糖尿病合并肺結(jié)核患者中血糖控制的價(jià)值探討△

張 穎 朱惠敏 張培澤 付 亮 蔣 靜

(深圳市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 深圳 518112)

糖尿病屬于一種具有較高發(fā)病率的慢性疾病，近幾年，其發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，對(duì)于糖尿病患者而言，由于其免疫功能的不斷降低，就會(huì)對(duì)患者的機(jī)體代謝產(chǎn)生障礙，因此，就會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生肺結(jié)核[1]。這兩種疾病會(huì)相互影響，并導(dǎo)致患者的病情加重，同時(shí)，也會(huì)加重治療的難度，因此，對(duì)患者的血糖進(jìn)行控制至關(guān)重要，但血糖到底控制在何種范圍可以到達(dá)最大獲益，目前并不明確。為此，回顧性分析我院2016年1月～2017年7月期間住院的96例2型糖尿病合并肺結(jié)核初治患者，對(duì)治療中患者的血糖控制對(duì)治療效果與作用進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年1月～2017年7月期間住院的96例2型糖尿病合并肺結(jié)核初治涂陽(yáng)患者，本次試驗(yàn)患者診斷均符合2型糖尿病(參照1999年WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2])合并肺結(jié)核初治涂陽(yáng)(參照肺結(jié)核診斷和治療指南[3])的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神病患者、孕婦、哺乳期婦女、艾滋病、肝炎、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病等特殊人群；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)嚴(yán)重心、肝、腎、腦等臟器功能障礙者。

1.2 方法

降血糖方案均根據(jù)患者血糖情況予以胰島素(甘精胰島素、門(mén)冬胰島素、諾和銳30)或者口服降糖治療(二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲、格列齊特片)，所有患者均在結(jié)核專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下給規(guī)律持續(xù)的抗結(jié)核治療。分析患者一般情況：年齡、糖尿病病程、慢性并發(fā)癥(微血管、大血管、神經(jīng)病變)、急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、高滲昏迷)、糖化血紅蛋白、空腹血糖；治療3月時(shí)患者的糖化血紅蛋白、痰培養(yǎng)、肺部CT情況。按照治療3月時(shí)的糖化血紅蛋白分為嚴(yán)格控制組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)嚴(yán)控組)：糖化血紅蛋白≤6.5%；良好組：6.5%<糖化血紅蛋白≤7%；不佳組：糖化血紅蛋白>7%。記錄患者近1月低血糖發(fā)作人次(包括嚴(yán)重低血糖、癥狀性低血糖，無(wú)癥狀性低血糖，標(biāo)準(zhǔn)參照2010年糖尿病防治指南[2])。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

血糖嚴(yán)格控制組及良好組、不佳組治療3月時(shí)的痰菌轉(zhuǎn)陰率、肺部CT病灶吸收情況；對(duì)比3組患者低血糖發(fā)生率的差異。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)痰菌轉(zhuǎn)陰率；(2)肺部病灶吸收情況：良好：肺內(nèi)病變吸收1/2及以上者，空洞縮?。缓棉D(zhuǎn)：肺內(nèi)病變吸收不足1/2，空洞縮小；良好加好轉(zhuǎn)為有效；無(wú)效：病灶無(wú)改變或增大或出現(xiàn)新的病灶、空洞無(wú)縮小；(3)低血糖發(fā)生人次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料

表1 3組患者一般資料

組別例數(shù)年齡(歲)糖尿病病程(年)慢性并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖化血紅蛋白空腹血糖嚴(yán)控組2542.69±6.313±1.5318.5±1.48±2.4良好組3048.45±8.133.5±1.21079.5±2.18.5±3.2不佳組3247.12±10.1810±5.320510.1±1.910.1±2.9

2.2 治療3月時(shí)痰菌轉(zhuǎn)陰率、低血糖發(fā)生率

通過(guò)對(duì)3組患者的痰菌陰性率及低血糖發(fā)生率進(jìn)行比較，嚴(yán)格控制組及良好組的痰菌陰性率優(yōu)于不佳組，其數(shù)據(jù)對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，嚴(yán)控組及良好組痰菌陰性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。嚴(yán)格組低血糖發(fā)生率明顯高于良好組、不佳組，嚴(yán)控組與良好組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，良好組與不佳組低血糖發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 3組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率及低血糖發(fā)生率(n,%)

注：痰菌轉(zhuǎn)陰率：嚴(yán)控組與良好組χ2=2.765；嚴(yán)控組與不佳組χ2=58.913；良好組與不佳組χ2=42.846；低血糖發(fā)生人次：嚴(yán)控組與良好組χ2=28.892；嚴(yán)控組與不佳組χ2=42.747；良好組與不佳組χ2=1.663。

2.3 3組患者肺部病灶吸收情況對(duì)比

通過(guò)對(duì)3組患者的肺部CT病灶吸收情況對(duì)比，嚴(yán)格控制組及良好組病灶吸收情況明顯優(yōu)于不佳組，數(shù)據(jù)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，嚴(yán)格控制組與良好組相較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 肺部CT病灶吸收情況對(duì)比

