腹腔鏡分別聯(lián)合肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)與解剖性肝切除治療肝包蟲(chóng)病的臨床療效分析

母齊鳴，賀 偉，侯桂敏，梁 勇，王 剛，李春林，廖 波，劉 欣，葉 智

(航空工業(yè)三六三醫(yī)院肝膽胰外科，四川 成都 610041)

肝包蟲(chóng)病為人畜共患病之一，在我國(guó)以西北、西南農(nóng)牧區(qū)比較流行，主要由細(xì)粒棘球蚴引起[1，2]。目前臨床處理肝包蟲(chóng)病首選手術(shù)[3]，包括肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除、外囊完整剝除術(shù)、肝切除術(shù)等，各有優(yōu)劣，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。其中肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除應(yīng)用廣泛，操作簡(jiǎn)單且有效，但易殘留外囊，引發(fā)腔隙殘留相關(guān)并發(fā)癥，近年來(lái)雖有所改進(jìn)，但并未從根本上解決長(zhǎng)期腔隙殘留問(wèn)題。肝包蟲(chóng)病包括肝囊型與肝泡型包蟲(chóng)病兩種，其中肝泡型包蟲(chóng)病有外生性浸潤(rùn)生長(zhǎng)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，大部分患者既往被認(rèn)為不能進(jìn)行根治性切除術(shù)。隨著精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，使多種復(fù)雜肝臟切除手術(shù)成為可能[4]，但關(guān)于精確肝臟切除治療肝包蟲(chóng)病相關(guān)研究報(bào)道尚少，缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。本研究主要比較分析腹腔鏡下肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)與解剖性肝切除治療肝包蟲(chóng)病的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇本院2015年8月至2017年8月行腹腔鏡下解剖性肝切除30例作為觀察組，內(nèi)囊摘除術(shù)的肝包蟲(chóng)病患者40例作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)(腹部彩超、CT)檢查證實(shí)；②均有牛、羊、狗接觸史；③年齡9～75歲；④均為首次確診患者，知情并簽訂手術(shù)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染、包蟲(chóng)破入膽道等嚴(yán)重并發(fā)癥；②手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者；③肝包蟲(chóng)病灶累及肝門重要結(jié)構(gòu)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④相關(guān)資料不全者。觀察組中男17例，女13例；年齡(40.25±3.14)歲；臨床表現(xiàn)：上腹部包塊、腹部脹痛或隱痛23例，超聲顯示肝臟包塊6例，黃疸3例；其中肝囊型25例，肝泡型5例。對(duì)照組中男24例，女16例；年齡(41.12±3.25)歲；臨床表現(xiàn)：上腹部包塊、腹部脹痛或隱痛31例，超聲顯示肝臟包塊7例，黃疸5例；其中肝囊型31例，肝泡型9例。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法對(duì)照組：腹腔鏡下肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)。常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧?，?jīng)由臍部插入11 mm穿刺器，先觀察肝包蟲(chóng)具體位置等情況，確定符合腹腔鏡下內(nèi)囊摘除術(shù)指征后，于劍突下3 cm、右腋前線肋緣下4 cm分別插入11 mm、5 mm穿刺器。確定肝包蟲(chóng)穿刺點(diǎn)后經(jīng)由雙氧水紗布對(duì)穿刺點(diǎn)附近隔離，于5 mm穿刺器插入吸引管，從腹壁皮膚插入17號(hào)穿刺針，刺入選定之內(nèi)囊穿刺點(diǎn)中，吸引器吸引包蟲(chóng)液50～150 ml，之后將10%甲醛30～100 ml注入囊內(nèi)，10 min后吸出，同時(shí)穿刺處吸引器持續(xù)吸引，避免囊內(nèi)液外漏。在囊液吸凈、囊壁內(nèi)陷后拔除穿刺針，肝包蟲(chóng)纖維層切開(kāi)后將內(nèi)囊取凈，殘腔先經(jīng)由雙氧水沖洗，之后生理鹽水多次沖洗；確定殘腔內(nèi)不存在膽汁外滲后，隔離雙氧水紗布取出，穿刺器拔出，創(chuàng)可貼覆蓋腹壁上3個(gè)創(chuàng)孔。觀察組：腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)。常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧?，?duì)右季肋區(qū)行反“L”切口，通過(guò)自動(dòng)框架拉鉤獲取顯露充分的術(shù)野，游離患側(cè)肝臟；術(shù)中探查肝包蟲(chóng)病灶大小及其與肝門的關(guān)系等情況，根據(jù)情況進(jìn)行解剖性肝切除。對(duì)肝泡型包蟲(chóng)病來(lái)說(shuō)，先切除膽囊，對(duì)Calot三角處結(jié)締組織清除，解剖第一肝門，將肝實(shí)質(zhì)、肝左右Glisson蒂交界處腹膜切開(kāi)，超聲刀于肝實(shí)質(zhì)、Glisson鞘間行鈍、銳結(jié)合剝離。術(shù)中超聲刀斷肝，鈦夾或合成夾夾閉肝臟斷面細(xì)小管道(血管或膽管)，腔鏡下切割吻合器處理主要大管道。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(肝功能不全、膽漏、殘腔積液等)發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸情況(臨床治愈、死亡、術(shù)后原位復(fù)發(fā))。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況觀察組術(shù)后膽瘺、殘腔積液發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；兩組術(shù)后肝功能不全、殘腔感染、膈下感染發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3轉(zhuǎn)歸情況觀察組臨床治愈率100.00%，對(duì)照組臨床治愈率100.00%；觀察組未復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者轉(zhuǎn)歸比較 [n(%)]

