針刺穴位配合甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺治療重度膜性腎病35例療效觀察

李爭，賈英輝，楊立豹，康鎖彬，趙彥鎖

(石家莊腎病醫(yī)院腎五科，河北 石家莊 050061)

特發(fā)性膜性腎病是成人原發(fā)性腎病綜合征中最常見類型，也是導致腎病綜合征的最主要原因。研究認為在該疾病的不同分期，應采取不同治療方案[1]，其核心目的均以保護腎功能，維持血壓穩(wěn)定為主。該疾病西醫(yī)治療效果比較有限，對于重癥患者，即使利用細胞毒藥物與激素進行聯合治療，其效果也很不理想[2]。

筆者在實際臨床工作中發(fā)現利用中醫(yī)針刺療法配合西醫(yī)方法進行治療，可以增強治療效果，現對純西醫(yī)治療方法和中醫(yī)針刺療法配合西醫(yī)治療的重度膜性腎病療效進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年3月至2017年1月之間，在石家莊腎病醫(yī)院腎內科進行治療的重度膜性腎病患者70例，患者的年齡范圍50～62歲，年齡(56.27±6.13)歲，本研究經石家莊腎病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2患者的納入標準①經過臨床檢查、實驗室檢查及腎組織活檢，確診為抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體陽性的重度膜性腎病，重度膜性腎病的判定標準如下：Ehrenreich-Churg 膜性腎病分期[3]為Ⅲ期或Ⅳ期，且患者24 h尿蛋白>6.0 g，血肌酐<133 μmoL·L-1；②身體未患有嚴重合并癥或可能對檢測結果造成影響的疾病；③患者神志清晰，可進行正確的信息表達；④患者或近親屬對本研究知情同意并且簽署知情同意書。

1.3患者的排除標準①有嚴重的肝肺功能不全、惡性腫瘤、神經系統(tǒng)、免疫血液系統(tǒng)等疾?。虎谑湛s壓>230 mmHg或舒張壓>130 mmHg；③對所用藥物過敏者。

1.4研究方法按照隨機數字表法將患者分為對照組和治療組，每組35例。所有患者均進行對癥支持治療，飲食中蛋白質攝入≤0.8 g·kg-1·d-1，同時給予充分的熱量，總熱量應≥146.54 kJ(35 kcal)·kg-1·d-1。給予患者預防性抗凝治療，首選低分子肝素注射劑，若患者長期低蛋白血癥，可更換為口服華法令，但需密切監(jiān)測凝血功能。

對照組患者在對癥支持治療基礎上使用甲潑尼龍片(尤金，天津天藥藥業(yè)股份有限公司，批號20120225)與環(huán)磷酰胺(山東魯亞制藥有限公司，批號20131124)的治療方案，具體如下：治療前8周每日頓服甲潑尼龍40 mg， 8周以后，每日頓服用量每4周減少10 mg，最后穩(wěn)定在每日頓服10 mg。在開始治療時利用環(huán)磷酰胺進行靜脈沖擊量治療，劑量為0.8克/次，將環(huán)磷酰胺溶于250 mL生理鹽水中進行靜脈滴注，每次滴注時間不低于2 h，每周一次，在總劑量到達8 g時停止使用。

治療組患者應用藥物與對照組相同，另加針刺腎腧、氣海、關元、三陰交、足三里、曲池穴位；每日針刺1次，行針15 min，7 d為一療程，針刺進行4個療程，住院1個月，院外隨訪3個月(不針刺)。

1.5研究觀察指標對兩組患者一般情況進行比較，如性別、年齡、病程情況。對兩組患者在開始治療前(T1),治療后1月(T2)和院外隨訪3月(T3)三個時間點的以下指標進行比較：PLA2R抗體、24 h尿蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、膽固醇、腎小球濾過率(eGFR)。血清樣本制取方法如下：采集患者空腹肘部靜脈血5 mL， 4 000 r·min-1速度離心10 min后，收集上層血清放入-20 ℃冰箱待用，使用貝克曼庫爾特AU5821全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)和配套試劑盒對指標進行測定，所有過程按照操作說明書嚴格進行。eGFR計算參考中國人校正腎臟病飲食改良公式[4]。對兩組患者的治療效果與治療過程中產生的不良反應進行對比。

