胃鏡下等離子消融術(shù)聯(lián)合藥物治療疣狀胃炎20例分析

姚霞,鄭吉順,陳世林,祝澤云,曹俊

(合肥市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥 230001)

疣狀胃炎(verrucous gastritis，VG)又被稱為痘疹樣胃炎或隆起糜爛性胃炎，是慢性隆起型胃黏膜病變的一種特殊形態(tài)類型[1]。目前有關(guān)VG的病因尚未明確，多認(rèn)為與幽門螺旋桿菌感染(Helicobacter pylori，Hp)有關(guān)[2]，且具有潛在的癌變傾向[3-5]。目前VG單純使用藥物治療往往不能取得滿意的臨床療效，復(fù)發(fā)率高，成為慢性胃炎治療的難點(diǎn)之一[6]。本研究觀察與分析胃鏡下等離子消融術(shù)聯(lián)合藥物綜合治療VG的臨床療效。

1 資料與方法

1.1入選條件所選研究對(duì)象必須同時(shí)符合以下條件。(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：內(nèi)鏡診斷以2012年《全國(guó)慢性胃炎研究討論共識(shí)意見》為診斷依據(jù) ①胃黏膜出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)疣狀、膨大皺襞狀或丘疹樣隆起， 疣狀隆起高度1～3 mm， 直徑5～10 mm，頂端可見黏膜臍樣凹陷，中央有糜爛；②Hp感染的判定標(biāo)準(zhǔn):胃竇距幽門口3 cm處黏膜活檢、進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)，陽性者定為Hp感染。(2)入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃鏡檢查適應(yīng)癥，排除禁忌癥；②近4周內(nèi)未使用過質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑、鉍劑及抗菌藥物；③兩周內(nèi)未服用非甾體類藥物。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化性潰瘍、消化道腫瘤、異位胰腺、黏膜中-重度不典型增生及其他疾?。虎趯?duì)本次試驗(yàn)所使用的藥物有過敏史的患者；③妊娠及哺乳期的婦女；④無法配合治療的患者。

1.2研究對(duì)象選取2014月7年至2016年12月期間，就診于合肥市第一人民醫(yī)院并確診VG共96例，所有患者均接受胃鏡檢查及組織活檢病理學(xué)檢查，同時(shí)行快速尿素酶試驗(yàn)行Hp檢測(cè)。依據(jù)上述條件，入組40例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為胃鏡下等離子消融術(shù)聯(lián)合藥物治療的聯(lián)合組20例，其中男14例，女6例；年齡范圍25～67歲，年齡(51.45±11.97)歲；單純藥物治療的對(duì)照組20例，男11例，女9例，年齡范圍32～67歲，年齡(51.85±12.21)歲。兩組患者病程多在2個(gè)月至10余年。兩組患者的性別、年齡、病程等資料具有可比性(P>0.05)，數(shù)據(jù)見表1。本研究經(jīng)合肥市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書，自愿接受并配合隨訪研究。

1.3臨床癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]采用積分評(píng)估：無癥狀0分，輕度癥狀1分，中度癥狀(患者主訴但不影響生活者)2分，重度癥狀(患者有主訴且有影響生活者)3分。兩組臨床癥狀積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.4鏡下表現(xiàn)、病理特點(diǎn)及Hp感染情況本研究40例患者在首次行胃鏡檢查時(shí)，鏡下見兩個(gè)或以上散在多發(fā)疣狀隆起、大小形態(tài)不一、頂端凹陷糜爛等表現(xiàn)。在病灶處取活檢行病理組織學(xué)檢查，顯示胃黏膜呈不同程度的慢性淺表性炎、慢性萎縮性炎、部分伴腺體腸化、上皮內(nèi)瘤變等病理改變。所選患者均于胃竇距幽門口3 cm處黏膜活檢，進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)行Hp檢測(cè)，40例患者中共檢測(cè)出Hp陽性26例(陽性率為65.0%)。兩組Hp感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.5對(duì)照組治療Hp陽性者單純給予雷貝拉唑(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020330)10毫克/次、一日兩次及L-谷氨酰胺(成都力思特康制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040245)1.0克/次、一日三次，治療4周。Hp陽性者選用雷貝拉唑10毫克/次+膠體果膠鉍(山西振東安特生物制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058476)200毫克/次+阿莫西林(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003263)1.0克/次+克拉霉素(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031041)0.5克/次，均一日兩次，連續(xù)服用2周。療程結(jié)束后3個(gè)月復(fù)查胃鏡，臨床門診隨訪半年。

