股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮的臨床特點(diǎn)

馮曉飛余霄龐清江*

（1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，寧波315211；2.寧波市第二醫(yī)院骨科中心，寧波315010）

股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上用于治療股骨頸骨折最常用的方法，其臨床效果滿意，術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死和骨折不愈合的趨勢(shì)已明顯減少[1-4]，但部分患者術(shù)后出現(xiàn)股骨頸短縮的現(xiàn)象[5]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于股骨頸短縮的發(fā)生、臨床表現(xiàn)以及轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)的研究較少。本研究回顧性分析采用閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的110例股骨頸骨折患者的臨床資料，旨在探討股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮的發(fā)生、臨床表現(xiàn)、影響因素以及轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床與影像學(xué)確診為股骨頸骨折；②單側(cè)股骨頸骨折；③不伴有其他部位損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折患者；②合并其他部位骨折或創(chuàng)傷者；③術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定失效者。

1.2 臨床資料

選擇2012年1月至2015年12月采用空心釘內(nèi)固定術(shù)治療并獲得隨訪信息的110例股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，年齡14～88歲，平均（56.5±2.3）歲；男47例，女63例；左側(cè)59例，右側(cè)51例。按股骨頸Garden分型：I型3例（2.7%），Ⅱ型21例（19.1%），Ⅲ型31例（28.2%），Ⅳ型55例（50%）。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)首先采用牽引床上復(fù)位，C型臂X線機(jī)拍攝正、側(cè)位X線片示骨折復(fù)位滿意后，透視下經(jīng)皮鉆入3枚克氏針于股骨頸內(nèi)作為定位導(dǎo)針，要求在正側(cè)位X線片上平行分布于股骨頸內(nèi)，然后測(cè)量克氏針進(jìn)入深度，順著導(dǎo)針采用滑動(dòng)加壓系統(tǒng)打入長(zhǎng)度合適的全螺紋空心釘。術(shù)后24 h可坐起活動(dòng)，并行骨盆平片和髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片檢查。

1.4 研究方法

回顧性分析獲得隨訪的110例患者的原始病歷、手術(shù)記錄以及手術(shù)前后的X線片，按股骨頸骨折Garden分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全部病歷進(jìn)行重新分型，并測(cè)量患者術(shù)前Singh指數(shù)、術(shù)后X線片的股骨頸長(zhǎng)度及Garden指數(shù)。隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分表以及患者疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale,NRS），同時(shí)收集患者術(shù)后復(fù)查的骨盆正位X線片與患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片。將年齡、性別、骨折Garden分型以及Garden指數(shù)與股骨頸短縮進(jìn)行相關(guān)性分析。分析骨折愈合情況、股骨頭壞死情況與股骨頸短縮的關(guān)系。

1.5 股骨頸短縮的測(cè)量時(shí)間點(diǎn)及方法

測(cè)量時(shí)間點(diǎn)包括手術(shù)當(dāng)日，術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月以及術(shù)后2、3、4年。選用標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線片及髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，用Photoshop CS6軟件進(jìn)行測(cè)量。在測(cè)量過(guò)程中注意以下幾點(diǎn)：①隨訪患者復(fù)查時(shí)盡量保證標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線片，以小轉(zhuǎn)子為參考，注意骨盆是否對(duì)稱；②直接電腦上測(cè)量，避免圖像在翻拍中出現(xiàn)的扭曲導(dǎo)致測(cè)量誤差；③由于測(cè)量數(shù)據(jù)在mm級(jí)別，用專業(yè)Photoshop CS6軟件，運(yùn)用圖像放大技術(shù)，每次測(cè)量3次取平均值；④參考每位患者的螺釘長(zhǎng)度進(jìn)行長(zhǎng)度校正。用Mose圓心法[6]選取兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，分別以這兩個(gè)點(diǎn)做健側(cè)股骨頸中心線L1和患側(cè)股骨頸中心線L2，測(cè)量?jī)烧咧g的距離之差，參考X線片成像比例進(jìn)行長(zhǎng)度調(diào)整，計(jì)算得出股骨頸短縮的長(zhǎng)度，具體方法如圖1。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位片股骨頸短縮測(cè)量示意圖

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 Harris評(píng)分：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道分別以股骨頸短縮≥5 mm、≥10 mm、≥20 mm為參考點(diǎn)[5,7]，若3個(gè)短縮組對(duì)Harris評(píng)分都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），則認(rèn)為股骨頸短縮≥5 mm影響髖關(guān)節(jié)功能，并以此數(shù)值將110例患者分為股骨頸短縮組與股骨頸無(wú)短縮組。

