類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者采用體格檢查與超聲評(píng)估的28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)評(píng)分比較研究

陳光耀，羅靜，鄭思思，何春曉，馬驍，徐愿*，陶慶文*

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是主要以對(duì)稱(chēng)性累及小關(guān)節(jié)的慢性、全身性自身免疫性疾病，其常見(jiàn)病理變化包括滑膜炎及血管翳的形成，并造成軟骨及軟骨下破壞。RA病情持續(xù)進(jìn)展常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及強(qiáng)直，最終造成關(guān)節(jié)功能喪失［1］。肌肉骨骼超聲（MSUS）能有效反映RA患者關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、異常血流信號(hào)及骨破壞等情況［2］，較其他影像學(xué)檢查具有較高的特異性及敏感性，近年來(lái)被廣泛運(yùn)用于RA的診斷及治療評(píng)估［3］。

28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)評(píng)分（DAS28）是基于關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（T28）、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SW28）、實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)〔紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白（CRP）〕、患者自身病情評(píng)估計(jì)算得出的評(píng)估RA病情活動(dòng)的綜合指標(biāo)［4］。盡管DAS28是目前臨床上最常用的監(jiān)測(cè)RA疾病活動(dòng)性及評(píng)估藥物治療有效性的綜合指標(biāo)，但仍存在諸多不足之處，如紅細(xì)胞沉降率可能受年齡、貧血等因素影響，C反應(yīng)蛋白可能受感染、應(yīng)激等諸多因素影響［5-6］。適宜臨床評(píng)估使用的DAS28仍在進(jìn)一步研究當(dāng)中［7-8］。在關(guān)節(jié)腫脹評(píng)估方面，采用臨床查體評(píng)估的方法則對(duì)輕微腫脹反應(yīng)不敏感，且過(guò)于依靠檢查者主觀印象，而MSUS能夠敏感而客觀發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜腫脹。本研究嘗試使用MSUS觀察到灰階滑膜炎替代臨床觀察到的關(guān)節(jié)腫脹進(jìn)行DAS28的評(píng)估，比較超聲下DAS28（US-DAS28）與DAS28對(duì)RA疾病活動(dòng)度的敏感性與一致性，為臨床選擇運(yùn)用提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月—2017年7月于中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科門(mén)診或住院治療的RA患者127例為研究對(duì)象，其中男29例，女98例；年齡16～75歲，平均病程104.9個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年RA診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)或2009年ACR/歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)（EULAR）標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡16～75歲；（3）無(wú)嚴(yán)重的畸形或關(guān)節(jié)功能喪失。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病關(guān)節(jié)炎等其他風(fēng)濕性疾?。唬?）合并其他重要臟器疾??；（3）關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或關(guān)節(jié)置換術(shù)；（4）妊娠期或哺乳期?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)中日友好醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 由具有5年以上風(fēng)濕病科工作經(jīng)驗(yàn)的主治以上醫(yī)師檢查雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，共計(jì)28個(gè)關(guān)節(jié)，記錄T28、SW28；采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）詢(xún)問(wèn)患者對(duì)目前疾病嚴(yán)重程度的總體評(píng)價(jià)，記為患者自我評(píng)價(jià)（GH）。從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)提取CRP數(shù)據(jù)。

由1名正高級(jí)職稱(chēng)的超聲科醫(yī)生完成超聲檢查，采用Alpha 10彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭型號(hào)5412，探頭頻率5～15 MHz，按照《肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范（草案）美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)會(huì)（AIUM）美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）制訂》［9］推薦的切面對(duì)28個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行MSUS掃描，發(fā)現(xiàn)灰階滑膜炎記為超聲下SW28（US-SW28）。計(jì)算DAS28=〔0.56×sqrt（T28）+0.28×sqrt（SW28）+0.36×ln（CRP+1）+0.014×GH+0.96〕；US-DAS28=〔0.56×sqrt（T28）+0.28×sqrt（US-SW28）+0.36×ln（CRP+1）+0.014×GH+0.96〕。DAS28及US-DAS28＜2.60為病情緩解，2.60～3.20為低疾病活動(dòng)度，3.21～5.10為中等疾病活動(dòng)度，＞5.10 為高疾病活動(dòng)度［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，差異比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，差異比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)及線性回歸分析US-DAS28與DAS28的相關(guān)性；采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)比較US-DAS28與DAS28評(píng)估疾病活動(dòng)度的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DAS28與US-DAS28的差異 127例患者T28有4.0（2.0，6.5）個(gè)，SW28有2.0（0，4.0）個(gè)，US-SW28有 5.0（2.0，8.0）個(gè)，CRP為1.39（0.40，3.24）mg/dl，GH為（43.4±19.9）mm。SW28與US-SW28比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-7.783，P<0.001）。DAS28為（3.43±1.18），US-DAS28為（3.69±1.03），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t配對(duì)=-9.668，P<0.001）。

