經(jīng)皮介入治療幼兒繼發(fā)孔型房間隔缺損的臨床療效

張煒，王強(qiáng)，楊士娟，徐乃勛，馬衛(wèi)軍，關(guān)欣，王兵

經(jīng)皮房間隔缺損介入治療因具有創(chuàng)傷小、痛苦小，不留瘢痕，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為繼發(fā)孔型房間隔缺損（ASD）的首選治療方式。國內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究均證實(shí)該技術(shù)在成人及兒童中應(yīng)用的有效性和安全性較好［1-5］。對于一些缺損較大、合并反復(fù)呼吸道感染、生長發(fā)育落后和心力衰竭的患兒，主張?jiān)缙诟深A(yù)。然而幼兒繼發(fā)孔型ASD介入治療的難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于成人，有其復(fù)雜性及特殊性，發(fā)生并發(fā)癥的概率較高［6］。目前對3歲以下的幼兒進(jìn)行介入治療的安全性和效果一直存在爭議，為此筆者總結(jié)分析了我院采用經(jīng)皮房間隔缺損介入治療幼兒繼發(fā)孔型ASD的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月—2017年12月在天津市胸科醫(yī)院心外科住院，診斷為繼發(fā)孔型ASD并行經(jīng)皮房間隔缺損介入治療的40例幼兒（≤2歲）為研究對象。其中男13例，女27例，年齡14～35個(gè)月，平均（27.6±5.3）個(gè)月，體質(zhì)量（12.6±1.9）kg。術(shù)前均經(jīng)詢問病史、體格檢查及胸片、心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖等輔助檢查明確診斷，測得ASD直徑（10.6±2.0）mm，缺損邊緣距腔靜脈、肺靜脈、冠狀靜脈竇及房室瓣的距離均≥5 mm。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤2歲，體質(zhì)量≥9 kg。（2）右心容量負(fù)荷加重，或1次以上肺炎病史，或活動(dòng)后氣促，生長發(fā)育遲緩及喂養(yǎng)困難。

1.2 術(shù)前檢查 所有患兒均應(yīng)用飛利浦IE33或EPIQ7C超聲機(jī)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，顯示大血管短軸、胸骨旁和劍下四腔心切面、劍下雙房切面中的房間隔缺損及其周圍組織，觀察房間隔缺損的各個(gè)邊緣，排除肺靜脈異位引流等其他需外科處理的心臟畸形。測量房間隔缺損各切面最大徑及房間隔伸展徑，確定患兒是否適合行介入治療，并依此選擇合適的封堵器。測量右心室舒張末期內(nèi)徑、右心房橫徑并估測肺動(dòng)脈收縮壓（三尖瓣反流壓差法）。

1.3 介入治療 患兒全麻，常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈，右心導(dǎo)管送至右心房、上、下腔靜脈、右心室和肺動(dòng)脈，分別測血氧飽和度和壓力。然后建立右心房-房間隔缺損-左心房-左上肺靜脈軌道。根據(jù)患兒年齡、缺損大小和缺損邊緣情況選擇合適的封堵器和輸送鞘，封堵器一般較缺損直徑大1～3 mm，而且其左房側(cè)直徑不能大于房間隔伸展徑。在X線透視下，先釋放左盤面，然后后撤，使封堵器緊貼房間隔，撤鞘釋放右盤面（圖1）。對于ASD較大或左心房較小者，常規(guī)釋放不成功可行肺靜脈釋放法。隨后反復(fù)行推拉試驗(yàn)，觀察封堵器是否有移位。心臟超聲觀察封堵器位置、是否有殘余分流或瓣膜反流，是否影響肺靜脈回流［7］（圖2）。如有合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或肺動(dòng)脈瓣狹窄則先封堵動(dòng)脈導(dǎo)管或球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣后再完成房間隔缺損封堵術(shù)。所有患兒均使用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖監(jiān)測，使用美國AGA公司或深圳先健公司生產(chǎn)的封堵器及配件。

Fig.1 Releasingtheoccluder in the X-ray scanning圖1 X線透視下釋放封堵器

Fig.2 Four-chamber view with color Doppler after thedevicehasbeen released indicatinggood deviceposition and noresidual shunt圖2 封堵器釋放后超聲心動(dòng)圖胸骨旁四腔心切面顯示封堵器位置形態(tài)正常，房水平分流消失

1.4 術(shù)后治療和隨訪 術(shù)后24 h靜脈應(yīng)用普通肝素50 U/kg，口服腸溶阿司匹林3～5 mg/（kg·d）至術(shù)后6個(gè)月。術(shù)后第1天行心臟超聲檢查，無異常者術(shù)后第2天出院。出院后1、3、6、12個(gè)月門診隨訪，隨訪時(shí)行心電圖和心臟超聲檢查。