1.6.2 疼痛NRS評(píng)分：將疼痛分為3種程度：0～3分為無(wú)痛或輕度疼痛（睡眠不受影響）；4～6分為中度疼痛（睡眠受一定影響）；7～10分為重度疼痛或劇痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）。

1.6.3 Garden分型：I型為不完全骨折；Ⅱ型為完全骨折但無(wú)移位；Ⅲ型為骨折有部分移位，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移；Ⅳ型為骨折完全移位，股骨頸段明顯外旋和上移。I、Ⅱ型為骨折斷端無(wú)移位或移位程度較輕；Ⅲ、Ⅳ型為移位型骨折。

1.6.4 Garden指數(shù)[8]：正位X線片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁成角，I、Ⅱ級(jí)為155°～160°，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為＜155°；側(cè)位X線片上股骨頭軸線與股骨頸軸線成角，I、Ⅱ級(jí)為180°，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為＞180°。I、Ⅱ級(jí)為解剖復(fù)位，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為非解剖復(fù)位。

1.6.5 Singh指數(shù)[9]：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)骨盆X線片，健肢內(nèi)旋15°，按腱肢股骨上端骨小梁程度分級(jí)。Ⅵ度為Ward三角區(qū)小梁減少，密度較周圍低，壓力骨小梁開(kāi)始顯示；Ⅴ度為Ward三角區(qū)不存在骨小梁，主壓力骨小梁有所減少，次壓力骨小梁不連續(xù)，次張與主張力骨小梁合成一束；Ⅳ度為股骨上端皮質(zhì)變薄，次壓力和次張力骨小梁吸收；Ⅲ度為主張力骨小梁開(kāi)始吸收，其在大轉(zhuǎn)子部呈蜂窩狀；Ⅱ度為張力骨小梁僅見(jiàn)于股骨干部，其在頭、頸部已吸收消失；I度為主張力小梁全部吸收，主壓力骨小梁數(shù)目減少，密度降低，近端骨質(zhì)密度與軟組織近似。I～Ⅲ度為骨質(zhì)疏松；Ⅳ～Ⅵ度為骨質(zhì)正常。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

隨訪12～48個(gè)月，平均（26.5±3.1）個(gè)月。骨折延期愈合5例（4.5%），4例最終均愈合，另1例在術(shù)后2年出現(xiàn)股骨頭壞死；其中3例有股骨頸短縮。110例患者中共發(fā)生股骨頭壞死12例（10.9%），全部發(fā)生在術(shù)后2年以后，其中11例有股骨頸短縮。

2.1 股骨頸短縮的髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分

分別以股骨頸短縮≥5 mm、≥10 mm、≥20 mm為參考點(diǎn)進(jìn)行分組，這三組分別與股骨頸短縮組＜5 mm組進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示股骨頸不同短縮程度的三組與股骨頸短縮＜5 mm對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1）。因此以股骨頸短縮≥5 mm為分界點(diǎn)將110例患者分為股骨頸短縮組和股骨頸無(wú)短縮組。

表1 股骨頸不同短縮程度組的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的比較

2.2 股骨頸短縮的發(fā)生率

股骨頸短縮≥5 mm的發(fā)生率為55.5%（61/110），≥10 mm的發(fā)生率為33.6%（37/110），≥20 mm的發(fā)生率為6.4%（7/110）。股骨頸短縮組61例的股骨頸短縮值中位數(shù)是7 mm，平均為（8.2±6.9）mm。

2.3 股骨頸短縮的發(fā)現(xiàn)時(shí)間

股骨頸短縮組共61例，男25例，女36例；年齡20～81歲，平均（57.4±2.6）歲。股骨頸短縮≥5 mm組中有75.4%的發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，平均（5.4±1.1）個(gè)月，具體時(shí)間分布見(jiàn)表2。

表2 股骨頸短縮發(fā)現(xiàn)時(shí)間的分布

2.4 股骨頸短縮的主要臨床癥狀

2.4.1 疼痛：采用疼痛NRS評(píng)分記錄股骨頸短縮組和股骨頸無(wú)短縮組患者下地負(fù)重后自訴的疼痛程度。股骨頸無(wú)短縮組的中、重度疼痛的發(fā)生率為12.2%（6/49），

明顯低于股骨頸短縮組的73.8%（45/61）（表3）。

表3 兩組的疼痛情況比較

2.4.2 跛行：股骨頸短縮組的61例患者中49例（80.3%）存在跛行，股骨頸無(wú)短縮組的49例患者中6例（12.2%）存在跛行，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=50.381,P＜0.05）。

