英夫利昔單抗聯(lián)合硫唑嘌呤對克羅恩病肛瘺手術患者血清炎性因子及免疫功能的影響

陸 蔚，張?zhí)K閩

(1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210023；2.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

肛瘺(fistula-in-ano)是克羅恩病(crohn disease)常見肛周病變，發(fā)生率20%～43%[1]。手術治療可解決肛周膿腫等疾病，但術后肛門失禁高達10%[2]，且復發(fā)現象嚴重。術后給予有效的藥物治療就顯得尤為重要。硫唑嘌呤為一種非特異免疫抑制劑，英夫利昔單抗是一種單克隆抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抗體，兩者均是世界胃腸病組織推薦治療克羅思病伴肛瘺一線用藥，聯(lián)合手術治療效果值得肯定[3，4]，但作用機制尚不十分清楚。本文采取隨機對照研究的方法，探討英夫利昔單抗聯(lián)合硫唑嘌呤對克羅恩病肛瘺手術患者血清炎性因子及免疫功能的影響，旨在分析其可能作用機制。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1～12月符合上述標準的克羅恩病肛瘺手術患者96例為研究對象，其中男75例，女21例；年齡20～55歲[(25.16±2.52)歲]；合并肛周病變81例；簡單分型：單純型19例，復雜型77例；Parks分型：括約肌間型66例，經括約肌型25例，括約肌上型5例；病變累及范圍：結腸28例，回腸21例，回結腸47例。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各48例。納入標準：①均符合《世界胃腸病組織克羅恩病肛瘺專家共識》診斷標準[5]，且經術前局部檢查與盆腔MRI診斷確診；②均行保留肛門括約肌掛線引流術；③經醫(yī)院倫理委員會批準(KY2013-10)，告知研究事項后所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心腦血管疾病者；②腸道惡性腫瘤者；③凝血功能障礙者；④近期使用免疫抑制劑者；⑤中途退出或隨訪脫落者。兩組患者性別、年齡、合并肛周病變、簡單分型、Parks分型、病變累及范圍等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表1。

1.2方法兩組患者均行括約肌掛線引流術，術后常規(guī)使用抗生素。對照組術后給予硫唑嘌呤(上海信誼藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H31021422，規(guī)格50 mg×100 s)口服，2.5 mg/(kg·d)。觀察組給予英夫利昔單抗聯(lián)合硫唑嘌呤治療。英夫利昔單抗(西安楊森制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20000426，規(guī)格100 mg/支)靜脈滴注，術后0、2、6、14周，2.5 mg/(kg.d)，14周后口服硫唑嘌呤。兩組均連續(xù)治療40周。

1.3觀察指標①臨床療效指標：包括克羅恩病活動指數(CDAI)[6]、瘺口愈合時間，根據CDAI活動指數變化情況分為為有效(CDAI下降>70分)緩解(CDAI<150分)、復發(fā)(CDAI升高>70分)。② 炎性因子：治療前，治療后3d，采集兩組患者空腹靜脈血4 ml取血清，采用日立7600全自動生化分析儀檢測血清白細胞介素-10(IL-10)、白細胞介素-12(IL-12)、TNF-α含量，檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法；③ 免疫功能：治療前，治療后，同上取血清采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+)，計算CD4+/CD8+值。④ 不良反應：包括胃腸道反應、肝功能異常、發(fā)熱皮疹、感染等不良反應。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，炎性因子計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，不良反應等計數資料用[n(%)]表示，采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1臨床療效治療后，觀察組CDAI、瘺口愈合時間及復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組克羅恩病肛瘺手術患者臨床療效比較

2.2炎性因子治療前兩組患者血清IL-10、IL-12、TNF-α含量比較無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。治療后，兩組血清IL-10含量明顯高于同組治療前，IL-12、TNF-α含量明顯低于同組治療前(P< 0.01)，觀察組血清IL-10含量明顯高于對照組，IL-12、TNF-α含量明顯低于對照組(P< 0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后血清炎性因子含量比較

