穩(wěn)定性咬合板在顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的臨床應(yīng)用

佘小偉,盧爽,鄧末宏

(1.荊州市第一人民醫(yī)院口腔科 湖北 荊州 434000；2.湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校,湖北 荊州 434020；3.武漢大學(xué)口腔頜面外科,湖北 武漢 430034)

關(guān)節(jié)盤(pán)前移位是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中常見(jiàn)類(lèi)型，臨床癥狀可以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)彈響、疼痛、張口偏斜甚至張口受限等，咬合板的佩戴是其治療方法之一[1-3]。咬合板是一種可摘的矯治器，由硬質(zhì)樹(shù)脂制作而成。咬合板種類(lèi)繁多，其中穩(wěn)定性咬合板是臨床上常用的咬合板，又稱為平面板、肌松馳咬合板，覆蓋全牙列，咬合面光滑平坦，在牙尖交錯(cuò)位或正中關(guān)系位時(shí)與對(duì)牙廣泛、均勻接觸，無(wú)尖窩接觸，無(wú)非工作接觸。本研究對(duì)使用穩(wěn)定性咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位病例進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2016年12月荊州市第一人民醫(yī)院口腔科通過(guò)顳下頜關(guān)節(jié)許勒位片和關(guān)節(jié)上腔造影等臨床檢查確診為顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位患者32例，臨床表現(xiàn)：顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)彈響或雜音、張口偏斜或張口受限等。而且患者無(wú)全身系統(tǒng)性疾病及代謝異常，無(wú)精神心理障礙，3個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)任何關(guān)于顳頜關(guān)節(jié)的治療且依從性良好。所有患者簽署了關(guān)于本次研究的知情權(quán)同意書(shū)；研究經(jīng)荊州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2穩(wěn)定性咬合板的制作制取上下頜印模，磨牙區(qū)打開(kāi)2～3 mm，即患者正中咬合時(shí)，關(guān)節(jié)彈響正好消失的高度，一般不得大于息止頜間隙；蠟記錄并轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系。本組病例均采用上頜咬合板，其主要是因?yàn)樯项M固位良好，異物感較下頜小。咬合面的制作關(guān)鍵在于使咬合接觸呈點(diǎn)狀，接觸面盡量小，在其周?chē)纬梢恍〉墓饣矫妫谙骂M在咬合板上均勻滑動(dòng)；為減輕關(guān)節(jié)區(qū)壓力，只在前伸合時(shí)前牙區(qū)輕接觸；整個(gè)咬合板固位要穩(wěn)定。

1.3咬合板的戴用通常全天24 h戴用，癥狀好轉(zhuǎn)后平時(shí)可不戴，只在進(jìn)食和夜間戴用；待其癥狀消失后平時(shí)和進(jìn)軟食可不戴，只在進(jìn)硬食和夜間戴用；逐漸過(guò)渡到只在夜間戴用；最后只在出現(xiàn)應(yīng)激性癥狀期間戴用。佩戴初期2～4周復(fù)診一次，后期可每月復(fù)診一次，療程6～8周。每次復(fù)診要由同一名醫(yī)師適時(shí)檢查并調(diào)整咬合面，保證上下頜骨關(guān)系穩(wěn)定；并且還要適時(shí)通過(guò)影像學(xué)檢查了解髁狀突、關(guān)節(jié)間隙的改變，通常顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位關(guān)節(jié)間隙X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)后上間隙變小，髁狀突常伴隨后移位[4](見(jiàn)圖1)。

1.4療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)本組患者均以治療后2個(gè)月行療效評(píng)估，以治療前后疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)彈響、張口度的改善以及主觀滿意度進(jìn)行評(píng)估。所有檢查、問(wèn)卷及評(píng)價(jià)均由同一人完成。疼痛的評(píng)價(jià)主要以可視模擬疼痛標(biāo)尺(visual assess system，VAS)評(píng)估治療前后的疼痛程度[5]，即劃一條10 cm線段，左端代表無(wú)疼痛，為0分,右端代表最嚴(yán)重的疼痛，為10分，患者根據(jù)自己的疼痛感受作標(biāo)記，醫(yī)生根據(jù)標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行量化；關(guān)節(jié)彈響是根據(jù)彈響聲音大小以百分?jǐn)?shù)進(jìn)行量化表示；張口度是根據(jù)上下中切牙切緣間距離測(cè)量患者主觀評(píng)價(jià)，分為有效、無(wú)效及加重3個(gè)等級(jí)。

圖1 32例顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位治療前(A)和治療后(B)的X線片表現(xiàn)

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的差異采用配對(duì)比較的t檢驗(yàn)，對(duì)治療療效進(jìn)行評(píng)估。P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