2 結(jié)果

40例患者中，38例成功封堵，1例因封堵器相對較大，影響二尖瓣運(yùn)動(dòng)致其中度反流而放棄，另1例因封堵器近下腔靜脈邊緣有大量殘余分流而放棄。此2例均改為擇期外科手術(shù)。后1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)房間隔缺損臨近下腔靜脈。心臟超聲顯示單發(fā)ASD 37例，多發(fā)ASD 3例，ASD大小為（10.6±2.0）mm，使用封堵器直徑（12.0±2.1）mm，輸送鞘7～9 F。

3例多發(fā)ASD均選用1個(gè)封堵器治療，封堵后無殘余分流。合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）1例，為管型，最狹窄處為2.2 mm，術(shù)中先予4 mm Plug2封堵成功，然后行ASD介入治療。合并肺動(dòng)脈瓣狹窄1例，肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差為68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），予14 mm球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張2次，擴(kuò)張后壓差降至15 mmHg，之后行ASD介入治療。合并肺動(dòng)脈高壓6例。術(shù)后心臟超聲檢查均無殘余分流，無瓣膜反流加重，無心包積液和房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥發(fā)生。全部病例隨訪2個(gè)月～3年，未見封堵器移位及ASD再通，術(shù)后肺動(dòng)脈壓均降至正常，右心房、右心室有不同程度縮小，復(fù)查心電圖無異位心律失常，無一例發(fā)生血管并發(fā)癥。

3 討論

ASD是常見的先天性心臟病之一，其中繼發(fā)孔型ASD約占75%。患者在早期常無任何臨床癥狀，較小的繼發(fā)孔型ASD有一定的自愈率，故不建議早期干預(yù)。但對于較大的ASD，患兒在嬰幼兒期即可出現(xiàn)充血性心力衰竭、心律失常、反復(fù)下呼吸道感染及生長發(fā)育遲緩等臨床表現(xiàn)，需要早期治療。治療可以選擇外科手術(shù)修補(bǔ)或內(nèi)科介入治療。外科手術(shù)損傷大，需體外循環(huán)、輸血，術(shù)后易合并肺炎、心包積液、心律失常、骨骼畸形等。內(nèi)科介入治療創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，無瘢痕。早在2002年Du等［8］就進(jìn)行了多中心大樣本的研究來比較外科修補(bǔ)和介入治療繼發(fā)孔型ASD的安全性和臨床效果，發(fā)現(xiàn)2種治療方法的遠(yuǎn)期效果無明顯差異，但介入治療組的并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間均明顯小于外科手術(shù)組。近年來，隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對于繼發(fā)孔型ASD，介入治療已成為首選。

靳有鵬等［9］研究表明，行介入治療的患者年齡越小，其右心負(fù)荷增加所致的心肌重構(gòu)程度就越輕，介入封堵治療后右心恢復(fù)也就越理想。然而幼兒繼發(fā)孔型ASD介入治療較成人及大齡患兒困難，發(fā)生并發(fā)癥的概率也相對較高［10］。主要是需早期干預(yù)的ASD常較大，左向右分流量多，如選擇較大封堵器和輸送鞘，較易造成血管損傷以及瓣膜損傷，引起瓣膜反流。因此，對于小年齡、低體質(zhì)量的患兒，筆者建議根據(jù)房間隔缺損大小和邊緣情況，選擇封堵器較缺損直徑大1～3 mm。本組病例中封堵成功者最大缺損直徑為15 mm，選擇16 mm封堵器，應(yīng)用9 F輸送鞘，術(shù)中無瓣膜反流和血管損傷。

未成功封堵的1例患者因年齡較小，缺損較大，封堵器植入后影響二尖瓣運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)中度反流，立即收回封堵器，患兒二尖瓣恢復(fù)正常。另1例植入封堵器后其下腔靜脈邊緣可見較大量分流，改為手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)房間隔缺損臨近下腔靜脈。因此，筆者認(rèn)為，繼發(fā)孔型ASD行介入治療在篩選患者時(shí)，一定要注意缺損與周邊的關(guān)系，尤其注意與二尖瓣及下腔靜脈的關(guān)系，而且房間隔伸展徑要大于封堵器左房側(cè)直徑。對于不適合介入治療的患者，不能勉強(qiáng)，適時(shí)地改為手術(shù)治療，可以避免不必要的介入并發(fā)癥。同時(shí)合并其他心臟畸形的患兒要根據(jù)“先難后易，后續(xù)操作不影響前面治療”的原則來處理［11］。本組1例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，應(yīng)用Plug2介入封堵成功后再行ASD介入治療。1例合并肺動(dòng)脈瓣狹窄，先行球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)，再行ASD封堵術(shù)，效果理想。嬰幼兒胸壁腹壁較薄，經(jīng)胸及劍下聲窗好，故在嬰幼兒ASD介入治療中采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖觀察和測量房間隔缺損最大徑，不僅可以避免球囊測量相關(guān)并發(fā)癥，而且可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少麻醉時(shí)間過長引起的相關(guān)并發(fā)癥。

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