2.4.3 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：股骨頸短縮組的61例中51例（83.6%）存在患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展或外旋活動(dòng)范圍較健側(cè)降低，股骨頸無(wú)短縮組的49例中8例（16.3%）存在患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展或外旋活動(dòng)范圍較健側(cè)降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=49.462,P＜0.05）。

2.5 股骨頸短縮的危險(xiǎn)因素分析

以股骨頸短縮≥5 mm為基準(zhǔn)，對(duì)年齡、性別、Garden分型、Garden指數(shù)[8]以及Singh指數(shù)進(jìn)行單因素卡方檢驗(yàn)。結(jié)果表明，Garden分型、Garden指數(shù)是股骨頸短縮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.001，P=0.000，表3），而年齡、性別、Singh指數(shù)不是股骨頸短縮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05，表4）。

2.6 股骨頸短縮與轉(zhuǎn)歸情況分析

110例隨訪病例中，骨折延期愈合5例（4.5%），其中3例有股骨頸短縮；股骨頭壞死12例（10.9%），其中11例有股骨頸短縮。股骨頸無(wú)短縮組的愈合率為95.9%，而股骨頸短縮組的愈合率為95.1%。股骨頸短縮與骨折愈合率之間的進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，χ2=0.044，P=0.834，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將股骨頸短縮的嚴(yán)重程度按長(zhǎng)度分為四級(jí)：0級(jí)是股骨頸短縮在0～5 mm；I級(jí)是股骨頸短縮在5～10 mm；Ⅱ級(jí)是股骨頸短縮在10～20 mm，Ⅲ級(jí)是股骨頸短縮≥20 mm。按照此分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分析110例隨訪患者中5例延期愈合和12例股骨頭壞死的病例的骨盆X線片（表5）。

表4 股骨頸短縮發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

表5 股骨頸短縮程度與轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

3 討論

股骨頸骨折常發(fā)生于中老年患者，由于股骨頸特殊的解剖特點(diǎn)，發(fā)生骨折不愈合和股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此被稱作“尚未解決的骨折”。以往臨床上認(rèn)為股骨頸短縮是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的常見(jiàn)現(xiàn)象[10]，對(duì)其發(fā)生、發(fā)展、臨床癥狀及轉(zhuǎn)歸未予以重視，相關(guān)研究較少，尚存爭(zhēng)議。

3.1 股骨頸短縮的發(fā)生特點(diǎn)

本研究中患者股骨頸短縮≥5 mm的發(fā)生率為55.5%（61/110）、≥10 mm的發(fā)生率為33.6%（37/110）、≥20 mm的發(fā)生率為6.4%（7/110），結(jié)果與國(guó)內(nèi)外多數(shù)報(bào)道[11-15]相近，提示臨床醫(yī)師在股骨頸骨折的治療中也應(yīng)該重視股骨頸短縮的發(fā)生。

隨訪發(fā)現(xiàn)75.4%的股骨頸短縮發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。發(fā)生股骨頸短縮的原因一方面是因?yàn)楣钦鄱说那恫搴凸钦塾线^(guò)程中骨質(zhì)的吸收，另一方面則是由于術(shù)中空心釘置入時(shí)滑動(dòng)加壓的關(guān)系，此外術(shù)后患者過(guò)早負(fù)重下地也可能會(huì)造成股骨頸短縮的發(fā)生。

3.2 股骨頸短縮的臨床癥狀

股骨頸短縮發(fā)生后主要的臨床癥狀包括疼痛、跛行和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（以外展或外旋受限為著）。本研究顯示股骨頸短縮患者中80.3%存在跛行，83.6%存在不同程度的活動(dòng)受限。這與Zlowodzki等[5]研究中有89%的股骨頸短縮會(huì)影響髖關(guān)節(jié)外展功能結(jié)論相符合。疼痛作為股骨頸短縮最主要的臨床癥狀，股骨頸短縮患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率明顯高于無(wú)股骨頸短縮患者，并且股骨頸短縮的長(zhǎng)度越多，患者疼痛的程度越重。此外，Zlowodzki等[16]的一項(xiàng)多中心研究顯示，發(fā)生股骨頸短縮患者的髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量明顯降低。根據(jù)本組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分發(fā)現(xiàn)，股骨頸短縮會(huì)造成一定程度的髖關(guān)節(jié)功能受損，而且股骨頸短縮程度越重，髖關(guān)節(jié)功能受損也嚴(yán)重，這與股骨頸短縮患者的臨床癥狀相一致。分析其原因，可能是由于股骨頸短縮導(dǎo)致股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與股骨干縱軸的垂直距離減小，即偏心距值減小，不僅加重了股骨頭與髖臼的磨損，也造成髖關(guān)節(jié)外展肌力減小[17,18]。而無(wú)股骨頸短縮患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的原因可能是股骨頸骨折造成髖部軟組織損傷粘連，另外術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床或使用助行器有可能出現(xiàn)失用性功能減退，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬，這些都會(huì)影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

