下頜先天缺失兩顆切牙的非常規(guī)拔牙矯治體會(huì)

黃婧

伴下頜切牙先天缺失的錯(cuò)牙合畸形在臨床工作中較為常見(jiàn)，如下頜先天缺失一顆切牙或兩顆切牙。其中，下頜先天缺失兩顆切牙由于Bolton比例嚴(yán)重不調(diào)，給正畸臨床的矯治設(shè)計(jì)和實(shí)施都提出了挑戰(zhàn)。本研究旨在探索一種非常規(guī)的拔牙模式即拔除上頜雙側(cè)側(cè)切牙的方式矯治下頜先天缺失兩顆切牙的錯(cuò)牙合畸形，旨在探討該方法在臨床的可行性，適應(yīng)證及其優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2011～2013年本院就診的10名伴有下頜先天缺失兩顆切牙的患者為研究對(duì)象，其中男4例，女6例，年齡13～16歲，平均年齡12.7歲。先天缺牙的診斷依據(jù)為：牙齒數(shù)目，牙體解剖形態(tài)，缺牙間隙，缺牙位置，以及無(wú)拔牙史，并經(jīng)曲面斷層片證實(shí)。錯(cuò)牙合類型：安氏I類錯(cuò)牙合7例，磨牙均為中性關(guān)系，前牙深覆牙合10例，前牙深覆蓋10例，上前牙內(nèi)傾伴擁擠，下牙列排列整齊，伴或不伴散在間隙。矢狀骨面型：I類7例，II類3例。垂直骨面型：10例均為平均生長(zhǎng)型。

1.2 治療 10例患者均采用直絲弓矯治技術(shù)，根據(jù)患者的骨面型、錯(cuò)牙合類型、牙弓突度、擁擠程度、中線等情況，綜合考慮矯治方案，最終，10例患者均采用拔牙矯治，拔除上頜兩顆側(cè)切牙，排齊整平上下牙列，關(guān)閉拔牙間隙，前牙建立正常覆牙合覆蓋，后牙維持中性關(guān)系，治療后以A3B3代A2B2，A4B4代A3B3，A3B3及A4B4需進(jìn)行一定的調(diào)牙合及改形。

1.3 Bolton指數(shù)分析 對(duì)10例患者正畸治療前以及正畸治療后進(jìn)行Bolton指數(shù)分析，計(jì)算前牙比，全牙比以及前牙不調(diào)量。由于上頜拔除了雙側(cè)的側(cè)切牙，計(jì)算治療后的前牙比時(shí)，上頜需納入尖牙和第一前磨牙，下頜則納入第一前磨牙，全牙比以減去先天缺牙和拔牙后的牙量計(jì)算。

2 結(jié)果

10例患者治療后均取得了良好的治療效果，達(dá)到了正常牙合關(guān)系。Bolton指數(shù)分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療前及治療后的Bolton指數(shù)分析比較（x±s）Table 1 Analysis and comparison of Bolton index before and after treatment(x±s)

3 討論

隨著人類的不斷進(jìn)化，頜骨和牙齒都在不斷的退化，先天缺牙的情況在正畸臨床中越來(lái)越常見(jiàn)。乳牙列中先天缺牙的情況較少，多見(jiàn)于恒牙列中。發(fā)生缺失的牙依次好發(fā)為下頜側(cè)切牙，上頜側(cè)切牙，下頜第二前磨牙，上頜第二前磨牙，以及第三磨牙[1]。國(guó)內(nèi)的牛白平[2]等的研究指出下切牙的缺失比率在先天缺牙里占55.08%。羅頌椒[3]等的研究指出下頜中切牙缺失占20.49%，下頜側(cè)切牙缺失占30.91%。由于下頜先天缺牙在臨床的發(fā)病率很高，因此探討下頜先天缺牙的臨床矯治有著非常重要的意義。

正確的矯治設(shè)計(jì)是成功治療的前提。下頜先天缺失切牙常常導(dǎo)致上下頜牙列的bolton指數(shù)不調(diào)，可導(dǎo)致前牙的深覆牙合深覆蓋，上下牙列中線不齊，后牙尖窩關(guān)系不良等等。通常情況下，伴下頜先天缺失兩顆切牙的矯正方法有[4]：①非拔牙矯治，正畸修復(fù)聯(lián)合治療，適用于面型合適或者欠豐滿，下頜散在間隙較多的情況。②上頜拔除兩顆前磨牙來(lái)平衡缺失下頜切牙的牙量，適用于下頜排列整齊，上頜前突或擁擠的病例。本研究中的病例均需采用上頜減數(shù)治療，但筆者結(jié)合患者骨面型和咬合的特點(diǎn)，并沒(méi)有拔除上頜前磨牙，而是采用了一種非常規(guī)的拔牙方式即拔除上頜側(cè)切牙，通過(guò)這種治療方式，治療后所有病例均達(dá)到了正常合，實(shí)現(xiàn)了矯正目標(biāo)。這一非常規(guī)拔牙矯治的方式，目前文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。③關(guān)閉缺牙間隙，矯正整個(gè)錯(cuò)牙合畸形，利用下頜尖牙代替切牙，并且使整個(gè)下頜后牙前移。

