五：制作康復(fù)知識(shí)宣教手冊(cè)

改善前：患者及家屬缺乏快速康復(fù)相關(guān)知識(shí)，不理解術(shù)后早期下床活動(dòng)的有效性及必要性。

對(duì)策內(nèi)容：制定規(guī)范的快速康復(fù)知識(shí)宣教資料，對(duì)患者及家屬進(jìn)行多模式、多元化宣教。

效果確認(rèn)：患者及家屬對(duì)快速康復(fù)知識(shí)知曉率由38.1%提升到94.3%，患者術(shù)后早期下床時(shí)間提前1.92天。

表2 活動(dòng)檢討與改進(jìn)

8 效果確認(rèn)

有形成果：2016年8月22日-9月4日，圈員利用查檢表在胸外1科共計(jì)查檢開(kāi)胸手術(shù)患者下床活動(dòng)延遲15人次，術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間為1.24天，目標(biāo)達(dá)成率為102.1%，進(jìn)步率為60.76%。

無(wú)形成果：活動(dòng)后，圈員在品管手法運(yùn)用、解決問(wèn)題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、查閱文獻(xiàn)能力、團(tuán)隊(duì)精神、積極性等方面均有所提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

整理形成4份標(biāo)準(zhǔn)化文件：(1)開(kāi)胸患者快速康復(fù)作業(yè)指導(dǎo)書(shū)；(2)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)流程(圖4)；(3)患者術(shù)后下床活動(dòng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；(4)胸外科患者疼痛評(píng)估流程(圖5)。

圖4 胸外科患者術(shù)后早期下床活動(dòng)流程

圖5 胸外科患者疼痛評(píng)估流程

活動(dòng)結(jié)束后，為驗(yàn)證試運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)化文件是否有效，全體圈員以月為單位對(duì)開(kāi)胸術(shù)后患者繼續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)調(diào)查，開(kāi)胸術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間提前。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見(jiàn)表2。

下一期活動(dòng)主題：降低胸外科肺葉切除患者術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率。

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