潑尼松與嗎替麥考酚酯治療系膜增生性IgA腎小球腎炎患者的綜合干預(yù)護(hù)理分析

祖二梅 ，閆桂霞，劉新華

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，a 腎病科，b 感染性疾病中心感染科,新疆 烏魯木齊 830054)

系膜增生性IgA腎小球腎炎是原發(fā)性腎病中較為常見的一種疾病，通常是由腎小球系膜細(xì)胞出現(xiàn)增生及系膜基質(zhì)發(fā)生不同程度的增多而引起同時(shí)伴有IgA沉積特征的慢性腎炎[1]。導(dǎo)致腎病發(fā)生的原因眾多，以環(huán)境污染及不良生活習(xí)慣見多，究其根本原因是腎臟出現(xiàn)纖維化，致使腎功能受損。臨床表現(xiàn)有尿量減少、尿蛋白、水腫及血尿等[2]。與其相關(guān)的因素可能包括免疫、代謝、遺傳及感染等。國內(nèi)外慣用的治療方案是采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療[3-4]。本研究采用潑尼松與嗎替麥考酚酯(Mycophenolate Mofetil，MMF)聯(lián)合治療并配合綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)此類疾病取得一定效果，現(xiàn)做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1一般資料從2014年11月至2016年11月，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科收治的86例被確診患有系膜增生性IgA腎小球腎炎患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組(43例)和對(duì)照組(43例)。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《腎臟病學(xué)》中對(duì)系膜增生性IgA腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受治療前半年內(nèi)無糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑使用；③無嚴(yán)重心及肝等疾病者；④所有患者或其近親屬均知情并自愿參與研究，均簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①IgA腎病屬繼發(fā)性患者；②患者有糖尿病及惡性腫瘤；③哺乳及妊娠期孕婦；④精神異常患者；⑤其他不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.2研究方法治療中兩組均采用潑尼松(河北瑞森藥業(yè)有限公司)口服常規(guī)治療，用藥方法：0.5 mg·kg-1·d-1,用藥4周后劑量減少，每周5～10 mg；MMF(華北制藥股份有限公司，藥品批號(hào)20120315，每片劑量為500 mg)治療，1次/天，3片/次；用藥6個(gè)月后劑量減少，1次/天，2片/次；用藥12個(gè)月后劑量再次減少，1次/天，1片/次。

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：健康宣傳、用藥指導(dǎo)及給予生活建議等。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予綜合干預(yù)護(hù)理，主要內(nèi)容包含：①合理用藥指導(dǎo)，囑咐患者按時(shí)按量服藥，告知按時(shí)服藥的重要性、必要性及擅自停藥可能帶來的危害，若出現(xiàn)用藥后不良反應(yīng)需及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋并采取對(duì)應(yīng)處理措施，確?；颊哂盟幍囊缽男裕瑫r(shí)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，遇事及時(shí)交流與溝通；②多元化健康宣導(dǎo)，依據(jù)患者的受教育程度及疾病狀況，對(duì)健康知識(shí)加以宣講，使患者對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等有充分的了解，同時(shí)告知患者及其家屬健康的生活方式，特別是針對(duì)患者本人，比如治療期間的飲食、忌生冷、減少酸性食物的攝入、選擇優(yōu)質(zhì)蛋白等注意事項(xiàng)，家屬在治療期間做好相應(yīng)的配合工作，建議患者改掉不良生活習(xí)慣，安排合理的睡眠時(shí)間及適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)等；③給予患者綜合護(hù)理心理干預(yù)及人文社會(huì)關(guān)懷，充分了解患者的心理狀態(tài)，并給予開導(dǎo)，與其交流，緩解患者的焦慮心理，幫助患者對(duì)治療產(chǎn)生信心，對(duì)不良情緒和壞的生活習(xí)慣加以干預(yù)；為患者創(chuàng)造溫馨、舒適的病房環(huán)境及人文環(huán)境，提高患者對(duì)治療的積極性；告知患者家屬、朋友及同事該疾病的注意事項(xiàng)，同時(shí)詳細(xì)說明家庭、社會(huì)的支持和鼓勵(lì)對(duì)患者康復(fù)的重要性；④預(yù)防感染護(hù)理，由于患者在治療過程中，免疫力相對(duì)低下，易引發(fā)感染及墜積性肺炎，首先，密切監(jiān)測其血常規(guī)檢查結(jié)果及體溫變化，控制感染的源頭，其次，注意個(gè)人衛(wèi)生，禁止患者抓撓瘙癢皮膚，預(yù)防感染的發(fā)生，依據(jù)患者的健康狀況，給予營養(yǎng)的補(bǔ)充，增強(qiáng)其抵抗力與免疫能力；⑤出院護(hù)理指導(dǎo)，建立微信交流平臺(tái)，為患者提出的疑問給予科學(xué)的解答，使其保持良好的心情，定期做復(fù)查。其中腎組織在光鏡下顯示損傷程度判斷方法：輕度為增生系膜區(qū)較小，且毛細(xì)血管腔的系膜細(xì)胞數(shù)目<3個(gè)；中度為增生系膜區(qū)增大，且毛細(xì)血管腔受壓，而系膜細(xì)胞數(shù)目為3～5個(gè)；重度為系膜在彌散性增生的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)出團(tuán)塊聚集，且毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)被破壞，而系膜細(xì)胞數(shù)目>5個(gè)。