2.2 DAS28與US-DAS28的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，DAS28與US-DAS28呈正相關(guān)（r=0.968，P<0.001，見(jiàn)圖1）。線性回歸分析顯示，US-DAS28=0.842×DAS28+0.816（F=1 835.849，P<0.001）。

2.3 DAS28與US-DAS28評(píng)估的疾病活動(dòng)度對(duì)比 USDAS28評(píng)估的疾病活動(dòng)度較DAS28嚴(yán)重，平均秩次分別為17.74、15.00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.680，P<0.001，見(jiàn)表1）。

表1 DAS28與US-DAS28評(píng)估的疾病活動(dòng)度（例）Table 1 Results of the assessment of RA disease activity by DAS28 and US-DAS28 score

注：DAS28=28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)評(píng)分，US-DAS28=超聲下DAS28

3 討論

MSUS因其無(wú)輻射、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便且能敏感發(fā)現(xiàn)骨骼表面及軟組織的病變，被廣泛應(yīng)用于臨床多關(guān)節(jié)的評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)，超聲下滑膜炎、血流信號(hào)與炎性指標(biāo)、疾病活動(dòng)度、抗體滴度等一系列臨床指標(biāo)密切相關(guān)［10］。既往研究表明，在疾病緩解的RA患者中，在超聲下仍能觀察到較多個(gè)滑膜炎及血流信號(hào)，而這些超聲下異常提示仍有必要對(duì)疾病進(jìn)行繼續(xù)治療［11-12］。本研究發(fā)現(xiàn)，以超聲下發(fā)現(xiàn)滑膜炎作為關(guān)節(jié)腫脹的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，則多于臨床查體發(fā)現(xiàn)的SW28，表明MSUS對(duì)亞臨床的關(guān)節(jié)腫脹有較敏感的觀察效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，DAS28與采用超聲下發(fā)現(xiàn)灰階滑膜炎替代SW28得到的US-DAS28有較強(qiáng)的相關(guān)性，且US-DAS28高于DAS28，同時(shí)采用US-DAS28評(píng)估的疾病活動(dòng)度高于DAS28，提示在臨床應(yīng)用中，US-DAS28對(duì)疾病活動(dòng)度評(píng)估較DAS28更為敏感。US-DAS28可以作為優(yōu)化的DAS28應(yīng)用于RA的臨床疾病活動(dòng)度評(píng)估。

作為目標(biāo)管理和治療策略的重要參考依據(jù)，疾病活動(dòng)度的評(píng)估在RA治療過(guò)程中具有重要地位［13］。有研究表明，DAS28評(píng)估為病情緩解和低疾病活動(dòng)度的部分RA患者，在若干年后仍有放射學(xué)進(jìn)展，提示DAS28可能欠敏感［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，US-DAS28較DAS28更為敏感，DAS28顯示病情緩解的患者經(jīng)US-DAS28評(píng)估為處于疾病活動(dòng)期。未來(lái)可開(kāi)展縱向研究，對(duì)兩者疾病活動(dòng)度分級(jí)有差異的個(gè)體進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，觀察疾病復(fù)發(fā)情況和放射學(xué)進(jìn)展，進(jìn)一步驗(yàn)證USDAS28在RA評(píng)估中的價(jià)值。

本文無(wú)利益沖突。

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