基于住院病案首頁(yè)的Charlson合并癥與腦卒中患者院內(nèi)死亡的關(guān)系分析*

——王 妮 黃艷群 費(fèi)曉璐 魏 嵐 陳 卉*

住院病案首頁(yè)具有數(shù)據(jù)量大、信息相對(duì)客觀、偏倚小等特點(diǎn)[1]，具有較高應(yīng)用價(jià)值。原衛(wèi)生部頒布的2012年版住院病案首頁(yè)規(guī)范中，要求最多填寫15個(gè)出院其他診斷，以便提供全面的合并癥信息。充分利用這些診斷信息，有助于評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)患者的預(yù)后、住院費(fèi)用等[2]。Charlson合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)[3]是一種應(yīng)用較廣泛的合并癥評(píng)分體系。它基于患者所患疾病數(shù)目及嚴(yán)重程度，對(duì)合并癥進(jìn)行量化，可用于預(yù)測(cè)疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究表明，Charlson合并癥指數(shù)在評(píng)價(jià)急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者預(yù)后[4]，評(píng)估老年慢性阻塞性肺疾病患者預(yù)后[5]，評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后[6]，預(yù)測(cè)局部前列腺癌根治性治療后的生存率等[7]方面具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)和判斷能力。近年來(lái)，我國(guó)腦卒中患者發(fā)病率明顯上升且死亡率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8]。分析其院內(nèi)死亡率的相關(guān)影響因素，將為腦卒中患者的治療及防治提供重要參考。本研究利用住院病案首頁(yè)中的出院其他診斷計(jì)算Charlson合并癥指數(shù)，并將之應(yīng)用到住院病案首頁(yè)中，旨在評(píng)價(jià)腦卒中患者的Charlson合并癥指數(shù)與患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。

表1 Charlson合并癥指數(shù)評(píng)分體系

1 方法

1.1 Charlson合并癥指數(shù)評(píng)分

Charlson合并癥共涉及17類疾病，每類疾病被賦予1、2、3、6權(quán)重，表示疾病的嚴(yán)重程度。Charlson合并癥涉及的具體疾病按ICD-10[9]進(jìn)行編碼，具體對(duì)應(yīng)關(guān)系見(jiàn)表1[3]?；颊咚泻喜Y的權(quán)值和為CCI評(píng)分。同時(shí)，Charlson提出了包含年齡權(quán)值的CCI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即患者年齡達(dá)到50歲年齡權(quán)值為1，之后年齡每增加10歲權(quán)值加1，與合并癥的CCI評(píng)分相加后得到校正年齡的aCCI(age-adjusted CCI，aCCI)評(píng)分[10]。根據(jù)aCCI評(píng)分的范圍、臨床醫(yī)生的建議以及文獻(xiàn)報(bào)告[11]，將合并癥程度分為3個(gè)等級(jí)，即無(wú)/輕度合并癥(aCCI評(píng)分為0～1)、中度合并癥(aCCI評(píng)分為2～3)和嚴(yán)重合并癥(aCCI評(píng)分≥4)。詳見(jiàn)表1。

1.2 住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)來(lái)源

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要求二級(jí)及以上醫(yī)院定期上傳住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。在北京某三甲醫(yī)院2014年-2016年的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)中，選擇所有出院主要診斷為腦卒中(ICD-10編碼為I60-I64及I66-I67)的患者記錄。本研究使用患者年齡、性別、出院其他診斷(最多10個(gè))、離院方式(醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、非醫(yī)囑離院、死亡及其他)等字段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

住院病案首頁(yè)中的出院其他診斷使用ICD-10代碼進(jìn)行編碼，本研究中Charlson合并癥也使用ICD-10代碼，因此，可通過(guò)ICD-10代碼在出院其他診斷中確定相應(yīng)的Charlson合并癥，直接計(jì)算CCI評(píng)分及aCCI評(píng)分。由于腦卒中屬于17種Charlson合并癥中的腦血管疾病，因此，在本研究中，腦血管疾病不在腦卒中合并癥范圍內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料以例數(shù)(率)表示。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料的比較使用卡方檢驗(yàn)，Logistic回歸分析用于確定Charlson合并癥及年齡對(duì)腦卒中患者發(fā)生院內(nèi)死亡的影響因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者基本情況與合并癥分布

2014年-2016年，主要診斷為腦卒中的患者共有9 174名。其中，男性6 508名(70.9%)，平均年齡57.7±12.4歲，50歲以下患者1 595例(24.5%)；女性2 666名(29.1%)，平均年齡61.2±14.3歲，50歲以下患者481例(18.0%)。共有153名(1.7%)患者院內(nèi)死亡，平均年齡65.9±13.7歲。

表2 腦卒中患者的Charlson合并癥頻數(shù)分布表(n=9 174)[n(%)]

圖1 9 174名腦卒中患者的aCCI分值頻數(shù)分布

所有腦卒中患者中，伴中重度腎病(44.8%)最多，其次為糖尿病(不伴合并癥)(27.3%)和周圍血管疾病(8.5%)。死亡患者中，合并癥發(fā)生比例最高的前3類疾病依次為中重度腎病(33.5%)、充血性心力衰竭(18.2%)和糖尿病(不伴合并癥)(17.7%)。所有患者的合并癥分布情況如表2所示。