1.3觀察指標(biāo)兩組患者分別在治療前及治療12個(gè)月后對(duì)總蛋白、三酰甘油、總膽固醇、血肌酐、血清VEGF及MMP-9等指標(biāo)進(jìn)行2次常規(guī)檢測。血清VEGF及MMP-9采用ELISA法檢測，試劑盒購自于上海百蕊生物科技有限公司，檢測步驟按照說明書嚴(yán)格執(zhí)行。對(duì)比兩組耐藥性及不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)率。根據(jù)焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)對(duì)患者負(fù)面焦慮心理判斷[4]：SAS共包括20個(gè)小項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分值在1～4分?？偡?0分是分界值。輕度焦慮：50≤SAS≤59；中度焦慮：60≤SAS≤69；重度焦慮：SAS≥70。

1.4療效評(píng)價(jià)依據(jù)《腎臟病學(xué)》中對(duì)系膜增生性IgA腎小球腎炎治療后的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：完全緩解：腎臟功能恢復(fù)到正常水平，檢測到尿蛋白呈陰性，每24小時(shí)定量尿蛋白<0.2 g，白蛋白與總蛋白在血液中趨于正常或達(dá)正常水平；顯著緩解：腎臟功能恢復(fù)接近正常，尿蛋白顯著減輕，每24小時(shí)定量尿蛋白<1.0 g，白蛋白與總蛋白在血液中顯著改善；部分緩解：腎臟功能恢復(fù)有好轉(zhuǎn)，白蛋白與總蛋白在血液中有部分改善，尿蛋白有部分減輕，每24小時(shí)定量尿蛋白<3.0 g；無效：腎臟功能無改善，尿蛋白及白蛋白與總蛋白在血液中無改善?？傆行?完全緩解+顯著緩解+部分緩解。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本文數(shù)據(jù)的處理均用SPSS 21.0軟件進(jìn)行，對(duì)計(jì)數(shù)資料實(shí)施χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)算Z值。而計(jì)量資料實(shí)施兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較對(duì)照組：男28例，女15例；年齡范圍22～75歲，年齡(44.87±9.23)歲；病程范圍2～9年，病程(3.27±2.16)年；腎組織在光鏡下顯示損傷程度：25例輕度，14例中度，4例重度。觀察組：男27例，女16例；年齡范圍21～74歲，年齡(44.36±9.41)歲；病程范圍1～8年，病程(3.31±2.24)年；26例輕度，12例中度，5例重度。兩組患者在性別、年齡及病程與病情等方面相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者治療后臨床療效對(duì)比治療后觀察組完全緩解占比37.21%(16例/43例)，總有效97.67%(42例/43例)顯著高于對(duì)照組16.28%(7例/43例)，86.05%(37例/43例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者治療前后各生理指標(biāo)比較治療前各項(xiàng)生理指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后各項(xiàng)生理指標(biāo)均有顯著改善，且觀察組改善幅度較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療后臨床療效對(duì)比/例(%)

注：兩組比較，aχ2=3.888,P=0.049

表3 兩組患者治療前后生理指標(biāo)比較

注：兩組治療前比較，均P>0.05；兩組組內(nèi)治療前后比較，均P<0.05

表4 兩組治療前后血清VEGF和MMP-9水平的比較

表6 兩組患者治療期間不良反應(yīng)對(duì)比/例(%)