3.3 股骨頸短縮發(fā)生的相關(guān)因素

本研究隨訪結(jié)果表明股骨頸短縮的發(fā)生與年齡、性別、Singh指數(shù)無(wú)關(guān)。其中Singh指數(shù)[9]是表明患者骨骼質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為股骨頸骨折術(shù)后股骨頸短縮發(fā)生率隨著年齡增加而增加，女性患者股骨頸短縮的發(fā)生率要高于男性[12,14,19]，主要是由于老年人骨質(zhì)強(qiáng)度低于年輕人，女性患者較男性而言骨質(zhì)疏松更為嚴(yán)重[20]，故股骨頸骨折后骨折端骨質(zhì)吸收更明顯，受壓后短縮更嚴(yán)重。Alves等[21]的生物力學(xué)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，通過(guò)向骨折部位注射羥基磷灰石（增加局部骨量）可增加空心釘對(duì)骨折斷端的把持力，增加骨折斷端的抗軸向壓力，從而減少頸短縮的發(fā)生。本研究中患者中年齡≤60歲與＞60歲、女性患者與男性患者、Singh指數(shù)I～Ⅲ度（骨質(zhì)疏松）與Ⅳ～Ⅵ度（骨質(zhì)正常）之間，股骨頸短縮發(fā)生率的差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

另外，本研究中有移位骨折（GardenⅢ、Ⅳ型骨折）術(shù)后的股骨頸短縮的發(fā)生率明顯高于無(wú)移位骨折（GardenI、Ⅱ型骨折），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與劉智等[19]報(bào)道的結(jié)果相一致。由此可見(jiàn)，股骨頸骨折移位程度對(duì)骨折后是否發(fā)生股骨頸短縮有直接影響。分析骨折復(fù)位后的Garden指數(shù)與股骨頸短縮發(fā)生率的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片上，Garden指數(shù)I、Ⅱ級(jí)病例的股骨頸短縮的發(fā)生率明顯低于Garden指數(shù)Ⅲ、Ⅳ級(jí)（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Weil等[13]的研究結(jié)果大致相同，說(shuō)明骨折的復(fù)位質(zhì)量對(duì)股骨頸短縮的發(fā)生具有不容忽視的影響。

3.4 股骨頸短縮的轉(zhuǎn)歸

股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮是否對(duì)股骨頸骨折愈合產(chǎn)生影響是我們關(guān)注的重要問(wèn)題之一。本研究中股骨頸無(wú)短縮組患者的骨折愈合率為95.9%（47/49），而股骨頸短縮組患者的骨折愈合率為95.1%（58/61），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與相關(guān)研究[13,22]結(jié)果相符合，說(shuō)明股骨頸短縮的發(fā)生對(duì)骨折的愈合無(wú)明顯影響。

本研究中發(fā)生股骨頭壞死的12例中11例有股骨頸短縮，股骨頸短縮≥20 mm組的7例中4例（57.1%）發(fā)生股骨頭壞死，可以看出股骨頸短縮與晚期股骨頭壞死存在一定的關(guān)系，股骨頸短縮越嚴(yán)重，其轉(zhuǎn)歸越差。但由于本研究中股骨頭壞死例數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定偏倚。

綜上，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后存在很高的股骨頸短縮的發(fā)生率，發(fā)生的時(shí)間主要發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。股骨頸短縮≥5 mm即對(duì)髖關(guān)節(jié)功能造成一定的影響。股骨頸短縮的患者主要臨床癥狀包括疼痛、跛行及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（外展或外旋為著）。骨折移位以及骨折復(fù)位情況是影響股骨頸短縮發(fā)生的主要因素，而與年齡、性別及骨骼質(zhì)量無(wú)關(guān)。因此，如何根據(jù)患者的具體情況選擇手術(shù)方式，術(shù)中空心釘置入滑動(dòng)加壓要適度以及術(shù)后合適的下地負(fù)重時(shí)間，減少股骨頸短縮的發(fā)生以避免其對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的影響，也是臨床上需要考慮的問(wèn)題。

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