2.2 Charlson合并癥對(duì)院內(nèi)死亡的影響分析

院內(nèi)死亡的腦卒中患者CCI分值(中位數(shù)[四分位數(shù)])為2[0,2]，aCCI分值為4[2,5]；存活患者的CCI分值為2[0，2]，aCCI分值為3[2,4]。不同aCCI分值對(duì)應(yīng)的腦卒中患者人數(shù)分布比例如圖1所示。年齡校正后的無(wú)/輕度合并癥患者、中度合并癥患者及嚴(yán)重合并癥患者的院內(nèi)死亡率分別為1.07%(21/1 965)、1.40%(48/3 435)和2.23%(84/3 774)，3類患者的院內(nèi)死亡率存在差異(P=0.001)。

利用單因素Logistic回歸法分析腦卒中患者院內(nèi)死亡的影響因素時(shí)，將患者人數(shù)較少的CCI分值5分及以上合并，設(shè)置啞變量后該變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)，說(shuō)明CCI分值是腦卒中患者院內(nèi)死亡率的影響因素。CCI分值為0～4的患者院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別占CCI分值為5的患者的32.0%、37.4%、33.0%、22.4%、41.4%。對(duì)于aCCI，將患者人數(shù)較少的aCCI分值8分及以上合并，設(shè)置啞變量后該變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說(shuō)明aCCI分值是腦卒中患者院內(nèi)死亡率的影響因素。aCCI分值為0～7的患者院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別占aCCI分值為8的12.9%、16.1%、22.1%、16.3%、19.0%、29.8%、56.1%、22.0%。

排除合并人數(shù)過(guò)少的結(jié)締組織疾病、中重度肝病、艾滋病和轉(zhuǎn)移癌的腦卒中患者(共44例)，對(duì)其余合并癥進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，有6種合并癥是腦卒中患者院內(nèi)死亡的影響因素，分別是充血性心力衰竭、消化性潰瘍、不伴合并癥糖尿病、伴合并癥糖尿病、中重度腎病以及惡性腫瘤(含白血病和淋巴癌)，如表3所示。

3 結(jié)論

本研究利用大量住院病案首頁(yè)分析合并癥程度對(duì)腦卒中患者院內(nèi)死亡率的影響，具有一定的可信度和真實(shí)性。這說(shuō)明在病案首頁(yè)中利用Charlson評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)合并癥程度是可行且有效的。由腦卒中患者的合并癥分布可知，中重度腎病占比最多，其次是糖尿病(不伴合并癥)和周圍血管疾病。一份[12]關(guān)于Charlson合并癥是否會(huì)導(dǎo)致缺血性卒中患者不同結(jié)局的研究表明，960名缺血性卒中患者的合并癥分布中占比前3分別是糖尿病(不伴合并癥)、慢性肺部疾病和癡呆。由于該研究是對(duì)缺血性卒中患者的分析，因此可能導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。Charlson合并癥的多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，充血性心力衰竭、消化性潰瘍、伴及不伴合并癥的糖尿病、中重度腎病以及惡性腫瘤(含白血病、淋巴癌)對(duì)腦卒中患者院內(nèi)死亡有影響。Fischer U等的研究[13]也發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈疾病和糖尿病是腦卒中患者死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果基本吻合。

表3 不同Charlson合并癥對(duì)腦卒中患者院內(nèi)死亡的影響

本研究發(fā)現(xiàn)不同CCI分值、aCCI分值的患者人數(shù)分布呈明顯偏態(tài)分布，分值越低患者人數(shù)越多。不同合并癥程度的腦卒中患者院內(nèi)死亡率不同，隨著aCCI分值的增加，腦卒中患者的院內(nèi)死亡率隨之增高。Bannay A等的研究[14]也發(fā)現(xiàn)，aCCI分值越高患者死亡率越高。

Bannay A等[14]通過(guò)比較CCI分值、年齡校正后的aCCI分值后，建議當(dāng)分析死亡率時(shí)，應(yīng)使用校正年齡后的aCCI。本研究也發(fā)現(xiàn)，單因素Logistic回歸時(shí)，CCI分值是腦卒中患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，而年齡校正的aCCI分值也能較好預(yù)測(cè)腦卒中患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。aCCI分值因?yàn)橥瑫r(shí)考慮了年齡影響，比單獨(dú)的CCI分值更綜合全面。因此，在評(píng)價(jià)腦卒中患者的院內(nèi)死亡率時(shí)，可用aCCI分值替代CCI。

本研究表明，在分析合并癥對(duì)腦卒中患者院內(nèi)死亡的影響因素時(shí)，可利用aCCI分值來(lái)評(píng)價(jià)合并癥程度。但本研究的局限在于沒(méi)有區(qū)分缺血性卒中和出血性卒中。同時(shí)，在對(duì)CCI進(jìn)行校正時(shí)除考慮年齡外，也可以嘗試將性別考慮在內(nèi)。

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