1.6療效標準治療效果參照《中國成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識》2014版[5]標準，分為治愈，顯效與無效。治愈：臨床癥狀完全消失，腎功能和血脂檢查結果顯示正常，24 h尿蛋白定量低于0.3 g，人血白蛋白高于35 g·L-1；顯效：臨床癥狀出現明顯改善，24 h尿蛋白定量減少幅度高于50%，腎功能和血脂基本正常；無效：臨床癥狀未出現好轉，24 h尿蛋白，血脂和腎功能未出現改善。

治療有效率=(治愈人數+顯效人數)÷總治療人數×100%

2 結果

2.1兩組一般臨床資料比較在兩組患者一般臨床資料比較中，性別、年齡和病程的數據差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2兩組在T1、T2、T3三個時間點觀察指標比較

對照組與治療組在T1、T2、T3三個時間點的PLA2R抗體、24 h尿蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、膽固醇、腎小球濾過率(eGFR)的變化結果比較，見表2。

重復測量方差分析結果顯示：①所有項目在不同時間點數據差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；②所有項目在不同組間數據差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中PLA2R抗體、24 h尿蛋白、三酰甘油、膽固醇、為治療組低于對照組，血清白蛋白，腎小球濾過率(eGFR)為治療組高于對照組；③所有項目的主效應與時間均具有交互作用(P<0.05)，見表3。

表2 兩組在三個時間點觀察指標的結果比較

注：PLA2R抗體為抗磷脂酶A2受體抗體；T1為治療前，T2為治療后1個月，T3為院外隨訪3個月

表3 兩組在三個時間點各項觀察指標結果的統(tǒng)計學分析

注：PLA2R抗體為抗磷脂酶A2受體抗體

2.3治療效果比較對照組治療有效率低于治療組(χ2=4.629，P<0.05),治療組治療效果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.639，P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療效果比較/例(%)

2.4兩組不良反應結果比較兩組消化道癥狀、糖耐量異常、肝損害等不良反應發(fā)生率的數據差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.159，0.000，0.094，0.357，0.000，0.402，P>0.05)，見表5。

3 討論

特發(fā)性膜性腎病屬于自身免疫性疾病，該疾病主要病理特征為腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴基底膜增厚[6]。一般認為腎組織穿刺活檢是該疾病的確診方法，但穿刺作為一種有創(chuàng)性檢查，使用中具有局限性。 2009年Beck等首次在該類患者血清中檢測到PLA2R抗體，并發(fā)現超過80%的膜性腎病患者體內PLA2R抗體成陽性，而在繼發(fā)性膜性腎病和其他腎小球疾病以及正常人的血清中，PLA2R抗體為陰性。研究顯示PLA2R抗體可以與足細胞相應抗原結合，形成原位免疫復合物，并通過旁路途徑激活補體，形成C5b-9膜攻擊復合物，對足細胞造成損傷，破壞腎小球濾過屏障，產生蛋白尿[7]，所以利用PLA2R抗體進行該疾病的檢測，便逐漸成為診斷特發(fā)性膜性腎病的主流方法之一。研究證明，PLA2R抗體滴度與膜性腎病嚴重程度間存在正相關關系[8]。

特發(fā)性膜性腎病臨床變化過程不具有特異性。盡管對該種疾病已經進行多年研究，但治療效果仍然不很理想。研究結果顯示[9]， 30%的輕度膜性腎病患者即使不進行治療，疾病癥狀也可自我緩解；但是40%的輕度患者即使按照流程進行治療，還是會在10年左右的時間內，進入腎病終末期[10]。對于特發(fā)性膜性腎病的治療原則，一般根據患者所處狀態(tài)進行調整，以蛋白尿程度和腎功能狀態(tài)進行判定和治療[11]。輕癥患者只進行一般對癥治療，如維持血壓穩(wěn)定、監(jiān)測凝血狀態(tài)等，如果患者臨床表現加重，治療方案也隨之更改。若患者出現大量蛋白尿，或病情進入重度階段，即便使用免疫抑制劑或者與激素進行聯合治療[12]，也無法獲得顯著療效。

