深圳市醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系探討*

——羅曉瓊 羅樂(lè)宣 廖澍華 李 創(chuàng) 李 林 李耀培 鄭 靜 陳 瑤

20世紀(jì)80年代以后，我國(guó)逐步建立了較完整的醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系和醫(yī)療規(guī)章制度體系。但這些體系的建立忽視了心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量特性以及基礎(chǔ)質(zhì)量控制和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制等問(wèn)題[1]。同時(shí)，醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系起步較晚，指標(biāo)不全面，分類(lèi)較粗，在科學(xué)性、客觀性和準(zhǔn)確性方面還有待提高[2]。保障醫(yī)療安全和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一。

深圳于2002年建立了“深圳市醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制評(píng)估制度”[3]，這一制度促使深圳醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向質(zhì)量經(jīng)營(yíng)型管理道路。但在具體實(shí)施過(guò)程中，尚存在諸多問(wèn)題。為適應(yīng)深圳經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，進(jìn)一步健全醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，使之逐步向注重內(nèi)涵建設(shè)、精細(xì)化管理的模式轉(zhuǎn)變，亟待完善醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理機(jī)制。

1 現(xiàn)狀分析

自2002年伊始，深圳市衛(wèi)生行政部門(mén)每年組織醫(yī)療專(zhuān)家，對(duì)全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估。評(píng)估情況如下：三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院207個(gè)評(píng)估要素；一級(jí)醫(yī)院170個(gè)評(píng)估要素；診所45個(gè)評(píng)估要素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診部46個(gè)評(píng)估要素。這套評(píng)價(jià)體系作為提升醫(yī)療質(zhì)量的管理工具，對(duì)深圳市醫(yī)療行業(yè)質(zhì)量水平的不斷提高具有重要作用。但隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理的不斷成熟，逐漸凸顯出若干問(wèn)題。

圖1 深圳市新的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架

1.1 指標(biāo)繁多

受到行政要求、醫(yī)院發(fā)展實(shí)際需求、政策因素等影響，評(píng)估指標(biāo)項(xiàng)目較多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需花費(fèi)較多精力進(jìn)行指標(biāo)改進(jìn)，這不利于醫(yī)療質(zhì)量水平的重點(diǎn)突破和有效改進(jìn)。指標(biāo)繁多也使時(shí)間、人力等成本花費(fèi)巨大，評(píng)估效率低下。

1.2 缺乏日常監(jiān)管機(jī)制

盡管每年開(kāi)展質(zhì)量評(píng)估，但是對(duì)于醫(yī)療行為的日常監(jiān)控指標(biāo)仍有欠缺，醫(yī)院管理部門(mén)尚未建立一個(gè)完善的持續(xù)性監(jiān)控指標(biāo)庫(kù)和監(jiān)管機(jī)制。這種評(píng)估模式使醫(yī)療機(jī)構(gòu)慣于將醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)作為任務(wù)，集中在每年評(píng)估開(kāi)展期間內(nèi)進(jìn)行，尚未貫徹到日常行為中。

1.3 偏行政化

醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估體系由衛(wèi)生行政部門(mén)主導(dǎo)，但未明確市區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中的不同職責(zé)。某些方面干涉醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部自控行為，未完全轉(zhuǎn)變衛(wèi)生行政部門(mén)職能，不能充分放權(quán)。

2 構(gòu)建新的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

2.1 方法

收集并分析深圳各醫(yī)院2010年-2016年的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，并系統(tǒng)比較美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部和國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量體系[4-5]、澳大利亞醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)、德國(guó)醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)、臺(tái)灣醫(yī)策會(huì)等醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系的核心指標(biāo)，分析各自特點(diǎn)，作為參考[6]。針對(duì)目前醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估體系存在的問(wèn)題[4-8]，對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)人員、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和醫(yī)院管理專(zhuān)家進(jìn)行咨詢，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行篩選和優(yōu)化。

