低溫等離子同期多平面聯(lián)合治療對重癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的影響

鄭 亮，荊建軍，張龍芳，李書紅

(新疆軍區(qū)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，新疆 烏魯木齊 830000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是指因上呼吸道塌陷阻塞所致嚴重打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡、性功能減退為特征的一種疾病[1]。改良懸雍垂腭咽成形術(UPPP)是治療OSAHS的有效方法，但對重癥OSAHS遠期療效不足50%[2]，低溫等離子同期多平面手術治療可解除呼吸道上多個解剖部位的狹窄與塌陷，已被廣泛應用于重癥OSAHS的治療中[3]。目前低溫等離子同期多平面手術治療重癥OSAHS文獻報道很多，但有關手術治療對血清生化指標影響的文獻報道較少，特別是對性激素水平的研究更少。本文探討低溫等離子同期多平面手術治療對重癥OSAHS患者臨床癥狀及血清生化指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年7月至2016年6月符合上述條件的重癥OSAHS患者75例為研究對象，納入標準：①經多導睡眠儀監(jiān)測檢查，均符合重癥OSAHS[4]診斷標準；②呼吸暫停低通氣指數(AHI)>30 n/h；③兩個或兩個以上平面(鼻平面、腭咽平面、舌根后氣道平面)狹窄者；④拒絕或不能耐受經鼻持續(xù)正壓通氣治療者。排除標準：①嚴重頜面部畸形者；②鼻腔鼻竇占位性病變者；③隨訪脫落者。其中男70例，女5例；年齡28～56歲[(43.27±5.40)歲]；AHI(56.11±6.204)；體質指數(BMI)(29.89±2.42)kg/m2；扁桃體肥大程度：Ⅰ度28例，Ⅱ度34例，Ⅲ度13例。經醫(yī)院倫理委員會批準(KY2013-20)，告知研究事項后所有患者或家屬均簽署知情同意書。根據手術方式不同分為觀察組40例和對照組35例，兩組患者性別等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組重癥OSAHS患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術方法 觀察組采用低溫等離子同期多平面聯(lián)合治療術：等離子輔助下改良懸雍垂腭咽成形術同對照組。同時行鼻腔擴容術以及舌根、軟腭射頻消融術。①鼻腔擴容術：于鼻內窺鏡下根據情況對肥大下鼻甲采取骨折外移、等離子消融及矯正偏曲鼻中隔等方法。②舌根、軟腭射頻消融術：將美國杰西CoblatorⅡ代等離子治療儀功率調至6檔，采用AC305等離子刀頭，舌根正中舌盲前后0.5 cm、前1.5 cm、2.5 cm四點打孔，舌兩則間距1.0 cm10點斜行打孔；軟腭正中黏膜0.5 cm、雙側1.0 cm三點打孔。每孔深度1～1.5 cm，每孔消融10～20 s。術后抗生素預防感染。對照組行等離子輔助下改良懸雍垂腭咽成形術：經鼻腔插管全身麻醉，取患者仰臥墊肩頭低位，置Davis氏開口器暴露術野，采用美國杰西CoblatorⅡ代AC401等離子刀頭射頻消融切除雙側扁桃體，消融肥厚腭咽弓黏膜，沿懸雍垂兩側軟腭邊緣45°方向切開腭帆間隙黏膜，去除多余脂肪組織，保留腭帆張肌、腭帆提肌等肌肉組織；切斷腭咽弓上1/3，切除多余腭舌弓、腭咽弓。采用A401刀頭從左至右切開懸雍垂直，去除懸雍垂兩側多余脂肪組織。采用4-0腸線間隙縫合腭帆肌、腭咽弓、腭舌弓、軟腭與懸雍垂切開緣。

1.2.2檢驗指標 手術后，隨訪6個月，采用多導睡眠儀(PSG)檢測臨床癥狀，采用日立全自動生化分析儀檢測糖脂代謝、激素水平。

1.3觀察指標①臨床癥狀：包括呼吸暫停低通氣指數(AHI)、最長呼吸暫停時間Epworth嗜睡評分(ESS)、鼾聲評分(SS)；②糖脂代謝：包括空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等；③激素水平：包括血清卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、睪丸酮(T)含量；④并發(fā)癥：統(tǒng)計分析兩組創(chuàng)面出血(>50 ml)、暫時腭咽關閉不全、咽異物感、舌體麻木等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。血清生化指標等計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；并發(fā)癥等計數資料用[n(%)]表示，采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1臨床癥狀改善情況隨訪6個月，兩組AHI、最長呼吸暫停時間、ESS與SS評分均明顯低于同組手術前，觀察組AHI、最長呼吸暫停時間、ESS與SS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)，見表2。

表2 兩組重癥OSAHS患者手術前后臨床癥狀改善情況比較

a2)與術前比較，P< 0.01；b2)與對照組隨訪6個月比較，P< 0.01

2.2糖脂代謝指標隨訪6個月，兩組FBG、TG、TC、LDL-C明顯低于同組手術前，HDL-C明顯高于同組手術前(P< 0.05，P< 0.01)；觀察組FBG、TG、TC、LDL-C明顯低于對照組，HDL-C明顯高于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組重癥OSAHS患者手術前后糖脂代謝指標比較 (mmol/L)

a1)與術前比較，P< 0.05；a2)與術前比較，P< 0.01；與對照組隨訪6個月比較，b1)P< 0.05；b2)P< 0.01

2.3激素水平隨訪6個月，兩組血清FSH、LH、T含量均明顯高于同組手術前(P< 0.05，P< 0.01)，觀察組血清FSH、LH、T含量明顯高于對照組(P< 0.05，P< 0.01)。見表4。

