護(hù)理病歷質(zhì)量控制小組在優(yōu)化護(hù)理記錄書寫中的影響

艾月紅　楊靜靜

【摘 要】目的：分析護(hù)理病歷質(zhì)量控制小組在優(yōu)化護(hù)理記錄書寫中的作用效果。方法：抽取2016年6月-12月的100份病歷，將其設(shè)為對照組，并未實(shí)施質(zhì)量控制；抽取2017年1月-6月的100份病歷，將其設(shè)為觀察組，質(zhì)控小組檢查此組病歷，找出問題分析因素。結(jié)果：觀察組生命體征記錄不全、記錄重復(fù)、出入量記錄不規(guī)范、漏次、涂改、簽名潦草發(fā)生率顯著降低，和對照組相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：護(hù)理病歷質(zhì)量控制小組對于護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的提升起到了促進(jìn)作用。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理病歷質(zhì)量控制小組；優(yōu)化護(hù)理記錄；應(yīng)用效果

【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）05-03--02

病歷主要組成包含護(hù)理記錄，護(hù)理記錄為文件依據(jù)且具有法律意識，然而護(hù)理過程中會出現(xiàn)護(hù)理記錄不規(guī)范現(xiàn)象[1]。為了確保護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的提升，增強(qiáng)管理水平，本次研究主要探討護(hù)理病歷質(zhì)量控制小組在優(yōu)化護(hù)理記錄書寫中的作用效果，現(xiàn)將研究內(nèi)容進(jìn)行以下敘述：

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2016年6月-12月的100份病歷，將其設(shè)為對照組，并未實(shí)施質(zhì)量控制；抽取2017年1月-6月的100份病歷，將其設(shè)為觀察組。觀察組和對照組病歷資料均為危重患者和住院1周以上。

1.2 方法 對照組并未實(shí)施質(zhì)量控制，觀察組采用護(hù)理病歷質(zhì)量控制，內(nèi)容如下：①創(chuàng)建質(zhì)控小組。小組成員包含護(hù)士長、責(zé)任組長、護(hù)理人員。小組需要對醫(yī)院護(hù)理記錄書寫現(xiàn)狀，而后隨機(jī)抽取護(hù)理人員對其進(jìn)行問卷調(diào)查，經(jīng)過調(diào)查后可知部分護(hù)理人員每日書寫護(hù)理記錄時(shí)間大于30分鐘。為了緩解護(hù)理人員書寫壓力，使得護(hù)理人員更加貼近患者，為此進(jìn)行直接服務(wù)。質(zhì)控小組將護(hù)理記錄單進(jìn)行整合。②職責(zé)劃分。質(zhì)控小組管理人員需要監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)提出護(hù)理人員工作過程中存在的問題，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為護(hù)理質(zhì)量控制提供有效根據(jù)。

1.3 評估指標(biāo)[2] 比較兩組護(hù)理記錄單缺陷發(fā)生情況，如生命體征記錄不全、記錄重復(fù)、出入量記錄不規(guī)范、漏次、涂改、簽名潦草。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)計(jì)算 研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行計(jì)算，計(jì)數(shù)資料對結(jié)果進(jìn)行表示，卡方對結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，組間差異顯著說明統(tǒng)計(jì)學(xué)意義形成。

2 結(jié)果

觀察組生命體征記錄不全、記錄重復(fù)、出入量記錄不規(guī)范、漏次、涂改、簽名潦草發(fā)生率均低于對照組，組間數(shù)據(jù)經(jīng)比較統(tǒng)計(jì)學(xué)意義產(chǎn)生。

3 討論

3.1 出現(xiàn)問題及原因 記錄中未呈現(xiàn)病情動態(tài)過程。日常工作中少數(shù)護(hù)理人員不能對患者的病情進(jìn)行隨時(shí)記錄，為此護(hù)理記錄中不能直觀反應(yīng)出患者的病情，為此記錄無連續(xù)性。采用表格記錄可按照時(shí)間順序予以記錄，使得醫(yī)生以及護(hù)理人員能夠直觀的觀察到患者病情，按照此記錄對其實(shí)施有效的護(hù)理[3]。護(hù)理內(nèi)容頻繁。護(hù)理記錄應(yīng)詳略有序且簡明，部分護(hù)理人員并未體現(xiàn)，在病情和措施中重復(fù)填寫記錄內(nèi)容，而后將口腔護(hù)理記錄在內(nèi)，贅述內(nèi)容幅度較大。記錄表頻次不充足。護(hù)理人員通常為倒班制度，護(hù)理記錄人員較多，因?yàn)樽o(hù)理人員對于病情理解存在差異性，無法正確填寫病情，從而產(chǎn)生詞語歧義，采用非醫(yī)學(xué)術(shù)語實(shí)施記錄[4]。護(hù)理記錄中主要問題為記錄不及時(shí)和不準(zhǔn)確，使得護(hù)理記錄無法直觀的反應(yīng)患者病情。涂改和簽名潦草。部分護(hù)理人員為了護(hù)理記錄較為整潔或者不能及時(shí)記錄，經(jīng)常進(jìn)行涂改或者重抄。多數(shù)醫(yī)療糾紛事件急就因此產(chǎn)生，護(hù)理記錄中的涂改和補(bǔ)記等表現(xiàn)對于醫(yī)療糾紛事件而言無不利舉證。

3.2 措施 制定記錄要求以及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理記錄具有較多的內(nèi)容，同時(shí)經(jīng)多名護(hù)理人員完成，因此需要制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來完善護(hù)理記錄，為此每名護(hù)理人員均需要依據(jù)規(guī)定實(shí)施記錄，從而杜絕護(hù)理記錄中的相關(guān)問題。深入質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。對于病情危重且住院一周以上的患者而言，質(zhì)控小組每月需要檢查病例，而后在會議中進(jìn)行歸納和總結(jié)，對相關(guān)問題的產(chǎn)生進(jìn)行分析，指出改正措施。完成整改后，為了避免問題再次出現(xiàn)，質(zhì)控小組需要和病區(qū)護(hù)理記錄進(jìn)行跟進(jìn)，并不定期抽查。加大培訓(xùn)力度，規(guī)范護(hù)理記錄單書寫情況。質(zhì)控小組組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，并培訓(xùn)正確護(hù)理記錄但書寫情況，提升護(hù)理人員對護(hù)理記錄規(guī)范要求的重視度[5]。質(zhì)控小組進(jìn)行檢查后對優(yōu)秀記錄進(jìn)行表揚(yáng)，且采用PPT形式在會議上進(jìn)行反饋。完善護(hù)理記錄管理制度。為了保證護(hù)理記錄的完整性，確保工作質(zhì)量，管理部門需要加大管理力度，日常工作時(shí)需要愛不定期對護(hù)理記錄實(shí)施檢查，對于查出的問題予以歸納和總結(jié)，而后進(jìn)行改進(jìn)，以此提升護(hù)理人員記錄水平，確保護(hù)理記錄完整。與此同時(shí)，護(hù)士長需要對危重患者的病歷和護(hù)理記錄進(jìn)行把關(guān)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)改正。

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