2.2 評(píng)價(jià)主體

相關(guān)研究表明，大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的評(píng)價(jià)主體是非政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)[9-12]。為建立長(zhǎng)效的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，本研究轉(zhuǎn)變以往衛(wèi)生行政主管部門(mén)在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估中的職能，將其由主導(dǎo)職責(zé)改為承擔(dān)更多監(jiān)測(cè)和管理職責(zé)，同時(shí)強(qiáng)化公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理中的責(zé)任，將大部分反映基礎(chǔ)質(zhì)量和過(guò)程質(zhì)量的指標(biāo)改為由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自控，將需要外部評(píng)估的指標(biāo)委托獨(dú)立第三方進(jìn)行評(píng)估，從而形成以第三方為主要評(píng)價(jià)主體的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)制度。第三方作為評(píng)估主體，有利于提高評(píng)估效率，減少對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量和服務(wù)過(guò)程的考核次數(shù)，加強(qiáng)對(duì)結(jié)果質(zhì)量的關(guān)注，提升評(píng)估工作的規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化水平。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在充分借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)深圳市歷年指標(biāo)進(jìn)行分析、調(diào)整和完善，強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵點(diǎn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制。指標(biāo)體系構(gòu)建主要基于以下原則：(1)遵循持續(xù)改進(jìn)理念。貫徹“PDCA”理念，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全，形成內(nèi)在動(dòng)力。(2)兼顧過(guò)程評(píng)價(jià)和結(jié)果評(píng)價(jià)。結(jié)合深圳實(shí)際，在篩選指標(biāo)過(guò)程中，盡量淡化較固定的制度或較成熟的基礎(chǔ)評(píng)價(jià)指標(biāo)，側(cè)重過(guò)程評(píng)價(jià)和結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)，使指標(biāo)體系更具針對(duì)性和實(shí)用性。(3)注重指標(biāo)靈活選擇。分別設(shè)計(jì)“核心指標(biāo)”和“可選指標(biāo)”。核心指標(biāo)為必須要達(dá)到要求的質(zhì)量指標(biāo)。

本研究構(gòu)建的醫(yī)療質(zhì)量創(chuàng)新評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括4大部分(見(jiàn)圖1)。一是醫(yī)院綜合管理。包括依法執(zhí)業(yè)和社會(huì)評(píng)價(jià)兩個(gè)部分。前者必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)，由衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，并有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)。后者由醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外人員對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)和建議，設(shè)計(jì)社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)，根據(jù)結(jié)果不斷改進(jìn)，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。二是設(shè)立質(zhì)量與安全管理組織。要求醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期研究相關(guān)問(wèn)題，為管理者決策提供支持。三是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和監(jiān)測(cè)管理。醫(yī)療質(zhì)量與安全各環(huán)節(jié)中，需重點(diǎn)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防范，包括患者識(shí)別、危急值處理與報(bào)告、手術(shù)安全核查、手衛(wèi)生、藥品使用與管理、患者意外事件報(bào)告、醫(yī)療安全不良事件處理與報(bào)告等。四是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。在整體評(píng)估指標(biāo)基礎(chǔ)上，通過(guò)專(zhuān)家咨詢建立院前急救和急診、臨床核心制度、臨床路徑、重癥醫(yī)學(xué)、護(hù)理安全、臨床檢驗(yàn)、病理管理、麻醉管理、醫(yī)學(xué)影像管理、藥事管理、院內(nèi)感染控制、輸血管理、科研與教學(xué)、病案管理、中醫(yī)管理、康復(fù)治療管理、信息化等17個(gè)業(yè)務(wù)模塊的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)體系，兼顧可操作性、前沿性、指導(dǎo)性、科學(xué)性與創(chuàng)新性。

2.4 評(píng)價(jià)方式

2.4.1 制定信息化可行方案 根據(jù)指標(biāo)體系，制定相應(yīng)信息化監(jiān)管方案。將指標(biāo)通過(guò)智能化信息系統(tǒng)融入日常質(zhì)量監(jiān)管中，采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主上報(bào)和第三方實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和管理的智能化、客觀化和常態(tài)化，提高評(píng)價(jià)效率和監(jiān)管水平。該信息化解決方案具有自動(dòng)上報(bào)評(píng)價(jià)指標(biāo)和實(shí)時(shí)反饋審核、評(píng)價(jià)結(jié)果等功能。

