Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后譫妄的相關(guān)危險因素分析

白耀邦，李培軍，吳振華，白云鵬

急性主動脈夾層是心血管疾病中最為兇險的疾病之一，病情進展迅速且病死率高，盡管診斷技術(shù)的不斷提高，目前我國急性主動脈夾層的總體死亡率仍達到10.3%［1］。由于內(nèi)科保守治療效果差，對于StanfordA型主動脈夾層，外科手術(shù)仍是目前最有效的治療方法［2］。然而，由于StanfordA型主動脈夾層本身容易累及神經(jīng)系統(tǒng)血供；同時手術(shù)技術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重，尤其在行弓部置換時常需在深低溫停循環(huán)下完成，容易造成神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，日益受到臨床的關(guān)注［3］。

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是心血管疾病圍手術(shù)期常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)生率約為30%～80%［4］。其是指術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的急性認知和注意力障礙，主要表現(xiàn)為意識水平紊亂、定向力障礙、注意力不集中和睡眠-覺醒周期紊亂等［5］。POD可導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率的增加，術(shù)后1年功能康復(fù)的可能性降低；對于老年患者而言，認知功能及自理能力持續(xù)下降，最終導(dǎo)致住院費用及后期康復(fù)費用增加，社會負擔(dān)加重［6-8］。目前關(guān)于心臟外科POD相關(guān)危險因素的研究相對較多，但具體到StanfordA型主動脈夾層的研究還較少，本文旨在探討POD相關(guān)的危險因素，從而指導(dǎo)臨床實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月—2017年12月于天津市胸科醫(yī)院行外科手術(shù)治療的StanfordA型主動脈夾層患者118例，其中男81例、女37例，年齡（55.0±10.3）歲。術(shù)后出現(xiàn)POD共56例（POD組），非譫妄患者62例（非POD組）。

1.2 POD診斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用譫妄評估兩階段法，首先采用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分量表（richmond agitation-sedation scale，RASS）進行鎮(zhèn)靜評估，如果RASS低于-4分則予以排除；若患者處于藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，則需調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量，30 min后再次行RASS評估。如RASS≥-4分則進行第2階段，即譫妄評估。由經(jīng)驗豐富的護士應(yīng)用重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）進行評估［9］。ICDSC是診斷ICU譫妄的簡易工具，共有8個診斷項目，包括意識、注意力、定向力、幻覺精神運動、睡眠周期、語言情緒等譫妄相關(guān)特征的評估?？偡帧?分時患者存在譫妄。該評估于術(shù)后24 h開始，每8 h 1次，若患者出現(xiàn)意識狀態(tài)改變，則需隨即評估，直至患者離開重癥監(jiān)護病房。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有譫妄、精神病、智力障礙病史者。（2）手術(shù)中死亡者。（3）外科術(shù)后未清醒者。（4）相關(guān)資料收集不全者。

1.3 手術(shù)方式 手術(shù)均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，經(jīng)腋動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，心臟停跳后連續(xù)縫合人工血管和竇管交界處主動脈，然后降溫至23℃，阻斷頭臂血管，下半身停循環(huán)并順行選擇性腦灌注，于左鎖骨下動脈以遠降主動脈置入術(shù)中支架，連續(xù)縫合四分叉人工血管和降主動脈支架近端，通過四分支人工血管的第四分叉恢復(fù)體外循環(huán)，然后完成四分叉血管近心端和升主動脈人工血管，以及左頸總、左鎖骨下、頭臂干和人工血管的吻合。同期行Bentall、Wheat及主動脈瓣成形等手術(shù)。

1.4 資料收集 收集患者圍術(shù)期相關(guān)資料，并將其分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三類資料。術(shù)前資料包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、心房顫動史、既往腦血管病史、白蛋白水平、電解質(zhì)紊亂、血清肌酐、C反應(yīng)蛋白（CRP）、膽堿酯酶、高脂血癥（總膽固醇＞5.6 mmol/L，三酰甘油＞1.7 mmol/L）、粒細胞/淋巴細胞、血紅蛋白、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、D-二聚體（D-Dimer）、發(fā)病至手術(shù)時間。術(shù)中資料包括體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、停循環(huán)時間、術(shù)中用血量。術(shù)后資料包括術(shù)后早期電解質(zhì)紊亂、術(shù)后早期低氧血癥（氧合指數(shù)＜200）、術(shù)后早期正性肌力藥應(yīng)用（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺和間羥胺等）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對資料進行分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間均數(shù)比較采用t檢驗；分類資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；篩選單因素分析有意義的因素，采用多因素Logistic回歸分析POD的影響因素，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 術(shù)前資料顯示，與非POD組相比，POD組患者飲酒、有腦血管病史的比例較高，粒細胞/淋巴細胞升高，發(fā)病至手術(shù)時間縮短，但纖維蛋白原水平降低（均P＜0.05），見表1。術(shù)中資料顯示，POD組的停循環(huán)時間和術(shù)中輸血量均高于非POD組（P＜0.001），見表2。術(shù)后資料顯示，POD組術(shù)后早期電解質(zhì)紊亂和低氧血癥的比例高于非POD組，見表3。

2.2 多因素分析結(jié)果 將單因素分析中有意義的變量引入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)中用血量增多、術(shù)后早期電解質(zhì)紊亂是StanfordA型主動脈夾層患者出現(xiàn)POD的獨立危險因素，而術(shù)前纖維蛋白原較高、發(fā)病至手術(shù)時間延長則是保護因素，見表4。