Bolton[5]等研究發(fā)現(xiàn)，牙齒的排列及咬合正常與否，不但與牙齒及頜骨的絕對(duì)大小有關(guān)，亦與上下頜牙齒寬度的比率有關(guān)，因此建立了前牙比和全牙比。他于1958年提出了Bolton分析，認(rèn)為全牙比的正常值為（91.3±0.26）%，前牙比的正常值為（77.2±0.22）%。林久祥[6]等測(cè)量我國(guó)正常合Bolton指數(shù)的正常值為全牙比（91.5±1.51）%，前牙比（78.8±1.72）%。下頜先天缺失兩顆切牙的患者，其Bolton指數(shù)存在嚴(yán)重不調(diào)，本研究中，10例患者治療前的Bolton指數(shù)平均為（54.61±2.32）%，下切牙的寬度不調(diào)量達(dá)到了約12 mm。結(jié)合患者術(shù)前的檢查結(jié)果，均需上頜減數(shù)治療才能達(dá)到良好的矯治效果。且由于患者后牙均為中性咬合關(guān)系，為了維持磨牙良好的咬合關(guān)系，上頜應(yīng)設(shè)計(jì)為最大支抗。傳統(tǒng)的矯治通?？紤]上頜拔除第一前磨牙并采用最大支抗設(shè)計(jì)，上頜磨牙在治療中盡量維持矢狀向位置不前移。本研究中的病例嘗試拔除上頜側(cè)切牙而不是上頜第一前磨牙的主要原因有：①眾所周知，拔2較拔4拔牙位置相對(duì)更加靠前，關(guān)閉拔牙間隙所需的支抗更小。②上前牙區(qū)域存在擁擠，拔除上頜側(cè)切牙有利于快速解除擁擠。③臨床中，當(dāng)患者的Bolton指數(shù)不調(diào)，又糾結(jié)于是否拔牙及拔牙部位時(shí)，在正畸治療前，對(duì)拔牙后的Bolton指數(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估，是一種很好的方法[7]。本研究中的所有病例均采用了治療前對(duì)治療后Bolton指數(shù)進(jìn)行預(yù)評(píng)估的方法，具體分析如下：下頜先天缺失兩顆切牙，在計(jì)算Bolton比值時(shí)，相當(dāng)于下頜拔除了兩顆切牙。據(jù)王惠蕓[8]統(tǒng)計(jì)，下頜前磨牙的平均寬度為7.1 mm，下中切牙寬度平均為5.4 mm，拔上4下1治療后Bolton比值偏大。因此，對(duì)下頜先天缺失兩顆切牙的患者，上頜拔除的牙齒寬度更小，更有利于協(xié)調(diào)治療后的Bolton比值。據(jù)王惠蕓[8]統(tǒng)計(jì)，上頜側(cè)切牙的平均寬度為7.0 mm，而上頜第一前磨牙的平均寬度為7.2 mm，意味著兩側(cè)的上側(cè)切牙較兩側(cè)的第一前磨牙牙冠寬度小0.4 mm左右。筆者也測(cè)量了50名未經(jīng)正畸治療的青少年患者，發(fā)現(xiàn)上頜側(cè)切牙較上頜第一前磨牙平均小0.35 mm，左右兩側(cè)疊加這一差值擴(kuò)大為0.7 mm左右。由此可見(jiàn)，上頜側(cè)切牙相對(duì)于上頜第一前磨牙牙冠更小，因而，拔除上頜側(cè)切牙較拔除上頜第一前磨牙更加有利于協(xié)調(diào)治療后的Bolton指數(shù)。

然而，拔除上頜側(cè)切牙也有其缺點(diǎn)。比如利用尖牙代替?zhèn)惹醒佬枰獙?duì)尖牙進(jìn)行一定的調(diào)磨，盡管這種調(diào)磨筆者認(rèn)為并不困難。同時(shí)，以尖牙代側(cè)切牙的咬合會(huì)讓患者失去尖牙保護(hù)合，這對(duì)于存在咬合紊亂和顳下頜關(guān)節(jié)疾病的患者可能需慎重考慮。此外，由表1可知，拔除上頜側(cè)切牙后，上下頜的Bolton比仍然偏大，意味著下頜可能仍需少量的鄰面片切，以協(xié)調(diào)上下頜的咬合關(guān)系。

綜上所述，筆者針對(duì)下頜先天缺失兩顆切牙這一較為常見(jiàn)且治療棘手的臨床常見(jiàn)錯(cuò)牙合畸形，采用非常規(guī)的拔牙模式，即下頜缺失兩顆切牙，相應(yīng)的拔除上頜兩顆側(cè)切牙的拔牙模式，成功的對(duì)10例患者實(shí)行了矯治，達(dá)到了矯治目標(biāo)。然而，應(yīng)該注意的是，并不是所有的情況都適合于拔除上頜側(cè)切牙，切牙的拔除在臨床上仍需格外慎重，需要在術(shù)前與患者進(jìn)行良好的溝通，將其利弊充分告知患者，在患者充分知情同意的情況下，針對(duì)合適的病例，這樣的拔牙模式也不失為臨床的一種選擇。

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