中醫(yī)理論范疇中并沒有膜性腎病的診斷，按照中醫(yī)理論，可將膜性腎病歸為水腫之病。以腎失開闔，氣化失常為始，血行無力，滯而成瘀，水氣不蒸化而成為濕，瘀濕結合，泛濫肌膚形成水腫，久病則耗損津液，化燥凝血，瘀重絡傷，所以瘀血是本病主要病因[13]。本研究中，在按照常規(guī)進行治療的基礎上，配合中醫(yī)針刺腎腧、氣海、關元、三陰交、足三里、曲池[14]進行治療。腎腧是腎氣在腰背的輸注部位，對其進行針刺可治療與腎相關疾病，在《千金方》《針灸大成》中記載了利用腎腧可對腰疼、便秘、遺尿、遺精、陽痿、水腫、耳鳴等病癥進行治療。現代醫(yī)學也證明針刺腎腧可改善腎功能，促進腎小管近端排泄功能，增大腎血流量。氣海屬任脈，為針灸保健要穴之一，此穴有培補元氣，益腎固精，補益回陽之功效[15]。關元主藏精，針灸能夠起到暖丹田、壯元陽、養(yǎng)腎精的作用。三陰交屬足太陰脾經，對三陰交進行針刺可以起到運轉氣機和疏通水道的作用。足三里是“足陽明胃經”主要穴位之一，具有調理脾胃、補中益氣、通經活絡、疏風化濕、扶正祛邪之功能?，F代醫(yī)學研究證實[16]，針灸刺激足三里穴，可使胃腸蠕動有力而規(guī)律，幫助消化；在神經系統(tǒng)方面，可提高大腦皮層細胞的工作能力；可以改善心功能，增加紅細胞、血色素；對垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)功能有雙向性良性調節(jié)作用。曲池為手陽明之合，針刺曲池穴，可清熱解表、散風止癢、消腫止痛、調和氣血、疏經通絡。現代醫(yī)學實驗表明，曲池對人消化系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)均有明顯調整作用。通過對以上穴位針刺，可起到補益脾腎、通暢氣機、祛除瘀濁和恢復腎絡的功效。

表5 兩組不良反應的結果比較/例(%)

本研究選擇了部分關鍵指標對兩組患者的治療效果進行了比較，其中PLA2R抗體滴度的下降說明了腎臟損傷程度的減輕，具體的機制如上文所述。24 h尿蛋白數值的降低與血清白蛋白數值的增高，均提示足細胞的破壞在降低，而且腎小球的濾過作用與屏障作用產生了一定程度的恢復，可以將更多的大分子蛋白質留在人體內。腎小球濾過率的數值上升也提示腎功能的恢復，可以在單位時間內生成更多的濾液。腎病患者往往伴有高脂血癥甚至是較為嚴重的脂質代謝紊亂，這些異常主要與部分關鍵蛋白的表達與活性受到影響有關，而這些關鍵蛋白參加了脂質與脂蛋白的生物合成，轉運，重構與分解代謝過程。在發(fā)生膜性腎病的情況下，肝臟中的膽固醇酰基轉移酶2的活性出現較為明顯的提升，導致膽固醇酯化反應增強和細胞間游離膽固醇的下降，低密度脂蛋白受體的合成過程也受到影響，導致膽固醇攝入的減少，促進了固醇調節(jié)元件結合蛋白2，1的活化，又進一步促進了脂肪酸的產生，繼而使患者出現高膽固醇血癥與高三酰甘油血癥的出現。本研究結果顯示，兩組患者在接受治療后均獲得一定效果，并且治療組患者在多數關鍵指標改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。此結果提示，在西醫(yī)治療方法基礎上，利用中醫(yī)針刺相關穴位進行輔助，可使療效提升。盡管中西醫(yī)理論基礎不一樣，對膜性腎病的認知也存在差異，但利用本研究所述的聯合方法，可以優(yōu)勢互補。研究結果可見，針刺穴位方法的介入，并未使不良反應發(fā)生概率上升，也證明針刺穴位操作的安全性。但是本研究所納入病例數量較少，觀察指標設定也需進一步完善，希望將來有機會進行大規(guī)模隨機臨床試驗，對本研究結果進行深入驗證。筆者希望借助中醫(yī)理論，對膜性腎病進行研究，尋找到更合適的治療方法。

綜上所述，使用針刺配合西醫(yī)治療重度膜性腎病的患者，可以顯著改善患者的各項生理指標，提高治療的效果，并未使不良反應發(fā)生概率增加，是值得推廣的一種治療方法。

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