表1 兩組臨床資料的比較

1.6聯(lián)合組治療在對(duì)照組藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合胃鏡下等離子消融術(shù)治療。

1.6.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查心電圖、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、監(jiān)測(cè)血壓；術(shù)前30 min給予患者肌注地西泮(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021864)10 mg及山莨菪堿10 mg，以減少胃腸蠕動(dòng)及分泌物；術(shù)前10 min口服利多卡因膠漿10 mL，咽喉部麻醉。

1.6.2胃鏡下等離子消融術(shù)治療 儀器設(shè)備:南京炮苑電子研究所NPDYD-3型等離子多功能手術(shù)治療儀(西安高通科技發(fā)展有限公司生產(chǎn))。治療功率50～60 W，治療時(shí)間設(shè)置4 s。根據(jù)胃鏡檢查記錄的病灶部位、疣狀病灶個(gè)數(shù)及病灶面積大小等決定治療方案。對(duì)較小病灶點(diǎn)灼一次即可，對(duì)較大的病灶可連續(xù)點(diǎn)灼數(shù)次，直至病灶局部組織變平或疣狀隆起病灶點(diǎn)灼爆開至發(fā)白為止。治療次數(shù)視病灶數(shù)量多少而定，如果病灶數(shù)量達(dá)10個(gè)或以上，可分批分次進(jìn)行治療。

1.6.3術(shù)后處理 常規(guī)術(shù)后禁食水6 h，后囑溫涼流質(zhì)清淡飲食，觀察是否出現(xiàn)出血及穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后患者1周內(nèi)忌食辛辣刺激及粗纖維類食物，宜進(jìn)少渣軟食，避免重體力勞動(dòng)。術(shù)后治療用藥、抗Hp治療方案及療程均同對(duì)照組。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡，臨床門診隨訪半年。

1.7療效評(píng)價(jià)

1.7.1臨床癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效：臨床癥狀消失或基本消失；有效：臨床癥狀有所改善或明顯減輕，積分減少50%以上；無效：臨床癥狀無改善或加重，積分減少不足50%?？傆行?%)=(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.7.2病灶消除療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]無效：胃鏡下病灶減少<50%或病灶增多；有效：疣狀病灶減少>50%，疣狀糜爛隆起病變基本改善；治愈：疣狀病灶完全消失。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療后臨床癥狀改善情況聯(lián)合組總有效率95.0%；對(duì)照組總有效率40.0%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

2.2病灶消除療效判定標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合組的治愈率、有效率及無效率分別為17例(85.0%)、3例(15.0%)、0例(0.0%)，總有效率100%；與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表2 兩組臨床癥狀療效比較

表3 兩組胃鏡下病灶消除療效比較

2.3兩組Hp根除率比較3個(gè)月后復(fù)查胃鏡，同時(shí)取胃竇黏膜組織進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)行Hp檢測(cè)，復(fù)查Hp的根治情況，聯(lián)合組Hp感染14例，根除12例，根除率85.7%；對(duì)照組Hp感染12例，根除8例，根除率66.7%，Hp根除率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4并發(fā)癥聯(lián)合組等離子消融術(shù)治療未發(fā)生出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中有9例患者出現(xiàn)上腹部燒灼樣疼痛不適，對(duì)癥處理后1周內(nèi)癥狀消失；無藥物相關(guān)不良反應(yīng)。對(duì)照組單純藥物治療未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

