13例急性間歇性卟啉病患者的臨床特征和診療分析

張建，胡義亭，侯洪濤，鄭吉敏，劉娜，趙紅偉，白云，蘇少慧，王玉珍

血卟啉病是一種血紅素合成過程中某些特異酶缺乏所致的卟啉代謝異常綜合征［1］。急性間歇性卟啉?。ˋIP）是由于卟膽原脫氨酶（PBGD）缺乏所致，AIP臨床表現(xiàn)主要有腹痛、神經(jīng)病變和精神異常［2］。AIP急性發(fā)作的誘因包括飲酒，月經(jīng)期，感染，抗癲癇、鎮(zhèn)靜安眠、某些避孕藥等藥物，妊娠，分娩等［3］。因AIP急性發(fā)作可能是致命的，有報道AIP急性發(fā)作的病死率在25%左右，并且其臨床表現(xiàn)譜廣、無特異性、極易誤診和漏診［4］。本研究擬探討AIP的臨床特點及診治方法，以期對AIP進行早期診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月—2017年6月在河北省人民醫(yī)院住院治療的13例AIP患者，均為女性；年齡21～37歲，平均年齡（26.4±4.5）歲。AIP的診斷依據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：當(dāng)患者出現(xiàn)間歇性腹痛、尿色加深（或尿液陽光下曬后變?yōu)榘导t色）、神經(jīng)精神癥狀時，經(jīng)查細(xì)胞內(nèi)鋅卟啉增高（參考范圍0～4.7 μg/gHb）、尿卟膽原（PBG）、尿卟啉為陽性確診為AIP。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過，本研究患者對治療均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者臨床表現(xiàn)（一般狀況、主訴及體征、尿液在陽光下暴曬2 h前后顏色變化），確診前診治經(jīng)過，既往病史。

1.2.2 實驗室檢查 細(xì)胞內(nèi)鋅卟啉、PBG、尿卟啉、血紅蛋白、血鈉、血總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。

1.2.3 治療方法 首先去除誘發(fā)AIP的原因，如避免月經(jīng)期、控制感染、停用可疑藥物、糾正電解質(zhì)紊亂等。13例患者均靜脈滴注高濃度葡萄糖（200～300 g/d）或給予高碳水化合物飲食；搶救危重AIP患者時靜脈滴注精氨酸血紅素。記錄治療療效及出院后隨訪結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 3例患者有發(fā)熱；7例患者有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咯血；8例患者有腹部壓痛；10例患者有腹痛，排氣、排便減少，全身乏力不適，心動過速。13例患者尿液均呈橘紅色，在陽光下暴曬2 h后均變?yōu)榘导t/酒紅色（見圖1，本文彩圖見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章）。7例患者發(fā)作誘因為月經(jīng)來潮、勞累、上呼吸道感染。在確診前，9例患者誤診為腸梗阻，其中2例患者因誤診為腸梗阻而行手術(shù)探查，2例患者誤診為急性闌尾炎，1例患者誤診為急性胰腺炎。4例患者在病程中有癲癇發(fā)作，2例患者在病程中出現(xiàn)呼吸肌麻痹。1例患者為妊娠期間確診。13例患者既往體健，均無光感性皮損。

2.2 實驗室檢查結(jié)果 12例（12/13）患者細(xì)胞內(nèi)鋅卟啉增高；13例（13/13）患者PBG陽性；8例（8/13）患者尿卟啉陽性；10例（10/13）患者貧血，其中9例為輕度貧血，1例為中度貧血；6例（6/13）患者血鈉降低；血總膽紅素均正常；7例（7/13）ALT異常；4例（4/13）AST異常（見表1）。

圖1 患者尿液陽光暴曬前及暴曬2 h后顏色變化Figure 1 Color changes of the patients' urine before and after the 2 h sun exposure

表1 13例患者部分實驗室檢查結(jié)果Table 1 The partial results of laboratory for 13 patients

2.3 治療效果 6例患者應(yīng)用精氨酸血紅素進行搶救并控制AIP發(fā)作，其余患者應(yīng)用高濃度葡萄糖進行治療并控制AIP發(fā)作。所有患者出院后隨訪3個月，未復(fù)發(fā)。

