肺保護(hù)通氣策略在全麻腹腔鏡手術(shù)中的臨床研究

高彥軍 丁韶麗 劉若彬 閻文軍 李婷

（甘肅省人民醫(yī)院麻醉科 甘肅 蘭州 730000）

隨著外科手術(shù)不斷地向微創(chuàng)發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)也漸漸成為行各種腹部手術(shù)的首要術(shù)式，而術(shù)中建立的人工CO2氣腹對(duì)患者呼吸的影響國內(nèi)外均有報(bào)道[1][2]，多數(shù)情況需要全麻氣管插管并控制呼吸來維持術(shù)中患者的通氣。本研究旨在探討全麻腹腔鏡手術(shù)中3種通氣模式在減少氣腹對(duì)患者呼吸及動(dòng)脈血?dú)庥绊懙牟町悾赃M(jìn)一步指導(dǎo)全麻腹腔鏡手術(shù)中更適合患者通氣安全的模式，進(jìn)而改善患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸。

1.材料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1月—2017年12月需行腹腔鏡手術(shù)手術(shù)患者150例進(jìn)行研究?；颊吣行?8例，女性82例，年齡18～70歲，平均（45.4±18.9）歲，ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí)。150例患者均未查出合并有嚴(yán)重心臟及呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的肝腎功能不全。隨機(jī)分為三組，每組50例，三組患者年齡，性別及合并疾病等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

A組采用壓力控制容量保證（PCV-VG）、B組為容控（VCV）和C組為壓控（PCV）通氣模式，三組患者均在術(shù)前完善了相關(guān)檢查并簽署手術(shù)麻醉知情同意書。麻醉前均予面罩吸氧，誘導(dǎo)用藥：長托寧1.0mg、咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、依托咪酯2.5mg/kg、舒芬太尼注射液0.5ug/kg、羅庫溴銨0.9mg/kg，待達(dá)到滿意麻醉深度行氣管插管，三組患者分別采用PCV-VG、VCV、PCV通氣模式控制呼吸，呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸呼比1∶2。機(jī)械通氣后密切觀察氣道壓及相關(guān)生命體征?；颊呷闅夤懿骞芎?min（T1）、氣腹后30min（T2）及氣腹結(jié)束后5min（T3）分別抽動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，并觀察氣腹前后氣道壓及潮氣量的變化并以達(dá)到合適通氣量而適當(dāng)調(diào)整。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料以（±s）表示，采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果

三組患者氣管插管后3min（T1）、氣腹后30min（T2）及氣腹結(jié)束后5min（T3）比較。PH 比較A組內(nèi)差異無顯著（P＞0.05）、B、C兩組組內(nèi)差異顯著（P＜0.05），T2、T3時(shí)點(diǎn)PH（A）＜PH（C）＜PH（B）,組間差異顯著（P＜0.05）。氣腹后對(duì)B、C兩組PH影響明顯。pCO2比較A組內(nèi)差異無顯著（P＞0.05）、B、C兩組組內(nèi)差異顯著（P＜0.05），T2、T3時(shí)點(diǎn)pCO2（A）＜pCO2（C）＜pCO2（B）,組間差異顯著（P＜0.05），顯示了CO2氣腹后B、C兩組受到的影響比A組明顯。SpO2比較A組內(nèi)差異無顯著（P＞0.05）、B、C兩組組內(nèi)差異顯著（P＜0.05），T2、T3時(shí)點(diǎn)SpO2（A）＞SpO2（C）＞SpO2（B）,組間差異顯著（P＜0.05），顯示了CO2氣腹后B、C兩組受到的影響比A組明顯。乳酸（Lac）A、C組內(nèi)差異無顯著（P＞0.05），B組組內(nèi)差異顯著（P＜0.05），T2、T3時(shí)點(diǎn)Lac（A）＜Lac（C）＜Lac（B）組間差異顯著（P＜0.05），可見氣腹后A組患者酸堿平衡狀態(tài)優(yōu)于B、C組患者。氣道壓（Paw）氣腹后均大于氣腹前和氣腹結(jié)束后，組內(nèi)差異顯著（P＜0.05），T2、T3時(shí)點(diǎn)Paw（A）＜Paw（B）、Paw（C）＜Paw（B）,組間差異顯著（P＜0.05），反映了A組患者呼吸受到氣腹的影響明顯小于B、C兩組。

