CT導(dǎo)向腦立體定向血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床價(jià)值

張承軍 陳小艷 葛俊林 羅松 蔣漢剛 付煜

（岳池縣人民醫(yī)院 四川 廣安 638300）

腦出血(cerebral hemorrhage)又稱腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血。該病的出現(xiàn)具有一定的突然性，事前通常無(wú)征兆?；颊咭?yàn)樽陨淼难獕狠^高，血管壁長(zhǎng)時(shí)間受到?jīng)_擊，造成血管的脆弱度增加，容易出現(xiàn)血管位置的破裂等情況，嚴(yán)重時(shí)可能造成腦部出血，對(duì)患者的生命造成非常嚴(yán)重的威脅，該病發(fā)病率為每年60～80/10萬(wàn)，在我國(guó)占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。病因多樣，絕大多數(shù)是高血壓小動(dòng)脈硬化的血管破裂引起，故也稱高血壓性腦出血。該病常規(guī)方式下采用的是立體定向清除術(shù)，但是這種方式進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，醫(yī)生可能無(wú)法準(zhǔn)確的對(duì)出血位置進(jìn)行判斷，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)增加，因此需要對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)，采用CT導(dǎo)向腦立體定向血腫清除術(shù)進(jìn)行高血壓腦出血的治療，通過(guò)CT指導(dǎo)快速的尋找出血點(diǎn)，采用微創(chuàng)手術(shù)的方式，進(jìn)行腦部止血，消除血腫物，減少對(duì)神經(jīng)功能的損傷，提升治療效果[1]。本文對(duì)CT導(dǎo)向腦立體定向血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行如下匯報(bào)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年9 月—2018年2月，此次研究對(duì)象擇取本院收治的40例急性腦出血患者，實(shí)施隨機(jī)抽取法將其分為對(duì)照組及觀察組各20例，對(duì)照組男12例，女8例，年齡41～83歲，平均年齡為（63.21±3.67）歲；觀察組男12例，女8例，年齡41～84歲，平均年齡為（63.32±3.56）歲。兩組患者經(jīng)檢查均為高血壓腦出血，通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，出血前多無(wú)預(yù)兆，排除雙側(cè)瞳孔散大、眼球固定、呼吸循環(huán)衰竭、瀕死狀態(tài)，即使手術(shù)也無(wú)法挽救生命者，腦干出血、有嚴(yán)重的心肺、肝、腎等器質(zhì)性病變者、有凝血機(jī)制異常、有出血傾向者患者，患者在了解實(shí)驗(yàn)過(guò)程后簽署研究同意書(shū)。對(duì)兩組患者各指標(biāo)進(jìn)行比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者在入院后立即安排相應(yīng)檢查，確定手術(shù)時(shí)機(jī)，一般在發(fā)病6～8h內(nèi)即行手術(shù)能趕在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫前，提升生存率。

對(duì)照組采用常規(guī)立體定向清除術(shù),術(shù)前通過(guò)CT對(duì)患者出血位置進(jìn)行判斷，掌握血腫靶點(diǎn)以及位置，之后將患者頭發(fā)剃除，進(jìn)行全身麻醉，確定切口位置，進(jìn)行全面的消毒處理，避開(kāi)腦部組織中的重要功能區(qū)域，選擇距離血腫最近的位置進(jìn)行鉆孔，至顱骨內(nèi)板位置停止，使用骨蠟進(jìn)行止血，采用電凝法對(duì)硬腦膜進(jìn)行止血，之后將該區(qū)域切開(kāi)，確定血腫位置，放置刺針，對(duì)血腫液進(jìn)行抽取，隨后放置引流管，完成血腫清除后進(jìn)行縫合，放置引流管，同時(shí)注入尿激酶，確定血腫清除達(dá)到要求后拔出引流管[2]。

觀察組則采用CT導(dǎo)向腦立體定向血腫清除術(shù)治療，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，在在床旁安裝立體定向頭架，進(jìn)行CT定位掃描，掃描的層厚為0.3cm或以下，在確定位置后選擇相應(yīng)的靶點(diǎn)，一般選擇在血腫最大層面或其下方1到2層的血腫中心偏后方，之后進(jìn)行靶點(diǎn)穿刺，穿刺靶點(diǎn)成功后，使用注射器負(fù)壓抽出約5～10ml血凝塊，再以少量生理鹽水輕柔沖洗抽吸，觀察5min，如引流管無(wú)新鮮出血，可將引流管穿出頭皮固定，在術(shù)后2h，以尿激酶3wu溶于3～5ml生理鹽水注入血腫腔，夾閉引流管2小時(shí)后放開(kāi)，視引流情況每12小時(shí)重復(fù)注入尿激酶3wu/次，根據(jù)復(fù)查CT結(jié)果，酌情拔除引流管。手術(shù)后全程嚴(yán)密監(jiān)控血壓，及時(shí)調(diào)整降血壓藥物，術(shù)后早期平穩(wěn)控制收縮壓在160mmHg水平，如患者配合度較低，則在安裝頭架前適量使用鎮(zhèn)靜藥物，減小血壓的波動(dòng)，維持治療的穩(wěn)定性[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者手術(shù)質(zhì)量、功能評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)質(zhì)量通過(guò)拔管時(shí)間、血腫消除時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間進(jìn)行比較。功能評(píng)分采用神經(jīng)功能使用NIHSS評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，總分為50分，分值與神經(jīng)恢復(fù)情況呈現(xiàn)反比例關(guān)系，同時(shí)對(duì)患者出院時(shí)的GCS評(píng)分、ADL（日常生活能力）分級(jí)進(jìn)行比較；并發(fā)癥包括：感染、血壓升高以及再出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2表示，采用P檢驗(yàn)，P＜0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)質(zhì)量比較