與治療前比較，△△P< 0.01；與對照組比較，**P< 0.01

2.3免疫功能治療前，兩組T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值比較無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后，兩組CD4+、CD4+/CD8+明顯低于同組治療前，CD8+明顯高于同組治療前(P< 0.05，P< 0.01)；且觀察組CD4+、CD4+/CD8+明顯低于對照組，CD8+明顯高于對照組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后免疫球蛋白含量比較

與治療前比較，△P< 0.05，△△P< 0.01；與對照組比較，*P< 0.05

2.4不良反應治療期間，觀察組發(fā)生胃腸道反應7例，肝功能異常3例，發(fā)熱皮疹1例；對照組發(fā)生胃腸道反應9例，肝功能異常4例，發(fā)熱皮疹2例，感染1例。兩組不良反應比較(22.92% vs 33.33%)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.288，P> 0.05)。

3 討論

克羅恩病合并肛瘺治療方案主要有外科手術治療、內科藥物治療、內外科聯(lián)合治療。相關研究表明，掛線引流術在充分保留肛門括約肌功能的同時，能充分引流膿液，降低術后尿失禁發(fā)生率，但治愈率較低[7，8]；單純藥物治療克羅恩病合并肛瘺有效率盡管比安慰劑組高，但瘺管愈合率仍相對較低[9]。手術聯(lián)合藥物治療就成為一種主要選擇，Haennig等[10]研究報道，81例克羅恩病合并肛瘺患者聯(lián)合治療后瘺管愈合率為75%，國內學者楊柏霖等[11]報道英夫利草單抗聯(lián)合手術治療肛瘺完全愈合率為86.7%(13/15)，本文研究中，觀察組與對照組有效率分別為89.58%、79.17%，可見手術聯(lián)合藥物治療效果值得肯定。

克羅恩病是一種特異炎腸病，臨床主要癥狀為局灶性、非對稱性腸道炎癥，其中最嚴重為回結腸[12]。盡管發(fā)病機制尚不十分肯定，但可以肯定的是與炎癥反應、免疫功能異常等因素有關。硫唑嘌呤為一種非特異性免疫反應抑制劑，可通過抑制細胞內核苷酸、脫氧核苷酸合成達到抑制免疫細胞的活化，但對克羅恩病瘺管愈合并無明顯的促進作用，且副反應較多，可能存在部分患者難以耐受的情況[13]。英夫利昔單抗是一種嵌合體單克隆抗TNF-α的抗體，可結合體內游離TNF-α，阻止免疫炎性反應，促進炎性細胞與免疫T細胞凋亡，保護腸上皮屏障，促進黏膜愈合。IL-10、IL-12、TNF-α均是反應炎癥狀態(tài)的有效指標，劉芳等[14]報道英夫利昔單抗聯(lián)合硫嘌呤治療，相比較單純硫嘌呤治療的對照組而言，克羅恩病患者血清IL-10含量明顯升高，IL-12、TNF-α含量明顯降低，本文研究中，將英夫利昔單抗聯(lián)合硫嘌呤應用于克羅恩病肛瘺手術患者，所得結論也支持上述文獻觀點，提示英夫利昔單抗聯(lián)合硫嘌呤有助于緩解克羅恩病肛瘺手術患者炎癥狀態(tài)。

克羅恩病發(fā)生后，免疫系統(tǒng)過度激活，導致免疫功能亢進，增大腸道免疫炎性反應。表現為外周血T淋巴細胞亞群、免疫球蛋白異常升高，破壞腸道黏膜屏障，導致腸道細胞侵入肛周造成感染，這也是肛瘺發(fā)生的原因之一[15]。硫唑嘌呤可抑制腸道免疫反應，修復受損腸壁，英夫利昔單抗可特異性結合T淋巴細胞，促進T細胞凋亡，兩者聯(lián)合應用具有協(xié)同作用。這也是觀察組CD4+、CD4+/CD8+明顯低于對照組、CD8+明顯高于對照組的主要原因。