VG是一種胃黏膜單個(gè)或多個(gè)疣狀、痘疹樣隆起，以頂端中央呈臍樣凹陷、表面糜爛、隆起周圍多伴有紅暈為特征的病變。臨床癥狀無特異性，主要表現(xiàn)為上腹飽脹、腹痛、噯氣及反酸等不適，確診依據(jù)胃鏡及病理檢查，其疣狀病灶通常分布于胃竇部，數(shù)目一至數(shù)十個(gè)不等，三個(gè)以上多見，單發(fā)少見。病理表現(xiàn)為淺層黏膜慢性炎、腺體萎縮、腸上皮化生及上皮內(nèi)瘤變等，在胃鏡下根據(jù)其形態(tài)可分為成熟型或未成熟型，成熟型VG較未成熟型更具有癌變傾向[9-10]。目前多項(xiàng)研究[11-13]認(rèn)為VG的發(fā)生可能與Hp感染、胃酸分泌過多、膽汁返流、免疫功能紊亂及發(fā)生變態(tài)反應(yīng)等有關(guān)，其中Hp感染被視為是VG發(fā)生發(fā)展的最重要病因之一，此外，有研究[14-15]表明，Hp亦是導(dǎo)致VG癌變的主要誘因。因此，對(duì)于VG伴有Hp感染的患者，應(yīng)予以抗Hp治療，促進(jìn)炎癥病灶的消退，緩解患者的臨床癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)的概率。

等離子消融術(shù)是利用低溫等離子射頻的能量作用于含鈉離子的軟組織，使其蛋白質(zhì)分子降解，以較低的溫度(40～70 ℃)使之適度氣化，使病灶組織凝固壞死、脫落，促進(jìn)組織修復(fù)，從而起到治療的目的。其切口深度在0.5 mm左右，凝血深度保持在1 mm以內(nèi)，使凝血更充分，具有低溫、準(zhǔn)確、微創(chuàng)、不穿孔等優(yōu)點(diǎn)。

目前臨床上VG治療主要以單純藥物治療為主，在一段時(shí)間內(nèi)，患者的臨床癥狀能夠得到改善，但病灶不能徹底清除，消化道癥狀會(huì)反復(fù)發(fā)作，病變長(zhǎng)期不能得到根治，有發(fā)生癌變的可能。本研究采用胃鏡下等離子消融術(shù)治療，將疣狀病灶清除且對(duì)基底部進(jìn)行徹底凝固，術(shù)后再給予質(zhì)子泵抑制劑及保護(hù)胃黏膜治療，如Hp陽性者同時(shí)行Hp根除治療，創(chuàng)面一般在1個(gè)月愈合，3個(gè)月復(fù)查胃鏡，治療部位黏膜變平，色澤正常，無疤痕形成。胃鏡下等離子消融術(shù)治療VG可使增殖隆起的病灶灼除，促進(jìn)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，顯著增加胃黏膜局部血液循環(huán)、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)新陳代謝、增強(qiáng)了局部免疫力、有利于抑制炎性反應(yīng)，并促進(jìn)胃黏膜屏障的形成及修復(fù)功能，緩解炎癥以達(dá)到消除疣狀隆起的目的；此外，等離子消融術(shù)治療灼除疣狀病灶，可能破壞Hp局部的生存環(huán)境，使抗Hp藥物充分發(fā)揮作用，有益于Hp的根除治療，從而消除VG的發(fā)生、發(fā)展的重要致病因子，使療效更為鞏固。

總之，VG是一種病因尚未明確的難治性胃炎，具有一定的癌變率，需要積極治療。本研究的結(jié)果顯示，采用胃鏡下等離子消融術(shù)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑以及抗Hp治療VG取得良好的臨床療效。聯(lián)合組患者的臨床癥狀改善情況、疣狀病灶消除明顯優(yōu)于對(duì)照組，且無穿孔及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但等離子消融術(shù)治療的部分患者，術(shù)后出現(xiàn)上腹部灼痛不適，在應(yīng)用制酸藥物及胃黏膜保護(hù)劑治療后，一般一周內(nèi)可好轉(zhuǎn)，這可能與等離子消融術(shù)后病灶周邊黏膜水腫、糜爛、甚至形成潰瘍與炎性反應(yīng)有關(guān)。此外，聯(lián)合組在抗Hp方面雖較對(duì)照組具有更好的療效，但兩者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚需大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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