3 討論

血卟啉病是一種血紅素合成途徑中某些酶缺乏所致的卟啉代謝紊亂疾病，依據(jù)8種缺乏酶分為8種類型，AIP在8種類型中最為常見［1］。血卟啉病根據(jù)血卟啉的生成部位分為肝性卟啉病和紅細(xì)胞生成性卟啉病，AIP屬于肝性卟啉病。AIP是由于血紅素合成過程中PBGD缺乏導(dǎo)致血紅素前體物質(zhì)5-氨基乙酰丙酸及PBG明顯增多，并在肝臟中蓄積，進而在尿中排泄增多［5-6］。AIP急性發(fā)作可能是致命的，因此探討其臨床特征和對其診療進行分析，有助于早期診斷和及時治療，以降低病死率。

本研究結(jié)果顯示，13例患者中，12例（12/13）細(xì)胞內(nèi)鋅卟啉增高；13例（13/13）PBG陽性；8例（8/13）尿卟啉陽性。因PBG在紫外線下可轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)出紅色熒光的卟膽素和尿卟啉，故尿液在陽光暴曬下可以變?yōu)榘导t/酒紅色，因此上述變化亦有一定的診斷作用。既往研究通過檢測患者血清、尿液及糞便中卟啉化合物濃度可以對疾病做出診斷，疾病緩解期的卟啉化合物濃度正常［7］，故本研究中也是依據(jù)上述診斷方法。

本研究結(jié)果顯示，10例患者有腹痛，排氣、排便減少，全身乏力不適，心動過速；7例患者惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咯血。AIP最常見的癥狀表現(xiàn)在胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)，85%～95%的急性發(fā)作期AIP患者出現(xiàn)腹痛，且腹痛劇烈、位置不固定，有時伴有腹脹、便秘、惡心、嘔吐，腸鳴音可減弱［3］，這與本研究結(jié)果一致。AIP發(fā)作時常有劇烈腹痛，易被誤診為急腹癥，如急性闌尾炎、腸梗阻、急性胰腺炎等，且部分患者因誤診為腸梗阻或急性闌尾炎而行不必要的手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示，9例患者在確診前誤診為腸梗阻，其中2例因誤診為腸梗阻而行手術(shù)探查，2例在確診前誤診為急性闌尾炎，1例在確診前誤診為急性胰腺炎。

本研究結(jié)果顯示，4例患者在病程中有癲癇發(fā)作，2例患者在病程中出現(xiàn)呼吸肌麻痹。既往臨床研究得出，AIP的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可以表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病（四肢麻木、疼痛、無力等）、自主神經(jīng)癥狀（心動過速、高血壓、出汗、震顫等）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（抽搐、意識障礙等）和精神癥狀（失眠、焦慮、幻覺、譫妄等）［8］。此外血管升壓素分泌失調(diào)綜合征所致低鈉血癥亦較常見［9］，本研究中有6例患者出現(xiàn)血鈉降低。AIP患者出現(xiàn)低鈉血癥的原因主要是積聚的卟啉前體物質(zhì)作用于下丘腦，導(dǎo)致血管升壓素分泌失調(diào)，也就是血管升壓素分泌失調(diào)綜合征［10］。

AIP目前尚無根治性的治療方法，但積極尋找并去除誘因很重要。本研究中1例患者為妊娠期間確診，7例患者發(fā)作誘因為勞累、月經(jīng)來潮、上呼吸道感染，對其進行控制可以避免急性發(fā)作。高糖飲食或輸注高糖可以起到一定的治療作用。13例患者均靜脈注射高濃度葡萄糖（200～300 g/d）或給予高碳水化合物飲食。靜脈滴注精氨酸血紅素是治療和搶救危重AIP的有效手段，6例患者應(yīng)用精氨酸血紅素進行搶救并控制AIP發(fā)作，其余患者應(yīng)用高濃度葡萄糖進行治療并控制AIP發(fā)作。多數(shù)AIP患者經(jīng)過治療能夠緩解，有些患者會發(fā)展為慢性卟啉病，亦有部分重癥發(fā)作是致命性的［11］。

綜上所述，AIP是一種罕見病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性、易誤診，對本病臨床特點進行探討，可以提高對該病的認(rèn)識，早期治療能改善預(yù)后。精氨酸血紅素和高濃度葡萄糖是治療和搶救AIP 的有效手段，能及時緩解臨床發(fā)作，降低病死率。本研究病例數(shù)較少，隨訪時間較短，存在一定局限性，希望以后有大樣本研究進一步揭示AIP臨床特征和診治療效。

本文無利益沖突。

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