3 討論

POD作為StanfordA型主動脈夾層術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［10-11］。多項研究顯示，POD患者胸骨不穩(wěn)定性增加，術(shù)后自理能力持續(xù)降低，認知功能減退并長期無法恢復(fù)，可造成較重的社會和經(jīng)濟負擔(dān)［6-8，12］。鑒于POD對患者術(shù)后康復(fù)的不良影響，臨床對POD治療方法的嘗試不曾間斷，但其有效性均未能得到充分肯定［13］。因此，現(xiàn)在關(guān)注的重點轉(zhuǎn)向了譫妄的預(yù)防，提前了解POD發(fā)生的危險因素，積極采取措施能有效預(yù)防譫妄的發(fā)生［14-15］。部分研究甚至報道可防止30%～40%POD的發(fā)生［16］。

Tab.1 Comparison of clinical data beforeoperation between two groups表1 2組術(shù)前資料比較

Tab.2 Comparison of clinical data in operation between two groups表2 2組術(shù)中資料比較 （±s）

Tab.2 Comparison of clinical data in operation between two groups表2 2組術(shù)中資料比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01，表3同

組別非POD組POD組t n 62 56體外循環(huán)時間（h）186.05±35.76 194.01±34.46 1.229阻斷時間（h）109.89±25.88 114.84±26.67 1.022停循環(huán)時間（h）20.18±2.98 21.89±4.45 2.434＊術(shù)中用血量（U）4.66±2.88 8.46±2.22 7.966＊＊

Tab.3 Comparison of clinical data after operation between two groups表3 2組術(shù)后資料比較 例（%）

本研究發(fā)現(xiàn)，StanfordA型主動脈夾層患者POD的發(fā)生與術(shù)前纖維蛋白原水平、發(fā)病至手術(shù)時間，術(shù)中用血量及術(shù)后早期電解質(zhì)紊亂顯著有關(guān)，是StanfordA型主動脈夾層患者POD發(fā)生的獨立影響因素。纖維蛋白原在機體凝血過程中發(fā)揮重要作用，其在凝血酶催化下形成纖維蛋白單體，進而形成纖維蛋白聚合體，并彼此交織成網(wǎng)，將血細胞網(wǎng)羅在內(nèi)，形成血凝塊，完成血凝過程，低水平的纖維蛋白原往往提示機體凝血功能異常。Liu等［17］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低水平纖維蛋白原是StanfordA型主動脈夾層患者住院死亡的獨立預(yù)測因素。本研究發(fā)現(xiàn)，POD組的纖維蛋白原水平較非POD組降低，且Logistic回歸分析結(jié)果顯示術(shù)前低纖維蛋白原水平是發(fā)生POD的危險因素，進一步提示StanfordA型主動脈夾層患者POD的發(fā)生可能與凝血異常造成的微循環(huán)栓塞相關(guān)。這與孫立忠等［10］提到的主動脈夾層術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生機制相一致。

Tab.4 Themultiplefactor Logistic regression analysisof risk factorsof postoperativedelirium表4 術(shù)后譫妄的Logistic多因素回歸分析結(jié)果

Cortese等［18］研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生POD的機制可能為手術(shù)相關(guān)的炎癥反應(yīng)的級聯(lián)激活。手術(shù)相關(guān)的免疫應(yīng)激機制導(dǎo)致了中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)促炎細胞因子的釋放，大量炎性反應(yīng)細胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的聚集、激活，導(dǎo)致了譫妄的發(fā)生。而Zhong等［19］研究發(fā)現(xiàn)，主動脈夾層患者炎性反應(yīng)的高峰期在發(fā)病后的12～72 h內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn)，POD組發(fā)病至手術(shù)時間較非POD組縮短，POD組患者的手術(shù)時間正好是主動脈夾層炎癥反應(yīng)的高峰期，加之主動脈夾層手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時間長，體外循環(huán)時間長，進一步激活體內(nèi)的級聯(lián)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致了全身炎癥反應(yīng)綜合征，從而增加了患者POD的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，POD組患者術(shù)中用血量較非POD組增多，這與Koster等［20］對心臟外科患者POD危險因素分析所得結(jié)果相一致。術(shù)中大量輸血的并發(fā)癥包括空氣栓塞、微循環(huán)的血栓栓塞［21］，同時，術(shù)中大量輸血提示患者出凝血機制異常，手術(shù)復(fù)雜，耗時較長。微循環(huán)的栓塞、出血，輸血及長時間手術(shù)激活的炎癥反應(yīng)共同加重了患者POD的發(fā)生。Koster等［5］認為電解質(zhì)紊亂是主動脈夾層患者術(shù)后譫妄的危險因素之一。本研究也發(fā)現(xiàn)POD組術(shù)后早期電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率較非POD組升高。電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致細胞膜的穩(wěn)定性降低，進而導(dǎo)致血管內(nèi)皮的功能障礙。Hughes等［22］研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮受損為發(fā)生POD的可能機制，血管內(nèi)皮受損可引發(fā)微循環(huán)受損，組織灌注不良，腦血流的減少和血管通透性的增加導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、神經(jīng)遞質(zhì)的表達和調(diào)控異常，最終導(dǎo)致了POD的發(fā)生。

總之，多種因素的共同作用導(dǎo)致了StanfordA型主動脈夾層患者POD的發(fā)生，通過科學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)這些危險因素，早期識別高?；颊?，積極干預(yù)可控因素，如應(yīng)用新技術(shù)減少術(shù)中用血量、術(shù)中及術(shù)后早期應(yīng)用大劑量激素降低炎癥反應(yīng)等可降低患者POD的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后。此外，本研究為單中心的回顧性研究，具有一定的局限性。首先，納入病例多為急診手術(shù)患者，本身病情危重，炎癥反應(yīng)強烈。其次，樣本量有限，一些危險因素可能還未被納入分析。今后有待進行多中心大樣本量的研究以進一步明確該病患者發(fā)生POD的危險因素。

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