穩(wěn)定性咬合板治療前后疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)彈響以及張口度的比較，均表明前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

患者主觀評(píng)價(jià)：疼痛改善32例患者均評(píng)價(jià)有效，關(guān)節(jié)彈響和張口度的改善各有1例患者評(píng)價(jià)無(wú)效。

表1 顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位32例穩(wěn)定性咬合板治療療效

3 討論

咬合板是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的一種可逆、保守的治療方法。咬合板的種類(lèi)繁多，如：穩(wěn)定咬合板、再定位咬合板、樞軸咬合板、軟彈性咬合板、合調(diào)位性咬合板、前牙咬合板等。每一種咬合板都有其特定的適應(yīng)證，但在治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病方面均有如下共性[6]：(1)分離上下頜，重建符合肌生理狀態(tài)下頜閉合型；(2)重新建立適宜的功能和狀態(tài)，減少異常肌活動(dòng)，增強(qiáng)下頜開(kāi)口反射，松弛升頜肌群，活躍降頜肌群；(3)減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，重新協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，維持關(guān)節(jié)位置的穩(wěn)定；(4)減少異常頜力；(5)心理暗示作用。

穩(wěn)定性咬合板屬于全牙列接觸型，其臨床副作用甚小，臨床適應(yīng)范圍廣泛。其制作上下頜均可，咬合板面與對(duì)頜牙功能尖呈點(diǎn)狀接觸，光滑，無(wú)尖窩鎖結(jié)作用，利于下頜調(diào)整位置以及功能的恢復(fù)[7]。導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位這種盤(pán)-髁關(guān)系異常的因素有很多，如因素、關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重、關(guān)節(jié)解剖因素、不良姿勢(shì)等。穩(wěn)定性咬合板通過(guò)改善關(guān)節(jié)-肌肉-咬之間的協(xié)調(diào)性，暫時(shí)改變下頜位置，增加關(guān)節(jié)盤(pán)后組織的適應(yīng)性，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，髁突前移以適應(yīng)前移位的關(guān)節(jié)盤(pán)，最終使得關(guān)節(jié)盤(pán)和髁突獲得一個(gè)良好的暫時(shí)性盤(pán)-髁關(guān)系[8-9]。但是如果關(guān)節(jié)盤(pán)前移位嚴(yán)重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤(pán)變形，由于其盤(pán)后組織彈性回復(fù)能力有限，在咬合板的戴用、療程以及調(diào)整上就存在差異。

穩(wěn)定性咬合板戴用后要適時(shí)復(fù)診，一旦盤(pán)后組織適應(yīng)，應(yīng)逐步磨掉咬合板，直至上下頜骨關(guān)系穩(wěn)定，使得關(guān)節(jié)在已適應(yīng)的纖維組織上正常的行使功能。使用療程6～8周，在緩解關(guān)節(jié)疼痛方面，本組患者全部有效，這主要與穩(wěn)定性咬合板均勻的頜接觸消除了牙尖斜面對(duì)頜位的機(jī)械導(dǎo)向作用，下頜重新協(xié)調(diào)位置，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)趨于穩(wěn)定有關(guān)；張口度的改善是由于戴用咬合板后，關(guān)節(jié)腔壓力減少，炎性粘連組織松解，從而改善張口。

穩(wěn)定性咬合板佩戴后升高頜位垂直距離，神經(jīng)-肌肉-咬合三者協(xié)調(diào)重新建立新的盤(pán)髁關(guān)系，前移位的關(guān)節(jié)盤(pán)組織得到適應(yīng)或修復(fù)的機(jī)會(huì)，避免運(yùn)動(dòng)中的髁突與關(guān)節(jié)盤(pán)發(fā)生碰撞、擠壓產(chǎn)生彈響。如果半年后關(guān)節(jié)彈響癥狀仍存在，建議考慮其他治療方法，因?yàn)殛P(guān)節(jié)盤(pán)前移位的過(guò)程中，往往伴隨關(guān)節(jié)盤(pán)、滑膜、關(guān)節(jié)軟骨以及盤(pán)后組織的病理變化[10]，其中有的病理改變是難以恢復(fù)的，勢(shì)必就會(huì)影響關(guān)節(jié)盤(pán)的復(fù)位效果。因此在戴用咬合板的同時(shí)，配合使用一些其它輔助治療方法，更利于癥狀緩解。

通過(guò)對(duì)佩戴穩(wěn)定性咬合板的患者隨訪檢查，術(shù)后X線片和關(guān)節(jié)造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)髁狀突的位置發(fā)生前移，表明盤(pán)-髁位置在重新改建，其臨床癥狀也得到明顯改善。但是其遠(yuǎn)期效果，仍需進(jìn)一步觀察。

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