2.4.2 日常動(dòng)態(tài)監(jiān)管與現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估相結(jié)合 在評(píng)估方式上重視日常動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)管，通過(guò)信息化方案對(duì)醫(yī)療行為實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。同時(shí)將現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估轉(zhuǎn)變?yōu)閱?wèn)題導(dǎo)向的專(zhuān)項(xiàng)檢查，通過(guò)質(zhì)量管控關(guān)口前移來(lái)提高評(píng)價(jià)效能，減輕機(jī)構(gòu)迎檢負(fù)擔(dān)。

2.5 應(yīng)用

2.5.1 數(shù)據(jù)采集 智能化信息系統(tǒng)按照指標(biāo)體系，分別以年、季、月、周、日為時(shí)間段，對(duì)監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，通過(guò)趨勢(shì)分析功能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，出現(xiàn)異常指標(biāo)時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)提醒。同時(shí)，利用相關(guān)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，了解醫(yī)療質(zhì)量狀況，便于醫(yī)院、第三方以及衛(wèi)生行政部門(mén)更好地開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。

2.5.2 形成管理閉環(huán) 形成基于“PDCA循環(huán)”的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系的閉環(huán)管理，及時(shí)收集整理指標(biāo)項(xiàng)目，并將問(wèn)題病例尋出，交由相關(guān)科室和第三方進(jìn)行質(zhì)量檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的細(xì)化和量化，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.5.3 將外部質(zhì)量監(jiān)測(cè)常態(tài)化 獨(dú)立第三方利用系統(tǒng)生成的指標(biāo)，定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量各醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力與水平，各項(xiàng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況可作為醫(yī)院年度績(jī)效考核參考。如患者安全類(lèi)指標(biāo)，通過(guò)各醫(yī)院間的橫向比較及醫(yī)院自身的縱向比較，可找出醫(yī)院管理存在問(wèn)題及薄弱環(huán)節(jié)。對(duì)于住院患者重返類(lèi)指標(biāo)中的兩周內(nèi)再住院率，以往質(zhì)量管理部門(mén)只能憑經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定，無(wú)法按病種進(jìn)行深度分析，現(xiàn)在可系統(tǒng)生成按科室、按病種的住院重返類(lèi)指標(biāo)。

2.5.4 專(zhuān)項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估結(jié)果作為補(bǔ)充 每年可根據(jù)日常評(píng)價(jià)結(jié)果監(jiān)測(cè)的情況，選擇關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)和評(píng)估。由獨(dú)立第三方組織專(zhuān)家對(duì)醫(yī)療質(zhì)量日常監(jiān)測(cè)和評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，如院內(nèi)感染的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，急診搶救流程和綠色通道情況，醫(yī)技部門(mén)的“危急值”報(bào)告流程等。這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)無(wú)法通過(guò)信息化平臺(tái)展現(xiàn)和監(jiān)測(cè)，因此需要現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估結(jié)果作為補(bǔ)充，使醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估結(jié)果更加全面和準(zhǔn)確。

3 小結(jié)

新的評(píng)價(jià)體系在改革和完善原有醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)制度基礎(chǔ)上，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任，強(qiáng)化結(jié)果考核，減少對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量和服務(wù)過(guò)程的考核次數(shù)，采用第三方評(píng)價(jià)方式，充分利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，客觀、科學(xué)、專(zhuān)業(yè)地對(duì)醫(yī)院的綜合實(shí)力、臨床專(zhuān)科實(shí)力等進(jìn)行評(píng)價(jià)。掌握醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)與趨勢(shì)，能幫助衛(wèi)生行政部門(mén)以及醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員全面了解各層級(jí)臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全情況，從而制定明確的改進(jìn)目標(biāo)，進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

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