表4 兩組重癥OSAHS患者手術前后血清激素指標比較

與術前比較，a1)P< 0.05；a2)與術前比較，P< 0.01；與對照組隨訪6個月比較，b1)P< 0.05；b2)P< 0.01

2.4并發(fā)癥觀察組咽異物感明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，兩組創(chuàng)面出血、暫時腭咽關閉不全、舌體麻木比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表5。

表5 兩組重癥OSAHS患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

UPPP自2000年推廣以來，被廣泛應用于OSAHS患者治療中，也是解除OSAHS患者口咽部阻塞的有效方法。相關研究表明，鼻腔狹窄與舌體肥厚是重癥OSAHS發(fā)生的根本原因，過高鼻腔阻力可增加咽部負壓，導致咽部組織阻塞[5]；舌根組織肥厚與舌扁桃體肥大是導致下咽部狹窄的主要原因[6]。由于重癥OSAHS患者多合并鼻、咽、舌多平面阻塞，單純UPPP手術可解除腭咽平面狹窄，但對舌根平面阻塞無治療作用[7]。戴吉等[8]在一項對137例中重度OSAHS患者的對照研究中，報道單純UPPP手術患者臨床癥狀改善情況明顯弱于聯(lián)合同期多平面手術治療患者，本文通過比較AHI、最長呼吸暫停時間、ESS與SS評分等指標，所得結論也支持上述文獻觀點。

低溫等離子射頻消融術是治療耳鼻咽喉疾病的安全、有效的方法，能有效切割或消融黏膜及黏膜下組織，達到組織減容及治療目的，適應于OSAHS手術各個層面。通過低溫等離子消融術可以解除鼻平面阻塞，而且能夠有效保留鼻黏膜功能[9]。在行改良UPPP手術的同時，根據鼻部病變情況，分別給予鼻中隔偏曲成形術、鼻息肉鼻竇開放術、下鼻甲部分切除術，可取得理想的擴容效果。對于舌體肥厚、軟腭處理，采用低溫等離子舌根、軟腭打孔術，能有效對組織進行消融。低溫等離子同期多平面治療可多平面立體治療鼻腔、咽腔、喉腔，解決傳統(tǒng)手術無法同時治療鼻咽、舌部、喉部的缺點[10]。而且同期多平面治療也可以減少住院費用。在安全性上，低溫等離子同期多平面治療除咽部異物感高于對照組外，創(chuàng)面出血、暫時腭咽關閉不全、舌體麻木均與單純改良UPPP手術比較差異無統(tǒng)計學意義，提示低溫低等離子同期治療安全性值得肯定。

有關低溫等離子同期多平面聯(lián)合治療重癥OSAHS患者臨床療效的研究，國內學者多采用AHI、ESS、SS等主觀癥狀指標，少有涉及血清生化方面的。相關研究表明，OSAHS是高血壓、腦卒中、冠心病、高脂血癥等心腦血管疾病的獨立危險因素[11]；鄧永君等[12]研究認為，OSAHS患者多伴有糖脂代謝指標改變，可能與低氧血癥與高碳酸血癥等因素有關。本文研究中，隨訪6個月，觀察組FBG、TG、TC、LDL-C明顯低于對照組，HDL-C明顯高于對照組，彭易坤等[13]通過對45例OSAHS合并代謝綜合征(MS)患者前后對照研究中，也認為多兩面分期手術可以改善糖脂代謝指標，說明低溫等離子同期多平面聯(lián)合治療有助于改善血管結構，抑制動脈粥樣硬化的發(fā)展。

相關研究發(fā)現，OSAHS患者中成年男性、絕經后女性患者比例明顯較高[14]，約為30%以上OSAHS患者伴有性功能減退現象[15]，提示OSAHS發(fā)病機制可能與性激素水平有關。有學者研究認為，OSAHS患者存在不同程度的下丘腦損傷，導致丘腦-垂體-性腺軸功能異常，FSH、LH、T分泌減少，且與OSAHS患者嚴重程度明顯相關[16]。低溫等離子同期多平面聯(lián)合治療能夠明顯緩解OSAHS患者臨床癥狀，改善睡眠質量，進而減少對下丘腦的抑制與損傷，這也可能是性激素水平得以改善的主要原因。

本文研究結果表明，低溫等離子同期多平面聯(lián)合治療有助于改善重癥OSAHS患者臨床癥狀，調節(jié)患者糖脂代謝，改善性激素水平，且安全可靠。本文研究的局限性有二：一是缺乏對低溫等離子同期多平面聯(lián)合治療可能作用機制的深入分析，二是缺乏對血清生化指標的動態(tài)觀察，且樣本數量相對較少、觀察時間相對較短，這均需要后續(xù)研究去不斷完善。

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