3 討論

肝包蟲(chóng)外囊纖維組織較多，藥物治療難以穿過(guò)外囊，臨床療效通常不佳，為此一旦確定為肝包蟲(chóng)病后，多建議首選外科治療[5]。臨床治療肝包蟲(chóng)病外科手術(shù)方法較多，包括肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除、外囊縫合閉鎖、肝包蟲(chóng)外囊次全切除、肝包蟲(chóng)外囊完整剝除術(shù)及肝切除術(shù)[6，8]。喻定剛等[9]研究表明對(duì)肝囊型包蟲(chóng)病來(lái)說(shuō)，首選外囊完整剝除術(shù)，不僅能避免內(nèi)囊摘除術(shù)引發(fā)的膽瘺、包蟲(chóng)復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，而且其相比肝切除創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少；對(duì)大血管或重要臟器組織附近或解剖層次模糊的肝包蟲(chóng)來(lái)說(shuō)，建議優(yōu)先選擇外囊次全切除術(shù)。陳穎等[10]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)相比內(nèi)囊摘除術(shù)，外膜內(nèi)外囊切除術(shù)治療肝包蟲(chóng)病效果更好，但其手術(shù)難度大，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。母齊鳴等[11]認(rèn)為內(nèi)囊摘除+殘腔引流、內(nèi)囊摘除+外囊縫合閉鎖、外囊次全切除術(shù)、外囊完整剝除術(shù)、肝切除術(shù)各有優(yōu)劣，建議根據(jù)肝包蟲(chóng)病具體情況選擇合適術(shù)式。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)、外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，使腹腔鏡手術(shù)治療肝包蟲(chóng)病成為可能[12，13]。但目前關(guān)于腹腔鏡治療肝包蟲(chóng)病相關(guān)報(bào)道較少，而腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)文獻(xiàn)更甚。

1992年新疆首先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展腹腔鏡肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)，但受腹腔鏡肝切除技術(shù)限制，腹腔鏡解剖性肝切除治療肝包蟲(chóng)病的方法尚未見(jiàn)報(bào)道。我們本次研究將腹腔鏡解剖性肝切除技術(shù)應(yīng)用到肝包蟲(chóng)病的根治性手術(shù)治療中，通過(guò)項(xiàng)目研究進(jìn)一步提高科室腹腔鏡技術(shù)，以期為肝包蟲(chóng)病腹腔鏡解剖性肝切除治療提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。本研究結(jié)果顯示相比腹腔鏡肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)，腹腔鏡解剖性肝切除手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)，分析其原因：一方面內(nèi)囊摘除術(shù)操作簡(jiǎn)單，技術(shù)已被熟悉掌握，另一方面肝切除技術(shù)要求高，加上手術(shù)精確性要求，進(jìn)而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。本研究發(fā)現(xiàn)解剖性肝切除手術(shù)相比內(nèi)囊摘除術(shù)中出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短。分析其原因：解剖性肝切除強(qiáng)調(diào)手術(shù)的精準(zhǔn)，除了徹底清除目標(biāo)病灶外，還最大限度確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整，保持其功能盡可能正常，同時(shí)術(shù)中盡可能控制出血及全身性創(chuàng)傷侵襲。有文獻(xiàn)[14]稱，肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)后膽瘺發(fā)生率10.00%左右。本研究對(duì)照組膽漏、殘腔積液發(fā)生率均比觀察組顯著低，提示解剖性肝切除術(shù)后并發(fā)癥少，這與其創(chuàng)傷小，精確操作有關(guān)，而內(nèi)囊摘除術(shù)在腹腔鏡下雖有所改良，但長(zhǎng)期腔隙殘留發(fā)生并未有本質(zhì)性的改善。另外，本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)囊摘除術(shù)與解剖性肝切除兩種術(shù)式復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異，這可能與本研究樣本例數(shù)少有關(guān)。

綜上，相比肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除，腹腔鏡解剖性肝切除治療肝包蟲(chóng)病手術(shù)時(shí)間雖長(zhǎng)，但其創(chuàng)傷更少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥少。但解剖性肝切除對(duì)技術(shù)要求高，可能在基層醫(yī)院推廣受限。

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