觀察組患者手術(shù)質(zhì)量顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)質(zhì)量比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)質(zhì)量比較（±s）

組別 拔管時(shí)間（d） 血腫消除時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組（n=20） 4.31±2.12 4.35±2.31 71.73±16.34觀察組（n=20） 2.98±1.12 2.23±1.34 56.82±12.02 t 2.481 3.550 3.287 P 0.018 0.001 0.002

2.2 兩組患者功能恢復(fù)情況比較

觀察組患者功能恢復(fù)情況顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者功能恢復(fù)情況比較（±s，分）

表2 兩組患者功能恢復(fù)情況比較（±s，分）

組別 NIHSS評(píng)分 GCS評(píng)分 ADL分級(jí)評(píng)分對(duì)照組（n=20） 34.56±4.12 7.56±2.58 3.56±1.12觀察組（n=20） 18.74±3.25 14.58±3.21 1.24±1.15 t 13.482 7.623 6.464 P 0.000 0.000 0.002

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率5.00%顯著低于對(duì)照組30.00%，P＜0.05，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3.討論

高血壓腦出血作為臨床中發(fā)病率較高，該病在出現(xiàn)之前無(wú)征兆，患者發(fā)病后出現(xiàn)一些臨床癥狀，如不及時(shí)的進(jìn)行處理，可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。該病的出現(xiàn)高血壓患者約占據(jù)1/3，約95%的腦出血患者有高血壓。該病經(jīng)常發(fā)生在春冬季，患者年齡段在50～70歲，男性略多，這一時(shí)期環(huán)境多變，患者的血管受到外界的刺激較多，通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，出血前多無(wú)預(yù)兆，一旦發(fā)病，對(duì)腦部各項(xiàng)功能造成一定的影響，可能出現(xiàn)因治療不當(dāng)造成的較高的致殘率，影響到后期的恢復(fù)。常規(guī)該病主要采用大骨瓣、骨窗開(kāi)顱等方式進(jìn)行清除，但是這些手術(shù)一般需要進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，對(duì)后期恢復(fù)造成一定的影響，需要對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)[4]。

本研究可以看出，觀察組患者手術(shù)質(zhì)量顯著高于對(duì)照組，觀察組患者功能恢復(fù)情況顯著高于對(duì)照組，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率5.00%顯著低于對(duì)照組30.00%，P＜0.05。原因分析為：（1）CT導(dǎo)向腦立體定向血腫清除術(shù)借助CT技術(shù)確定血腫位置，可以精確的對(duì)血腫情況進(jìn)行判斷，并且采用微創(chuàng)手術(shù)的方式，不需要進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，與普通的定向手術(shù)比較，組織的清除率更高，可以更加清晰的對(duì)血腫進(jìn)行清除，防止清除后出現(xiàn)血腫的殘留，在血腫清除方面更具優(yōu)勢(shì)；該方式不需要進(jìn)行輸血等操作，患者在治療中的整體費(fèi)用較少，手術(shù)中的操作時(shí)間也相應(yīng)的縮減，患者更加容易接受，并且在治療時(shí)間對(duì)生命體征以及血壓進(jìn)行全面的監(jiān)控，這樣可以將治療的安全性進(jìn)一步提升；同時(shí)在手術(shù)中對(duì)設(shè)備的要求較低，操作更加的簡(jiǎn)單便捷，進(jìn)行沖洗的過(guò)程中，沖洗液可以與組織進(jìn)行充分的接觸，進(jìn)一步提升引流的效果。手術(shù)中因?yàn)椴捎玫氖俏?chuàng)技術(shù)，因此在手術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率是較低的，并且不良反應(yīng)較小，可以更加精細(xì)的進(jìn)行手術(shù)，可以全面的縮減手術(shù)的時(shí)間，防止再次出血的發(fā)生，手術(shù)效果較為顯著。（2）但是該手術(shù)在操作中也需要對(duì)手術(shù)步驟進(jìn)行規(guī)范，手術(shù)過(guò)程中可能引起的出血風(fēng)險(xiǎn)，如遇出血增加時(shí)，開(kāi)顱直視或顯微鏡下清除血腫是非常必要的，同時(shí)對(duì)于患者的選擇也需要進(jìn)行關(guān)注，一般選擇出血量在20～45ml的患者，這樣病情不會(huì)立即危及到患者生命，通過(guò)腦立體定向血腫穿刺引流，既能達(dá)到微創(chuàng)傷的目的，又能及時(shí)緩解血腫對(duì)基底節(jié)的壓迫，提升治療效果。最后，需要重視防輻射以及無(wú)菌手術(shù)室的規(guī)范化使用，降低手術(shù)后可能出現(xiàn)的感染概率，提升治療整體質(zhì)量[5]。

綜上所述，高血壓腦出血采用CT導(dǎo)向腦立體定向血腫清除術(shù)治療的方式，可改善手術(shù)質(zhì)量，提升神經(jīng)功能評(píng)分，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床范圍內(nèi)進(jìn)行推廣以及普及。

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