2.4治療前后兩組患者血清VEGF和MMP-9水平的比較治療前兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后血清VEGF和MMP-9水平均顯著下降，且觀察組較對(duì)照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

2.5兩組患者護(hù)理前后SAS評(píng)分對(duì)比兩組患者在護(hù)理前SAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)理后觀察組SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理前后SAS評(píng)分對(duì)比/(分，

2.6兩組患者治療期間不良反應(yīng)對(duì)比兩組患者在治療期間均有不良反應(yīng)產(chǎn)生，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表6。

3 討論

系膜增生性IgA腎小球腎炎在臨床較為常見，其發(fā)病率高且迅速，若不加以及時(shí)有效的治療措施，易致使病情惡化，甚至腎衰竭。由于具體致病機(jī)制不夠明確，目前臨床治療采用對(duì)癥治療措施，尚且沒有統(tǒng)一的醫(yī)治標(biāo)準(zhǔn)[6]。國內(nèi)外治療該病采用較多的為免疫抑制劑，且不良反應(yīng)多、易復(fù)發(fā)，為此尋找更加行之有效的治療及護(hù)理干預(yù)措施對(duì)治療系膜增生性IgA腎小球腎炎具有非常重要的臨床價(jià)值。

本研究觀察MMF聯(lián)合潑尼松對(duì)系膜增生性IgA腎小球腎炎患者治療中的不同護(hù)理措施所產(chǎn)生的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組完全緩解占比37.21%，總有效率97.67%，顯著高于對(duì)照組16.28%，86.05%(χ2=4.807，3.888；P=0.028，0.049)，符合劉維苗等[7]報(bào)道。這表明治療后綜合干預(yù)護(hù)理對(duì)系膜增生性IgA腎小球腎炎患者療效顯著。這是因?yàn)榫C合干預(yù)護(hù)理大大提高了患者對(duì)用藥的依從性，主動(dòng)配合治療，再加之科學(xué)合理的飲食與適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，綜合提高了療效。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療前各項(xiàng)生理指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后各項(xiàng)生理指標(biāo)均有顯著改善，且觀察組改善幅度較對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王妍煒[8]的報(bào)道相一致。這表明綜合干預(yù)護(hù)理能顯著改善患者治療后各項(xiàng)生理指標(biāo)，這是由于綜合干預(yù)護(hù)理有助于患者樹立了對(duì)治療的自信，戒掉部分不良生活習(xí)慣，同時(shí)減少了對(duì)酸性食物的攝入，擇取優(yōu)質(zhì)蛋白，幫助患者改善了治療中的各項(xiàng)生理指標(biāo)[9]。另外，本研究得出，治療前兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后血清VEGF和MMP-9水平均顯著下降，且觀察組較對(duì)照組下降更明顯，這表明治療后綜合干預(yù)護(hù)理能顯著改善患者治療后血清VEGF和MMP-9水平。這與患者按時(shí)服藥與均衡的營養(yǎng)密切相關(guān)[10]。此外，研究還得出，兩組患者在在護(hù)理前SAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)理后觀察組SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，這表明治療后綜合干預(yù)護(hù)理可以顯著改善患者焦慮心理。良好的醫(yī)患關(guān)系和及時(shí)的醫(yī)患溝通幫助患者化解了在治療中遇到的各種問題，從而建立良好的心態(tài)積極面對(duì)疾病[11-12]。同時(shí)良好的心理護(hù)理可以幫助患者減少焦慮，更加有利于治療的實(shí)施。由于該病的治療周期較長，使得個(gè)性化護(hù)理在臨床顯得更加重要[13]。最后本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說明兩種治療措施均會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)不良反應(yīng)患者用藥的劑量的調(diào)整，不良反應(yīng)均自然消除。這是因?yàn)槲⑿诺冉涣髌脚_(tái)的建立，能及時(shí)反映治療中遇到的問題，及時(shí)調(diào)整用藥劑量及用藥時(shí)間，消除患者由于不了解與反映不及時(shí)，帶給患者延誤治療造成的傷害[14-15]。

綜上所述，潑尼松與MMF在系膜增生性IgA腎小球腎炎患者治療中加以綜合性的護(hù)理措施[16-17]，不僅有效提高了治療效率、改善了患者各項(xiàng)生理指標(biāo)，降低了血清VEGF和MMP-9水平，同時(shí)還有效降低了患者的焦慮心理，且安全可靠，值得臨床借鑒。

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