分組例數(shù)良好有效無(wú)效有效率嚴(yán)控組2518(72.00)5(20.00)2(8.00)23(92.00)良好組3014(46.67)11(36.67)5(16.67)25(83.33)不佳組327(21.87)5(15.63)20(62.50)11(37.50)

注：嚴(yán)控組與良好組χ2=3.703；嚴(yán)控組與不佳組χ2=65.033；良好組與不佳組χ2=43.182。

3 討論

我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，肺結(jié)核是糖尿病(diabetes mellitus，DM)的機(jī)會(huì)性感染之一，DM患者肺結(jié)核病患病率為非DM患者的3～6倍。糖尿病的發(fā)病率在逐年上升，給肺結(jié)核的控制帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，糖尿病與肺結(jié)核可相互影響，肺結(jié)核患者的慢性消耗可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良及胰島功能受損，以及影響機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，導(dǎo)致血糖較一般糖尿病患者水平更高，也更難控制[4]。本研究通過(guò)對(duì)患者的一般資料分析發(fā)現(xiàn)，患者糖尿病病程長(zhǎng)、治療前糖化血紅蛋白及空腹血糖均明顯升高，血糖控制不佳組患者的血糖水平、并發(fā)癥出現(xiàn)的情況均較血糖控制組增加。既往已有多個(gè)研究表明血糖的控制情況直接關(guān)系到肺結(jié)核的控制效果[5～6]，本研究也證實(shí)嚴(yán)格血糖控制組及良好組痰菌陰性率，肺部病灶吸收情況優(yōu)于不佳組，其數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

目前已知患者的血糖控制可明顯提高肺結(jié)核的治療效果，但具體控制范圍并未達(dá)到共識(shí)。王科文[7]等研究表明，空腹血糖<7mmol/l，餐后2h血糖<10mmol/l；周潔[8]的研究表明，空腹血糖4.4～6mmol/l，餐后2h血糖4.4～8mmol/l，糖化血紅蛋白<6.5%，肺結(jié)核病情可得到良好控制。而目前我國(guó)2型糖尿病理想的綜合目標(biāo)視患者的年齡、并發(fā)癥、合并癥等不同而異， 糖化血紅蛋白是反應(yīng)血糖控制水平的主要指標(biāo)，因此本文血糖控制的情況主要以糖化血紅蛋白來(lái)代表。我國(guó)指南規(guī)定，一般情況下，糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)應(yīng)<7%，對(duì)于糖尿病合并肺結(jié)核患者進(jìn)一步的血糖控制能否帶來(lái)更多獲益呢？本研究發(fā)現(xiàn)，更加嚴(yán)格的血糖控制，糖化血紅蛋白<6.5%，治療3月時(shí)患者痰菌陰性率，肺部病灶吸收情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而嚴(yán)格控制組發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更高。對(duì)于血糖的嚴(yán)格控制，雖然高血糖得到迅速改善，但過(guò)度嚴(yán)格和較快血糖控制控制帶來(lái)的低血糖事件可能造成心腦血管事件相關(guān)死亡率升高，我國(guó)的指南建議對(duì)患者不同的病情進(jìn)行不同血糖管理目標(biāo)的控制[9]。因此，本文建議對(duì)不同糖尿病合并肺結(jié)核患者需綜合評(píng)估患者的病情而制定降糖的目標(biāo)，對(duì)于年輕人、糖尿病病程短、未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者需更加嚴(yán)格控制血糖，而老年人、病程長(zhǎng)、心腦血管并發(fā)癥多的患者需放寬標(biāo)準(zhǔn)，但仍建議糖化血紅蛋白控制在7%。本研究病例數(shù)據(jù)相對(duì)較少，且為回顧性研究，對(duì)于合并肺結(jié)核的糖尿病患者的最佳血糖控制切點(diǎn)，尚有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，2型糖尿病合并肺結(jié)核患者血糖控制目標(biāo)建議參照糖化血紅蛋白≤7%，是否需要更加嚴(yán)格控制需根據(jù)患者年齡、病程及并發(fā)癥情況綜合判斷。

1 潘靜.肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床治療分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2017,55(33):76～78.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版).中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2011,3(6):54～109.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):70～74.

4 汪敏,鄺浩斌,譚守勇,等.2型糖尿病合并肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療同時(shí)強(qiáng)化降糖臨床觀察.山東醫(yī)藥,2016,56(31):49～51.

5 李熙.血糖水平對(duì)初治菌陽(yáng)肺結(jié)核合并糖尿病患者抗癆療效的影響.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2010,36(1):34～35.

6 葛海波,尹小芳.胰島素泵治療肺結(jié)核合并2型糖尿病的臨床療效.臨床肺科雜志,2015,2:216～219.

7 王科文,來(lái)力偉,南鵬飛,等.強(qiáng)化血糖控制治療肺結(jié)核合并糖尿病患者療效分析.臨床肺科雜志,2015,2:210～213.

8 周潔.血糖控制對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者治療效果的影響.糖尿病新世界,2017,20(7):62～63.

9 呂慶國(guó),童南偉.《中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)》專(zhuān)家共識(shí)解讀.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2013,33(12):939～942.

收稿日期：2018-03-21