表1 三組患者不同時(shí)刻內(nèi)環(huán)境血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)（PH、pCO2及Lac）

4.討論

腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹過程中，由于腹內(nèi)壓力的升高致患者回心血量及胸廓的順應(yīng)性顯著降低，肺泡的彌散性萎陷，通氣血流比例的失調(diào)，通氣受限及CO2的潴留，氣腹時(shí)CO2經(jīng)腹腔毛細(xì)血管彌散入血可引起高碳酸血癥，從而引起呼吸循環(huán)的不平穩(wěn)[5]，最終將影響到患者通氣性肺損傷及動(dòng)脈血?dú)獾闹笜?biāo)的變化，進(jìn)而引起內(nèi)環(huán)境的紊亂。動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)主要有PH、pCO2、SpO2及乳酸（Lac）等。全麻機(jī)械通氣過程中氣道壓及通氣量的變化直接反映了CO2氣腹對(duì)患者呼吸功能的影響。

本研究顯示腹腔鏡手術(shù)全麻過程中實(shí)施不同的機(jī)械通氣模式，對(duì)患者的氣道壓及通氣量有不同的影響，反應(yīng)在動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)也有差異。PCV-VG通氣模式下，CO2氣腹前、氣腹后及氣腹結(jié)束后，SpO2及乳酸（Lac）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但pCO2、氣道壓（Paw）氣腹前均低于氣腹后及氣腹結(jié)束后數(shù)分鐘，P＜0.05，PH氣腹前均高于氣腹后及氣腹結(jié)束后數(shù)分鐘，P＜0.05。而同時(shí)段SpO2及PH都要高于VCV及PCV模式組，Lac、pCO2、Paw均低于VCV模式組，P＜0.05?？梢奝CV-VG通氣模式下的腹腔鏡手術(shù)行CO2氣腹后相較于VCV及PCV通氣模式對(duì)患者通氣性肺損傷及動(dòng)脈血?dú)獾挠绊戄^小。而VCV通氣模式下CO2氣腹前SpO2、PH高于氣腹結(jié)束后，差異顯著，P＜0.05，pCO2、氣道壓（Paw）乳酸（Lac）均低氣腹后及氣腹結(jié)束后，差異顯著，P＜0.05，同時(shí)段SpO2、PH均低于A組及C組，pCO2、氣道壓（Paw）乳酸（Lac）均高于A組及C組，差異顯著，P＜0.05。

所以本研究表明在腹腔鏡手術(shù)中PCV-VG通氣模在降低CO2氣腹對(duì)患者通氣性肺損傷的保護(hù)及動(dòng)脈血血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定要優(yōu)于VCV模式，而PCV則介于兩種通氣模式之間。

[1]申海軍，陳廣瑜，詹建興，等.不同氣腹壓力對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后短期并發(fā)癥的影響[J].中國普通外科雜志，1005-6947(2012)02-0149-04.

[2]柴淼，趙威威，張建國.兩種腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)式對(duì)機(jī)體血?dú)鈪?shù)及PETCO2的影響[J/CD].中華腔鏡外科雜志：電子版，2011，4（1）:13-16.

[3]楊光寒.不同通氣方式用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的血?dú)夥治霰容^[J/CD].中華腔鏡外科雜志：電子版，2014，7（5）:399-401.

[4]王文立，宋鐵鷹，等.不同體位腹腔鏡手術(shù)對(duì)循環(huán)和血?dú)獾挠绊懛治鯷J].河北醫(yī)藥，1002-7386（2011）01-0079-02.