本文研究結果表明，英夫利昔單抗聯(lián)合硫唑嘌呤有助于縮短克羅恩病肛瘺手術患者瘺口愈合時間，降低復發(fā)率，可能與抑制患者血清炎癥反應、調節(jié)免疫功能有關。本文研究的局限性在于缺乏對英夫利昔單抗、硫唑嘌呤聯(lián)合應用可能作用機制的深入分析，也缺乏對炎性因子、T淋巴細胞亞群的動態(tài)觀察，這均需要后續(xù)研究中去不斷完善。

[1] Amiot A，Setakhr V，Seksik P，et al.Long-term otucome of entercutaneous fistula in patients with Crohn’s desease treated with anti-TNF therapy：a cohort study from the GETAID [J].Am J Gastroetnterol，2014，109(9)：1443-1449.

[2] Gecse KB，Bemelman W，Kamm MA，et al.A goobal consensus on the classification，diagnosis and multidisciplinary treatment of perianal fistulising Crohn’s disease[J].Gut，2014，63(9)：1381-1392.

[3] 楊柏霖，林秋，陳紅錦，等.英夫利昔單抗聯(lián)合手術治療克羅恩病肛瘺的臨床療效[J].中華胃腸外科雜志，2013，16(4)：323-327.

[4] Kotze PG，Albuquerque IC，Da L MA，et al.Perianal complete remission with combined therapy (seton placement and anti-TNF anents) in Crohn’s desease：a Brazilian multicenter observatonal study [J].Arq Gastroenterol，2014，51(4)：284-289.

[5] 李悠然，谷云飛，練磊.世界胃腸病組織克羅恩病肛瘺專家共識[J].中華胃腸外科雜志，2015，18(7)：726-729.

[6] Irvine EJ.Usual therapy improves perianal Crohn’s disease asmeasured by a new diseases activity index.McMaster IBD Study Group[J].J Clin Gastroenterol，1995，20(1)：27-32.

[7] Sciaudone G，Di Stazio C，Limongelli P，et al.Treatment of complex perianal fistulas in Crohn disease：infliximab，surgery or combined approach [J].Can J Surg，2010，53(5)：299-304.

[8] 何曉生，蔡澤榮，林緒濤，等.掛線引流術聯(lián)合不同藥物治療克羅恩病合并肛瘺的療效比較[J].中國消化外科雜志，2014，13(8)：604-606.

[9] Leombruno JP，Nguyen GC，Grootendorst P.Hospitalization and surgical rates in patients with Crohn’s disease treated with infliximab：a matched analysis.[J].Pharmacoepidemiol Drug Saf，2011，20 (8) 838-848.

[10]Haennig A，Staumont G，Lepage B，et al.The results of seton drainage combined with anti TNF alpha therapy for anal fistula in Crohn’s disease [J].Colorectal Dis，2015，17(4)：311-319.

[11]楊柏霖，林秋，陳紅錦，等.英夫利昔單抗聯(lián)合手術治療克羅恩病肛瘺的臨床療效[J].中華胃腸外科雜志，2013，16(4)：323-327.

[12]譚玲嬋，孫曉寧.海南炎癥性腸病中心臨床資料分析[J].海南醫(yī)學院學報，2015，21(4)：479-482.

[13]Bouguen G，Siproudhis L，Gizard E，et al.Long-tern outcome of perianal fistulizing Crohn’s disease treated with infliximab [J].Clin Gastroenterol Hepatol，2013，11(8)：975-981.

[14]劉芳，李靖濤，宋振梅，等.英夫利昔單抗聯(lián)合硫唑嘌呤對克羅恩病患者免疫功能和細胞因子的影響[J].中華全科醫(yī)學，2017，15(4)：586-588，592.

[15]王翔，薛昶，鄧森田，等.中藥熏蒸對掛線引流術后肛瘺患者血清免疫球蛋白水平及預后的影響[J].現代生物醫(yī)學進展，2017，17(11)：2090-2092.